1) Чаще всего применяют следующие препараты:

а) Профенамин, 10—20 мг 3 раза в сутки.

б) Бензатропин, 0,5—4 мг 2 раза в сутки.

в) Бипериден, 1—2 мг 3 раза в сутки.

г) Тригексифенидил, 1—5 мг 3 раза в сутки.

2) Максимальная дозазависит от выраженности побочных эффектов. Дозу увеличивают постепенно до максимальной переносимой. В частности, возможно увеличение дозыпрофенаминадо 400 мг/сут.

3) Побочные эффекты. Сухость во рту, нарушение аккомодации, головокружение встречаются часто, но обычно переносятся хорошо. Более серьезны острое помрачение сознания, запоры, задержка мочи и обострение глаукомы. Возможны нарушения интеллекта; при снижении дозы они проходят, однако иногда — только через несколько недель. Резкая отмена M-холиноблокаторов может привести к обострению заболевания. При психических расстройствах, возникающих на фоне лечения, транквилизаторы не показаны. При запоре помогают мягкие слабительные. При спазме шейки мочевого пузыря у мужчин может потребоваться операция. При глаукоме M-холиноблокаторы можно использовать, если проводится ее лечение.

д. Амантадиниамфетамины оказывают антипаркинсоническое действие, способствуя высвобождению эндогенного дофамина из нервных окончаний в стриатуме.

1) Амантадинвначале назначают в дозе 100 мг/сут внутрь, затем ее постепенно увеличивают до 100 мг внутрь 3 раза в сутки. Эффект обычно непродолжителен, поэтому рекомендуют прерывистое применение препарата. Побочные эффекты — депрессия, сердечная недостаточность, отеки ног, мраморная кожа, задержка мочи, острое помрачение сознания, часто со зрительными галлюцинациями. Препарат выделяется в неизмененном виде с мочой. Эффектамантадинаможет быть связан и с его антихолинергическим действием.

2) Амфетаминыранее применяли при окулогирных кризах. Их использованию препятствуют побочные эффекты. Для облегчения симптомов, связанных с нарушением чувствительности, в частности покалывания, онемения, ощущения ползания мурашек, болей жгучего характера, а также головных болей применяютметилфенидат.

3) Апоморфинстимулирует D₁- и D₂-рецепторы, а также способствует высвобождению дофамина. Он вводится п/к при акинетических пароксизмах (больные могут вводить его самостоятельно); в качестве противорвотного средства вместе с ним назначаютдомперидонв дозе 10—80 мг/сут (см.гл. 15, п. IV.В.4.а.6.б).Апоморфинчасто вызывает гиперкинезы.

е. Селегилин— ингибитор МАО B и обратного захвата дофамина. Он используется как дополнение клеводофе. Препарат обладает и многими другими эффектами. В частности, он может защищать нейроны от действия нейротоксинов, вызывающих свободнорадикальное окисление и тем самым, согласно одной из теорий, играющих важную роль в патогенезе болезни Паркинсона. Этот эффектселегилинасвязан с тем, что он блокирует образование нейротоксинов (см.рис. 15.3) и индуцирует супероксиддисмутазу и каталазу, способствующие элиминации свободных радикалов. Проведено кооперированное исследование комбинацииселегилинас витамином E, который тоже нейтрализует свободные радикалы.Селегилинвначале назначают по 5 мг утром и на ночь в течение 1 нед, далее — 100 мкг/кг/сут. Препарат принимают во время еды. В дозе 30 мг/сутселегилинингибирует не только МАО B, но и МАО A. В процессе метаболизма он превращается в амфетамин, что может частично объяснить появление эйфории. Рольселегилинав лечении болезни Паркинсона окончательно не определена. Вероятно, его можно рассматривать как средство, позволяющее снизить дозулеводофыи продлить ее действие при синдроме истощения эффекта.Селегилиннельзя сочетать спетидином, другими ингибиторами МАО ифлуоксетином. К частым побочным эффектам относятся гиперкинезы, тошнота, головокружение и спутанность сознания.

ж. Пропранололиногда применяется для уменьшения постурального тремора, часто наблюдаемого при болезни Паркинсона (дозы — см.гл. 15, п. V.В.3.в.1). Он бывает полезен также при болях, не связанных с дистонией.

з. Ботулотоксин Aпоказан при эквиноварусной и клешневидной дистонии, если другие способы неэффективны (см.гл. 15, п. IV.З.1.б).

и. Хирургическое лечение

1) Вентролатеральная таламотомияприменяется при грубом одностороннем треморе в отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и в тех случаях, когда инвалидизация связана с двигательными, но не с интеллектуальными нарушениями. Двусторонняя таламотомия приводит к грубым расстройствам речи. Паллидотомия все шире применяется при гипокинезии и треморе. Хирургическое лечение, по некоторым данным, уменьшает вероятность развития в последующем гиперкинезов, связанных с терапиейлеводофой.

