6) Методы исследования:

- жалобы: боли и парестезии в лице

- статус: 1) объем движений нижней челюсти, 2) напряжение и трофика жевательных мышц, 3) болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва, 4) чувствительность кожи лица (по ветвям тройничного нерва и по зонам Зельдера), 5) надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы.

***

Невралгия тройничного нерва (G50.0) – хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной боли в зонах иннервации II и III ветвей тройничного нерва. Заболеваемость – 5 на 100 000 у женщин и 2,7 на 100 000 у мужчин, чаще дебютирует после 40 лет, чаще справа (70%).

• Этиология:

1. Первичная (идиопатическая) – компрессия корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол головного мозга, в 80% случаев – петлей верхней мозжечковой артерии

2. Вторичная (симптоматическая):

- при рассеянном склерозе – отличительными признаками являются ранний дебют (до 40%), часто двусторонняя симптоматика,

- при объемном процессе в задней черепной ямке (менингиома, невринома VIII черепного нерва) – сочетается с поражением других черепных нервов, прогрессирующее течение с вовлечением двигательной порции V нерва,

- при постгерпетической невралгии – после перенесенного ганглионита гассерова узла, характеризуется сочетанием болей с симптомами выпадения и отсутствием триггерных зон.

- при болезнях зубов (одонтогенный)

- при патологии синусов (хронический синусит)

- Патогенез: рассогласование системы «воротного контроля боли» - в норме импульсы, проходящие по проприоцептивным волокнам (толстые волокна А) тормозят импульсы по немиелинизированным протопатическим (волокна С), при патологии – происходит формирование патологической алгической системы.

• Клиника: ТИПИЧНЫЕ боли пароксизмального, стреляющего характера, длительностью 10-15 с (не более 2 мин) с наличием курковых зон и типичных провоцирующих действий при сохранении чувствительности. Характерно болевое поведение в виде «застывания» во время приступа и избегания провоцирующих действий в межприступный период.

• Диагностика:

1. Подтверждение диагноза – МР-ангиография (поиск компремирующего сосуда).

2. Исключение вторичной природы заболевания – нейровизуализация – МРТ (рассеянный склероз), рентгенография придаточных пазух (хронические синуситы, опухоли), ортопантомография (патология зубов).

• Лечение:

1. Цели:

- Купирование болевого синдрома

- Предупреждение рецидивов

2. Показания к госпитализации:

- при неопределённости диагноза для проведения стационарного обследования,

- при крайне тяжелом течении заболевания,

- в случаях, когда планируется оперативное лечение.

3. Немедикаментозное лечение:

- формирование безболевого поведения (уточнение локализации триггерных зон с разработкой системы профилактики)

4. Лекарственное лечение:

- Противоэпилептические препараты (уровень доказательности В) – карбамазепин с дозы 200 мг/сутки в 2-3 приема, с постепенным повышением (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (400-1000 мг/сут), либо окскарбамазепин 600 мг/сут в 2 приема, с последующим постепенным увеличением до 1200 мг/сут, либо габапентин 900 мг/сут в 3 приема с последующим постепенным увеличением до 3600 мг/сут.

5. Хирургическое лечение:

- микрохирургическая декомпрессия корешка

- радиочастотная деструкция ветвей нерва

• Экспертиза трудоспособности – сроки ВН – 14-21 день.

***

Синдромы поражения варолиева моста

1. Альтернирующие синдромы - одностороннее очаговое поражение половины ствола мозга на различных уровнях с гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.

• Мийяра-Гюблера (поражение в области внутримозговых волокон (корешка) лицевого нерва) - поражение каудальных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):

1) ядро VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц

2) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия

• Фовилля (поражение в области ядер лицевого и отводящего нервов или их волокон) - поражение каудальных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):

1) ядро VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц

2) ядро VI нерва - гомолатеральный паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия и недоведение глазного яблока кнаружи)

3) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия

+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности

• Синдром Бриссо-Сикара (раздражение ядра лицевого нерва):

1) ядро VII нерва: гомолатеральный спазм мимических мышц;

2) пирамидный путь: контралатеральная спастическая гемиплегия.

• Синдром Грене (поражение ядра поверхностной чувствительности тройничного нерва).

1) спинальное ядро V нерва: гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;

2) спиноталамический путь: контралатеральное выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу (гемианестезия)

• Синдром Гасперини (поражение покрышки моста).

1) спинальное ядро V нерва: гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;

2) ядро VI нерва: гомолатерально парез взора в сторону, сходящийся страбизм;

3) ядро VII нерва: гомолатеральный вялый паралич мимических мышц;

4) ядра VIII нерва: головокружение, тошнота, рвота, горизонтальный нистагм, снижение слуха, вплоть до глухоты;

5) медиальная петля (спиноталамический тракт): контралатеральная тотальная гемианестезия (только поверхностной чувствительности),

6) мостовой центр взора:гомолатерально парез взора в сторону,

• Синдром Раймона-Сестана (поражение верхнего отдела покрышки моста).

1) горизонтальный центр взора (задний продольный пучок): парез взора в сторону очага;

2) нижняя ножка мозжечка: гомолатеральная гемиатаксия и хореоатетоз;

3) пирамидный путь: контралатеральный спастический гемипарез;

4) медиальная петля: контралатеральная гемианестезия.

• Поражение каудальных отделов (латерально) покрышки моста (поражение передней нижней мозжечковой артерии):

1) ядро и путь VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц

2) чувствительные ядра V нерва - гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица

3) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия

4) слуховые ядра - гомолатеральная глухота, шум в ушах

5) вестибулярные ядра - нистагм, головокружение, тошнота, рвота

6) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия

• Поражение ростральных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):

1) собственные ядра моста – гомолатеральная мозжечковая атаксия

2) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия

+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности

• Поражение ростральных отделов (латерально) покрышки моста (поражение короткой огибающей артерии):

1) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия

2) чувствительные ядра V нерва - гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица

3) двигательное ядро V нерва – гомолатеральный паралич жевательных мышц

4) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия