1. Болезнь Вильсона

а. Общие сведения.Болезнь Вильсона — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся преимущественно в возрасте от 10 до 40 лет и характеризующееся прогрессирующим поражением печени и нервной системы, образованием роговичных колец Кайзера—Флейшера, иногда нарушением функции почек. Неврологические расстройства встречаются в виде двух основных форм. При начале в молодом возрасте наблюдается быстрое прогрессирование с развитием атетоза, ригидности или дистонии; возможна также миоклония. Эта форма хуже поддается лечению. Если же болезнь начинается в зрелом возрасте, то обычно она протекает более доброкачественно, лучше поддается лечению и проявляется преимущественно тремором (постуральным и интенционным), дизартрией (спастического, атаксического или гипокинетического характера) и дисфагией. Астериксис (см.гл. 15, п. VI) обычно сопутствует нарастающей печеночной недостаточности.

б. Диагнозустанавливают при выявлении колец Кайзера—Флейшера с помощью щелевой лампы, нарушений функции печени и изменений метаболизма меди. Важный признак — сниженное содержание меди и церулоплазмина в сыворотке и повышенное выделение меди с мочой. Концентрация меди в СМЖ и выделение меди с мочой — хорошие показатели эффективности лечения. При биопсии печени можно обнаружить цирроз и повышенное содержание меди. Для выявления гетерозигот вводят в/в радиоактивную медь и затем в течение нескольких суток определяют ее выделение с калом. Проводят также биопсию печени: у гетерозигот содержание меди в печени умеренно повышено. На КТ головного мозга можно обнаружить зоны пониженной плотности в базальных ядрах, однако ее результаты не позволяют предсказать эффективность лечения.

в. Лечение

1) Пеницилламин(по 250 мг 3 раза в сутки между приемами пищи) в большинстве случаев замедляет прогрессирование заболевания с поздним началом, однако прием первых доз может вызывать обострение. Эффект может проявиться спустя несколько месяцев от начала лечения. Лечение продолжают пожизненно. Во время беременности дозу можно снизить. При отмене возможен летальный исход. Аллергические реакции наблюдаются у 30% больных. Побочные эффекты (тошнота и рвота, агевзия, сыпь, аденопатия, артралгия, лейкопения и тромбоцитопения) чаще возникают, если доза превышает 2 г/сут. При лечении препаратами, содержащими D- и L-изомер, возможны нефротический синдром и нейропатия зрительного нерва; последняя уменьшается под действиемпиридоксина(100 мг/сут). При острой аллергической реакции показаны кортикостероиды. Агевзию можно уменьшить с помощьюсульфата цинка. Недавно в качестве побочного эффекта описан синдром Гудпасчера. У животныхпеницилламиноказывает тератогенное действие.

2) Диетас низким содержанием меди (менее 1,5 г/сут) снижает потребность впеницилламине. К продуктам с высоким содержанием меди относятся печень, грибы, шоколад, а также креветки, омары, устрицы и пр.

3) Некоторые считают, чтосульфатилиацетат цинка, снижающие всасывание меди, могут служить препаратами выбора и позволяют отсрочить назначениепеницилламина. Препараты цинка безвредны. Они могут использоваться в сочетании спеницилламиноми при его непереносимости. Препараты назначают по 25 мг (в пересчете на чистый цинк) каждые 4 ч между приемами пищи и перед сном.

4) Триентин(по 400—800 мг 3 раза в сутки перед едой) используют при непереносимостипеницилламина.

5) Тетратиомолибдат— новое многообещающее средство для лечения болезни Вильсона. В отличие отпеницилламинаэтот препарат не вызывает первоначального обострения.

6) Коррекция метаболического ацидоза улучшает неврологический статус при почечном канальцевом ацидозе.

7) Иногда прибегают к трансплантации печени.

8) Симптоматическая терапия двигательных расстройств изложена вгл. 15, п. IV.Г.3.

2. Обызвествление базальных ядери зубчатого ядра нередко выявляется у пожилых и может быть одной из причин легких двигательных нарушений, часто встречающихся в этой возрастной группе. При выраженном обызвествлении бывают тяжелые прогрессирующие двигательные расстройства в виде паркинсонизма или хореоатетоза.

а. Дифференциальный диагнозосновывается на данных анамнеза, осмотра и биохимических исследований (см.табл. 15.7).

б. Лечение.В случае гипокальциемии (при послеоперационном или идиопатическом гипопаратиреозе либо при псевдогипопаратиреозе) прогрессирование двигательных расстройств можно остановить, если нормализовать концентрацию кальция в крови с помощью витамина D (50 000—100 000 МЕ/сут) и препаратов кальция. Для предупреждения передозировки витамина D необходимо регулярное биохимическое исследование крови. Регресс двигательных нарушений наблюдается редко, за исключением, возможно, случаев идиопатического гипопаратиреоза. При стриопаллидодентатной псевдокальцификации (болезни Фара) биохимические показатели крови остаются в пределах нормы; лечения нет. Реже обызвествление возникает при гиперпаратиреозе и псевдопсевдогипопаратиреозе (нормокальциемическом псевдогипопаратиреозе).

3. При болезни Галлервордена—Шпатца в бледном шаре и сетчатой части черной субстанции откладываются железосодержащие пигменты. Заболевание проявляется в детском возрасте прогрессирующим паркинсонизмом или хореоатетозом, реже другими двигательными расстройствами. Средства, образующие с железом хелаты, не уменьшают пигментные отложения. Лечение двигательных расстройств — см.гл. 15, п. IV.Г.3.

4. Атаксия-телеангиэктазия — редкое наследственное заболевание, проявляющееся иммунодефицитом и различными гиперкинезами. Важный признак — нарушения горизонтального взора и конъюнктивальные телеангиэктазии. Болезнь может встречаться и у взрослых, в этом случае она не сопровождается иммунодефицитом и более вариабельна. Столь же редко встречается еще одно заболевание, проявляющееся преимущественно гиперкинезами, — комплекс акантоцитоз—хорея.

5. Реже паркинсонизм или гиперкинезы возникают при инфекционных заболеваниях (энцефалиты, СПИД, сифилис), иммунологических нарушениях (в частности, при СКВ), черепно-мозговой травме с субдуральной гематомой.

Ж. Гемибаллизм (резкие бросковые вращательные движения) развивается, как правило, при поражении субталамической области, чаще всего при кровоизлиянии. Даже без лечения симптомы в большинстве случаев значительно уменьшаются в течение нескольких недель. При выраженном гиперкинезе в острой стадии вначале обычно назначаютрезерпинилитетрабеназин, в последующем — фенотиазины илигалоперидол. Наиболее эффективный метод лечения тяжелого хронического гемибаллизма — вентролатеральная таламотомия.

З. Идиопатические гиперкинезыобразуют единую группу двигательных расстройств, которую для удобства подразделяют на генерализованные и сегментарные формы. Генерализованные формы встречаются в 10 раз чаще, их распространенность достигает 30:100 000. Типичный генерализованный идиопатический гиперкинез — торсионная дистония, сюда же относятся и вторичные гиперкинезы, связанные с энцефалитами, черепно-мозговой травмой, отравлениями (например, марганцем). К сегментарным расстройствам относят спастическую кривошею, писчий спазм, лицевой спазм Мейжа, блефароспазм.