2) Трансплантация в базальные ядра катехоламинсодержащих тканей, полученных от взрослого человека или плода, привела в нескольких случаях к значительному улучшению. Проводятся кооперированные испытания этого метода. Для трансплантации использовали мозговое вещество надпочечников взрослого человека (с весьма ограниченным эффектом) и черную субстанцию плода. По имеющимся данным, эффект операции обычно трудно предсказать, и, скорее всего, этот метод будет применяться у весьма ограниченного числа больных.

к. Прочие методы лечения.Прямых доказательств эффективности немедикаментозных методов лечения недостаточно (исключение составляет социальная помощь, которая, несомненно, оказывает благотворное психологическое влияние). Тем не менее для всех пожилых больных целесообразна программа общей реабилитации. Логопедические методы обычно малоэффективны, однако иногда речь можно сделать более внятной с помощью внешних стимулов, например метронома. Некоторым показана трудотерапия. Больного можно обучить различного рода приемам, облегчающим начало движений и ходьбы.

5. Недвигательные симптомы.Помимо двигательных расстройств болезнь Паркинсона проявляется и множеством иных симптомов. Наиболее распространенные из них представлены втабл. 15.5.

6. Добросовестность выполнения назначений врача. При неэффективности медикаментозной терапии целесообразно госпитализировать больного и повторно провести лечение под строгим наблюдением. Иногда в таких случаях выявляется дегенеративное заболевание мозга, сопровождающееся паркинсонизмом (см.табл. 15.4).

Г. Болезнь Гентингтона (см. такжегл. 3, п. III.А.4)

1. Общие сведения.Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся деменцией и двигательными нарушениями. В тех случаях, когда болезнь начинается в зрелом возрасте, она характеризуется симптомами гиперактивности дофаминергической системы. Главный из этих симптомов — хорея (быстрые, отрывистые движения, обычно конечностей, иногда напоминающие произвольные). Ей нередко сопутствует снижение мышечного тонуса. При болезни Гентингтона и других экстрапирамидных заболеваниях хорея часто сочетается с атетозом — медленными и плавными червеобразными движениями, которые меньше напоминают произвольные. Поскольку тяжелая хорея практически не отличима от атетоза, а морфологический субстрат, по-видимому, одинаков, их иногда рассматривают как единый гиперкинез (хореоатетоз). В детском возрасте болезнь Гентингтона может проявляться паркинсонизмом. Часто отмечается дизартрия. Бывает постуральный тремор. К основным проявлениям относят также прогрессирующие эмоциональные расстройства, изменения личности и деменцию. Нередко наблюдается депрессия; примерно 5% больных заканчивают жизнь самоубийством.

2. Дифференциальный диагноз.Общепринятых методов диагностики болезни Гентингтона на доклинической стадии пока нет, хотя и обнаружен лежащий в основе заболевания генетический дефект (повторяющаяся последовательность нуклеотидов в 4-й хромосоме; см.гл. 3, п. III.А.4). Сходный гиперкинез может возникать при других заболеваниях, поражающих базальные ядра: отравлении ртутью, ревматизме (хорея Сиденгама), инфекциях (дифтерии, коклюше, краснухе, прочих вирусных энцефалитах и др.), приеме пероральных контрацептивов, противосудорожных средств,лития, противорвотных средств, при беременности (редко), тиреотоксикозе, постгемиплегическом атетозе, синдроме Леша—Найхана, билирубиновой энцефалопатии, сенильной хорее и при других заболеваниях. Лечение во всех этих случаях такое же, как и при болезни Гентингтона.

3. Лечение(см.табл. 15.6). На ранней стадии используют средства, истощающие запасы дофамина или блокирующие дофаминовые рецепторы.

а. Галоперидол, 1—4 мг 4 раза в сутки. Возможны побочные эффекты, не связанные с влиянием на D₂-рецепторы (и, соответственно, на двигательные системы): ортостатическая гипотония, антихолинергическое и седативное действие, злокачественный нейролептический синдром.

б. Хлорпромазин, по 50 мг 3 раза в сутки.

в. Тетрабеназин— см.гл. 15, п. IV.Б.3.г.2.а.

г. Резерпин, по 0,5 мг 4 раза в сутки (применяется при хорее Сиденгама).

д. Пропранололв больших дозах используют для уменьшения постурального тремора.

Д. Дегенеративные заболевания мозга, сопровождающиеся паркинсонизмом, — см.табл. 15.4. Лечение симптоматическое.

Е. Заболевания, проявляющиеся паркинсонизмом и хореоатетозом, встречаются редко. На аутопсии обычно обнаруживается обширное поражение базальных ядер. Эти заболевания всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике у больных с паркинсонизмом или хореоатетозом. Лечение направлено как на основное заболевание, так и на двигательные расстройства. Однако при паркинсонизме, обусловленном поражением стриатума,леводофаобычно неэффективна, так как поврежден сам субстрат действия дофамина.