Лямблиоз

Схема 1. Патогенез лямблиоза

Входные ворота (верхние отделы тонкого кишечника – двенадцатиперстная кишка)

11

Морфология

В результате эволюционно возникшей приспособленности к обитанию исключительно на поверхности щеточной каймы тонкого кишечника лямблии относятся к узкоспециализированным паразитам. Изменения микроворсинок могут варьировать у больного весьма существенно при наличии лимфоидной гиперплазии и бактериальной колонизации тонкого кишечника.

К эндоскопическим маркерам лямблиоза некоторые авторы относят наличие белесых выбуханий слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки полусферической формы, так называемый «симптом манной крупы». Они представляют из себя зоны очагового отека, инфильтрированные эозинофильными лейкоцитами.

При остром течении лямблиоза отмечается выраженный отек стромы ворсинок, расплавление базальной мембраны, дистрофические изменения эпителиального покрова крипт, активизация митоза в энтероцитах.

Через два и более месяца после заражения в местах локализации лямблий наблюдается отечность, воспалительная реакция, дегенеративные, атрофические и моторные изменения. На месте присасывательного диска трофозоита обнаруживаются С-образные борозды.

При рецидиве существенно увеличивается число бокаловидных клеток в эпителии ворсинок и число эозинофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки, обнаруживаются внутриклеточные включения в эпителии.

Не всегда удается обнаружить лямблий в биопсийном дуоденальном препарате. Ряд авторов описывают наиболее вероятные косвенные признаки присутствия лямблий:

-наличие между ворсинками попарно расположенных «голых» светлых ядер с крупными темными ядрышками;

-наличие оксифильного «мусора» на щеточной кайме эпителия ворсинок;

-обнаружение в устьях бокаловидных клеток окрашенных гематоксилином и эозином мелких объектов, не дающих реакции на слизь;

-наличие участков десквамации эпителия ворсинок с одновременным преобладанием в инфильтрате эозинофилов и тучных клеток.

После лечения лямблиоза архитектура микроворсинок восстанавливается, мальабсорбция и лимфоидная гиперплазия приобретают обратное развитие.

12

Классификация

Единого мнения по классификации лямблиоза не существует. Наиболее часто используют классификацию Н.П. Шабалова и Ю.И. Староверова

(1998):

1)лямблиоз без клинических проявлений (скрытый);

2)лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный):

-кишечная форма – гастроэнтерит, дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс;

-билиарно-панкреатическая форма – дискинезии желчевыводящих путей, панкреатит;

-форма с внекишечными проявлениями – нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления;

-смешанная форма.

Втечении лямблиоза выделяют:

-инкубационный период (1 -4 недели);

-период острых клинических проявлений (составляет 13 - 43% от всех инвазированных, субклинические проявления – 49%, бессимптомное течение в 25-28% случаев);

-период хронизации;

-период реконвалесценции.

Сэпидемиологической точки зрения различают:

-латентный период (от заражения до появления цист);

-период выделения цист (в среднем на 9-12 день после заражения и может длиться многие месяцы, и может затихать на 1–17 дней);

-период выздоровления.

Различают также острое, затяжное и рецидивирующее течение, но их критерии не определены достаточно четко.

При однократном инфицировании лямблиями заражение длится в среднем 6 месяцев.

13

Клиническая картина

Частота возникновения лямблиоза может изменяться при некоторых патологических состояниях желудочно-кишечного тракта, способствующих снижению либо, наоборот, усилению биохимических процессов, проходящих на мембранах щеточной каймы. В связи с этим должны быть правильно оценены клинические данные о сочетании лямблиоза с дисфункцией поджелудочной железы, желудка и печени. Больные с подобными нарушениями входят в группу риска инфицирования лямблиями. Степень тяжести заболевания не связывают с интенсивностью инфекции. Более важную роль играют особенности макроорганизма. К факторам, обусловливающим восприимчивость к лямблиозу и определяющим характер его течения, относят нарушения секреторной деятельности пищеварительного аппарата, дисбиоз кишечника и нарушение иммунного статуса. Упорному, хроническому течению лямблиоза способствуют предшествующие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционной этиологии. При наличии лямблиозной инвазии у детей выше частота случаев бактериальных инфекций (пневмонии, бронхиты, отиты, ангины, стоматиты и др.). Тяжелее протекают и поддаются лечению другие соматические болезни.

