5. Медикаментозная терапия

а. Физостигминв дозе до 8 мг/сут (в одной таблетке — 1 мг) иногда эффективен при наследственных мозжечковых атаксиях.

б. Окситриптан(10 мг/кг/сут) может уменьшить дизартрию и астазию.

в. Мозжечковым расстройствам могут сопутствовать другие двигательные нарушения, требующие специального лечения.

IV. Поражения базальных ядер

А. Общие сведения

1. Исходя из анатомического строения базальных ядер можно заключить, что в их функции большую роль играют замкнутые круговые связи (см.рис. 15.1). Импульсация от коры идет непосредственно или через центральное срединное ядро таламуса к малым нейронам стриатума (хвостатого ядра и скорлупы). Эфферентные волокна от больших нейронов стриатума, последовательно переключаясь в бледном шаре и переднем вентральном или вентролатеральном ядрах таламуса, идут к ипсилатеральной моторной коре и влияют на движения контралатеральной половины тела. Медиаторы, опосредующие эти связи, точно не известны, однако полагают, что важную роль играют ГАМК, ацетилхолин и глутамат.

2. На функцию холинергической и глутаматергической систем базальных ядер влияют другие круговые нейронные контуры. Важнейшее значение имеет нигростриарная система. Ее нейроны образуют тормозные дофаминергические синапсы на дендритах малых (предположительно холинергических) нейронов стриатума. Эфферентные системы, образующие синапсы на телах дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции, изучены мало; обнаружены лишь волокна, идущие от нейронов бледного шара и стриатума и содержащие в качестве медиаторов ГАМК или субстанцию P. Полагают, что существует также стрионигральный холинергический путь. Кроме того, на активность нейронов стриатума могут влиять такие пептиды, как соматостатин, лейцин- и метионин-энкефалины, нейротензин, холецистокинин, тиролиберин, вазоактивный интестинальный пептид и ангиотензин. Существуют взаимные связи стриатума с субталамическим ядром, прерубральным ядром и нейронами среднего мозга (некоторые из этих связей серотонинергические). Из этой схемы ясно, что при поражениях базальных ядер эффективны лекарственные средства, действующие на холинергические и дофаминергические системы, хотя и непонятно, почему их действие антагонистическое.

3. Лечение экстрапирамидных расстройств основано на понимании особенностей синтеза и распада дофамина (см.рис. 15.2). Последние достижения в этой области связаны с выявлением нейротоксического эффекта МФТП и возможности избирательной защиты от действия этого и некоторых других нейротоксинов (например, 6-гидроксидофамина) с помощью ингибиторов МАО B (см.рис. 15.3). Дофамин, выделяющийся в синапсах стриатума, действует по крайней мере на два типа рецепторов — D₁и D₂. Активация D₁-рецепторов (но не D₂-рецепторов) стимулирует образование цАМФ. D₂-рецепторы, расположенные на нейронах стриатума и на окончаниях кортикостриарных волокон, вероятно, могут находиться в высоко- и низкоаффинном состоянии.

4. Двигательные расстройства, возникающие при поражении базальных ядер (экстрапирамидные расстройства), можно разделить на гипокинезию (уменьшение объема и скорости движений; пример — болезнь Паркинсона или паркинсонизм другого происхождения) и гиперкинезы (избыточные непроизвольные движения; пример — болезнь Гентингтона). К гиперкинезам относятся также тики.

Б. Лекарственные экстрапирамидные расстройства

1. Лекарственные средства, вызывающие экстрапирамидные расстройства.

а. Лекарственные экстрапирамидные расстройства стали часто встречаться с введением в практику нейролептиков. Действие фенотиазинов, а также бутирофенонов и ряда других новых нейролептиков (см.табл. 15.2) обусловлено преимущественно блокадой дофаминовых D₃-рецепторов лимбической системы.

б. Сходные препараты (например,прохлорперазиниметоклопрамид) используются как противорвотные.

в. Симпатолитики, истощающие запасы медиаторов в нейронах (тетрабеназин,резерпин), и аналоги катехоламинов (ложные медиаторы) типаметилдофытоже вызывают экстрапирамидные расстройства.

г. При длительной терапии леводофоймогут возникать гиперкинезы (см.гл. 15, п. IV.В.4.а.5.а).

2. Обратное развитие лекарственных экстрапирамидных расстройств возможно при отмене или снижении дозы препарата.