4) Синдромы выпадения:

- полный синдром:

- птоз (паралич мышцы, поднимающей верхнее веко),

- экзофтальм (атония глазных мышц),

- расходящийся страбизм в покое (за счет повышения активности латеральной прямой и верхней косой мышцы глаза), невозможность движения глаза внутрь и вверх,

- мидриаз (за счет пареза сфинктера зрачка),

- паралич аккомодации (за счет пареза цилиарной мышцы – установка на дальнюю точку ясного видения).

- парциальные синдромы:

- надъядерное поражение – нет клиники поражения ввиду двусторонней иннервации;

- поражение парасимпатических ядер – внутренняя офтальмоплегия (мидриаз, паралич аккомодации, утрата реакции зрачка на свет);

- тотальное поражение крупноклеточного ядра – офтальмоплегия + расходящийся страбизм + птоз верхнего века;

- поражение нерва в области межножковой цистерны – картина поражения ядра в сочетании с болью («корешковый тип»);

- поражение нерва в области наружной стенки пещеристого синуса – синдром Толосы-Ханта;

- поражение нерва в области верхней глазничной щели – синдром сфеноидальной щели Фуа.

5) Методы исследования:

- жалобы: диплопия (по горизонтали или вертикали, максимальное усиление при взгляде в сторону пораженной мышцы),

- статус: 1) ширина и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм), 2) положение и объем движений глазных яблок (объем движения глазных яблок, парезы взора вверх или вниз, сходящееся или расходящееся косоглазие), 3) величина и форма зрачков (сужены, расширены, деформации, прямая и содружественная реакции зрачков на свет, конвергенция, аккомодация), 4) синдром Клода Бернара-Горнера (вегетативный «птоз» - сужение глазной щели, миоз, энофтальм – гомолатеральное поражение симпатического ствола), Аргайла-Робертсона (наличие реакции зрачка на аккомодацию при отсутствии таковой на свет – признак спинной сухотки), Гертвига-Мажанди (расхождение глазных яблок по горизонтали и вертикали – признак повреждения заднего продольного пучка)

Синдромы поражения среднего мозга

1. Альтернирующие синдромы - одностороннее очаговое поражение половины ствола мозга на различных уровнях с гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.

• Синдром основания (ножки) среднего мозга - Вебера (поражение в области ядра глазодвигательного нерва или его волокон).

1) внутримозговые волокна (корешок) III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;

2) пирамидный путь: контралатеральный центральный паралич конечностей;

3) кортико-нуклеарный путь: контралатеральный центральный паралич VII и XII нерва.

• Синдром покрышки среднего мозга - Бенедикта (поражение в области ядра глазодвигательного нерва или его волокон, если очаг находится дорзальнее и захватывает красное ядро и черное вещество, при более обширных поражениях может вовлекаться медиальная петля).

1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;

2) красное ядро: контралатеральный интенционный гемитремор.

2. Другие синдромы поражения среднего мозга

• Синдром Парино:

1) центр вертикального взора: парез взора вверх или вниз,

2) парасимпатические ядра III черепных нервов: паралич конвергенции,

3) симпатические волокна: двусторонний синдром Бернара-Горнера (вегетативный «птоз», миоз с утратой реакции на свет, энофтальм).

• Четверохолмный синдром:

1) тектоспинальный путь: повышение стартл-рефлексов,

2) центр вертикального взора: парез взора вверх или вниз,

3) ядра III черепных нервов: вертикальный и горизонтальный нистагм, дискоординация движений глазных яблок (плавающие движения глаз), офтальмоплегия,

4) внутренние коленчатые тела: двустороннее снижение слуха,

5) верхняя мозжечковая ножка: гомолатеральная мозжечковая гемиатаксия,

6) мезэнцефальные центры регуляции мышечного тонуса (ниже красного ядра): децеребрационная ригидность (гипертонус разгибателей рук и ног).

• Тегментальный синдром:

1) верхняя мозжечковая ножка: гомолатеральная гемиатаксия, гемитремор, миоклонии;

2) симпатические волокна: гомолатеральный синдром Бернара-Горнера (вегетативный «птоз», миоз с утратой реакции на свет, энофтальм);

3) тектоспинальный путь: нарушение четверохолмных рефлексов (быстрых ориентировочных реакций в ответ на неожиданные зрительные и слуховые раздражители);

4) медиальная петля: контралатеральная гемигипестезия.

• Синдром красного ядра:

1) контралатеральный интенционный гемитремор,

2) контралатеральный гемигиперкинез,

3) контралатеральная гемиатаксия.

• Синдром Клода (нижний синдром красного ядра):

1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;

2) красное ядро: контралатеральная гемиатаксия, интенционный гемитремор,

3) верхняя ножка мозжечка: мышечная гипотония.

• Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра):

1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;

2) красное ядро: контралатеральные гемигиперкинез и интенционный гемитремор.

• Синдром черного вещества - повышение мышечного тонуса по пластическому типу с развитием акинетико-ригидного синдрома (паркинсонизма).