Поскольку лямблиозная инвазия приводит к нарушениям всасывания белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов, в связи с чем проводимые профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться малоэффективными.

Клиническая картина лямблиоза у разных возрастных групп имеет некоторые особенности.

В клинике острой фазы у детей первого года жизни преобладают изменения стула, вздутие живота, плохое отхождение газов. Фекалии имеют зеленоватый цвет, пенистый характер и кислый запах. Вокруг ануса и на ягодицах возникают опрелости из-за раздражения кислым стулом. Ребенок становится беспокойным, раздраженно кричит днем и ночью. Колики усиливаются во время и после кормления. В дальнейшем наблюдается склонность к запорам или неустойчивый стул. Достаточно часто возникают признаки аллегодерматита: от легких аллергических сыпей до экземы.

У детей раннего возраста лямблиоз манифестирует клиникой острого энтерита с выраженной интоксикацией – рвотой и высокой лихорадкой, отсутствием аппетита, снижением массы тела, обезвоживанием. Часто отмечается бледность кожи, круги под глазами, подкожно-жировая клетчатка дряблая, язык обложен белым налетом. Пальпация живота болезненная по ходу кишечника, без точной локализации боли, живот подвздут, урчит. Периодически возникает тошнота, рвота, плохая переносимость транспорта и резких запахов.

14

Ушкольников появляется необъяснимая капризность, жалобы на боли в животе, тошноту. Язык обложен налетом, возможно образование глубоких складок, похожих на трещины, неприятный запах изо рта. Кожа может приобретать грязноватый оттенок, под глазами формируются темные полукружья. У подростков отмечается появление или усиление юношеской угревой сыпи. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникать экстрасистолическая аритмия (возможно, рефлекторная, за счет вздутия в дуодено-гастральной зоне), юношеская гипертензия. При длительном течении появляются функциональные и органические изменения ЖКТ, дискинетические расстройства желчевыделительной системы, реактивный панкреатит, хронический гастродуоденит, патология билиарной системы. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у детей с лямблиозом можно обнаружить патологию билиарно-панкреатической системы в виде гипотонуса желчного пузыря и гипертонуса сфинктера желчного пузыря, явлений холестаза и реактивных изменений в поджелудочной железе.

Увзрослых чаше всего отмечаются боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастрии и околопупочной области, головные боли и головокружения. Язык обложен желтоватым налетом, при пальпации отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области.

Убольшинства больных вне зависимости от остроты и тяжести процесса возможны аллергические проявления: аллергодерматит, крапивница, экзема, рецидивирующий бронхообструктивный синдром.

Таким образом, в клинической картине лямблиоза выделяют несколько синдромов:

1)Синдром интоксикации и вегетативных нарушений. Для лямблиоза характерны повышенная утомляемость, недомогание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головные боли, головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет, аритмии. Иногда эти симптомы становятся преобладающими, а симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта выражены слабо или умеренно.

2)Синдром поражения желудочно-кишечного тракта подразделяют на болевой и диспепсический. Критериями болевого синдрома в виде рецидивирующих болей в животе считают:

-не менее трех эпизодов болей в течение трех месяцев или более у детей 4-16 лет; -прерывание болью нормальной активности ребенка;

-локализация боли в эпигастрии или в околопупочной области. Болевой синдром для лямблиоза неспецифичен. В зависимости от вовлечения в патологический процесс разных отделов ЖКТ могут

15

наблюдать разнообразные боли. Для дуоденита характерен приступообразный болевой симптом в пилородуоденальной области. Для энтерита – колющие, диффузные, чаще умеренные боли возле пупка. Энтероколит развивается на фоне длительного персистирования лямблий и присоединения дисбактериоза, проявляющийся режущими или схваткообразными болями, купирующимися дефекацией.

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой, горечью во рту, нередко – рвотой. Наблюдается метеоризм, урчание, нарушения стула (неустойчивый, эпизоды частого жидкого стула, реже – только запоры).

При объективном обследовании часто отмечается налет на языке, галитоз (неприятный запах изо рта). При пальпации определяются болезненность в пилородуоденальной зоне, болезненность и урчание по ходу кишечника, выявляются положительные пузырные и/или панкреатические симптомы, нередко – умеренная гепатомегалия.

3)Кожный синдром может быть представлен многочисленными симптомами, характерными для лямблиоза:

-бледность кожи, особенно кожи лица и носа;

-неравномерная окраска кожи в сочетании с ее слабожелтушным оттенком или буровато-желтушная окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных впадинах;

-пигментация пупка и белой линии живота;

-фолликулярный точечный кератоз, «гусиная кожа», преимущественно на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях живота;

-изменение кожи ладоней и подошв (изменение цвета, появление сухости, шелушения);

-мельчайшая папулезная сыпь на шее в виде слегка пигментированных прерывистых цепочек, что создает впечатление «волнистой» пигментации кожи шеи;

-поражение красной каймы губ, от легкой сухости и шелушения до выраженного воспаления с трещинами и заедами;

-изменение состояния волос: истончение, замедление роста, окраска становится разноцветной.

4)Токсико-аллергический синдром. Проявляется следующими симптомами: выраженный кожный зуд, атопический дерматит, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, эозинофилия. Кроме эозинофилии,

вклиническом анализе крови могут быть лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, нерезко выраженная анемия. У инвазированных чаще возникают острые аллергические реакции: крапивница, отек Квинке. В большинстве случаев возникают псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции.

16

5) Синдром мальабсорбции. При лямблиозе наблюдается нарушение обменных процессов, проявляющееся симптомами полигиповитаминозов, дефицита минералов, анемии гипохромного типа, снижении массы тела, отставании в физическом развитии.

Лямблиоз у детей

Раздел составлен к.м.н. Т.А. Когут

«В настоящее время накопилось достаточно свидетельств тому, что лямблии не являются безвредными и заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить».

Н.А. Коровина, 2006

Лямблиоз (жиардиаз) – наиболее распространенная протозойная патология у детей. По некоторым данным, лямблиозом болеют до 20% населения земного шара. Почти полное отсутствие противоэпидемических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности лямблиями, особенно ослабленных детей. Смертность от лямблиоза среди детей достигает 0,1 % от всех случаев смерти при инфекционных заболеваниях (Махмуд Абель А. Ф.,1986).

Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970-х годов мнение основывалось на отсутствии на тот момент описаний патогномоничных для лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и, нередко - субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая «бессимптомное лямблионосительство», при которой клинические проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов, как правило, обнаруживают случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка (например, при оформлении в детское учреждение). Это, по-видимому, объясняет неоднозначное отношение к проблеме лямблиоза во врачебной среде, в том числе среди педиатров. Одни специалисты придерживаются мнения, что лямблии являются непатогенными обитателями верхних отделов тонкого кишечника и относятся лишь к «свидетелям» патологических состояний желудочно-кишечного тракта. Другие, наоборот, считают лямблий основной причиной формирования серьезных заболеваний органов пищеварения. По всей видимости, истина находится посередине. Лямблиозная инвазия оказывает неблагоприятное воздействие, прежде всего, на ослабленный организм ребенка (реккурентные респираторные инфекции, хронические заболевания пищеварительного тракта и т.д.), в котором создаются условия для длительной персистенции возбудителей. В свою

17

очередь, это неблагоприятно сказывается на функционировании иммунной системы, способствуя развитию аллергических и аутоиммунных реакций. В то же время у здорового ребенка с хорошо функционирующей системой иммунной защиты (особенно «местной» кишечной), оптимальным питанием и нормальным физическим развитием, лямблиоз, как правило, протекает бессимптомно, заканчиваясь спонтанной санацией организма от возбудителя.

Особенности клинической картины лямблиоза у детей

Инкубационный период при лямблиозе у детей составляет от 1 до 3 недель. У большей части инвазированных какие-либо клинические проявления отсутствуют (латентная форма). Клинически выраженная инвазия может иметь острое или хроническое течение. Острое течение лямблиоза ограничивается 5-7 днями, у большей части больных симптомы болезни исчезают самопроизвольно в течение 1-4 недель. Хроническое течение лямблиоза, как правило, наблюдается у детей дошкольного возраста и сопровождается рецидивами клинической симптоматики.

Острое течение

Острый лямблиоз наиболее характерен для детей грудного и раннего возраста, наблюдается в 40–80% случаев после инфицирования. После инокуляции цист лямблий через несколько часов или суток у ребенка появляется диарея, сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой, рвотой и нарушением аппетита. Первоначально стул частый, до 10 раз в сутки, водянистый, пенистый, позднее – зловонный, «плавающий», сопровождается повышенным газообразованием, живот вздут. Появляется абдоминальная коликообразная боль, без четкой локализации, в ряде случаев настолько выраженная, что симулирует картину «острого живота». Ввиду того, что в острой фазе клиника лямблиоза в значительной степени схожа с симптоматикой острого гастроэнтерита, отсутствует настороженность врача на паразитарную инвазию, целенаправленное обследование не проводится. Лечение назначают согласно алгоритмам терапии острых кишечных инфекций, нередко прибегая к использованию кишечных антисептиков, большинство из которых обладают активностью в отношении лямблий. Наступает выздоровление, однако истинный диагноз при этом не устанавливается. В том случае, когда симптоматика острого лямблиоза не столь выражена, признаки заболевания вскоре нивелируются. Такие случаи практически не диагностируются и не регистрируются. В дальнейшем у части детей возможно самоизлечение, у остальных формируется хронический лямблиоз.

Хроническое течение

18

Симптомы хронического течения заболевания появляются в срок от 1 до 3 месяцев после перенесенной острой инвазии и, в большинстве случаев, не являются специфичными. В результате длительной персистенции лямблий в организме на фоне сниженной иммунной защиты, формируются синдромы эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, приводящие к нарушению функционального состояния практически всех органов и систем организма. К основным клиническим проявлениям

эндогенной интоксикации и полигиповитаминоза, первую очередь, относятся изменения со стороны кожи и ее придатков. Следует отметить, что характерную для лямблиоза симптоматику поражения кожи с определенной долей достоверности можно использовать как «дерматодиагностику» паразитарной инвазии и как основание для целенаправленного лабораторного обследования на лямблии:

-бледность, особенно лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»);

-неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеленоватый оттенок); буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках, часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных;

-фолликулярный точечный гиперкератоз – постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (преимущественная локализация – на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота). Изменения кожи шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации кожи шеи.

У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами («заедами») в углах рта, порой крайне болезненными и кровоточащими.

По мнению Л.Ф. Казначеевой и соавт., фолликулярный гиперкератоз,

волнистая пигментация кожи шеи - симптом «грязной» шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника, хейлит («пентада» Синявской) являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза.

У детей с лямблиозом чаще, чем у детей без паразитоза, возникают

острые аллергические состояния, в большинстве случаев по типу псевдоаллергических (анафилактоидных) реакций. Острый токсикоаллергический дерматит обычно носит распространенный характер, возможно сочетание крапивницы с отеком Квинке. Частота отека Квинке в

19

сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%, токсикодермии - 2,5%, они, как правило, возникают при сочетании протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным синдромами. Течение аллергического процесса упорное, затяжное, с трудом поддается медикаментозной терапии, нередко требует пролонгированного назначения гормональной терапии. Больных беспокоят выраженный зуд кожи, чувство «песка» в глазах, слезотечение, конъюнктивиты и блефариты, ринорея.

На фоне хронической лямблиозной инвазии атопический дерматит также приобретает более тяжелое течение. У детей раннего возраста атопический дерматит носит распространенный характер, отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд. В ряде случаев наблюдаются признаки вторичного синдрома мальабсорбции в виде частого жидкого стула «пенистого» характера с неприятным запахом. Отмечается низкая эффективность базисной терапии, торпидность клинических симптомов заболевания. У детей школьного возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45-

50% больных обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В большинстве случаев атопический дерматит на фоне лямблиоза характеризуется распространенностью кожных проявлений, упорным течением с частыми обострениями, как правило, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В половине случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, холецистит, колит), повышен риск формирования бронхиальной астмы. По мнению В.В.Громова (2011), дерматологические симптомы лямблиоза в числе других его клинических признаков могут учитываться при составлении программ целенаправленного обследования и лечения детей с атопическим дерматитом. Параллельный дерматологический осмотр ближайших контактных родственников позволяет заподозрить предполагаемый источник заражения лямблиозом в очаге, в том числе при хроническом малосимптомном течении инфекции. При отсутствии убедительных лабораторных данных рассматриваемые дерматологические симптомы могут служить дополнительным признаком инфицирования, а также основанием для назначения специфической терапии членам семьи.

Эндотоксическое воздействие паразитов на организм ребенка также может характеризоваться целым рядом внесистемных проявлений, к которым можно отнести общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, реже головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечается симптоматика вегетативной дисфункции: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодический субфебрилитет. Не случайно Д.Ф.

20