Глава 8. Профилактика атопии

 

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»

 

 

Ключевые положения:

 

• профилактика бронхиальной астмы — важная система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий болезни;

• в современной концепции профилактики бронхиальной астмы важная роль отводится факторам, уменьшающим вероятность формирования атопии в антенатальном, перинатальном и постнатальном периодах;

• вакцинация детей с бронхиальной астмой вполне осуществима, но требует разумной осторожности.

 

Важное место в современной концепции профилактики бронхиальной астмы уделяется пренатальному и постнатальному периодам развития ребенка. Другими словами, предотвращение развития бронхиальной астмы сегодня рассматривается неразрывно с предотвращением риска формирования атопии, что нашло отражение в международном документе ВОЗ и Всемирной организации аллергии (WAO) 2002 г. «Предупреждение аллергии и аллергической астмы».

 

Выделяется 3 направления профилактики: первичная профилактика — предупреждение аллергической сенсибилизации, т. е. продукции специфических IgЕ-антител у детей; вторичная профилактика — предупреждение клинических проявлений бронхиальной астмы у детей с высоким риском развития атопии, а также у детей, имеющих атопический дерматит или аллергический ринит/риносинусит; третичная профилактика — предупреждение обострений, прогрессирования сформировавшегося заболевания, профилактика его осложнений. При соблюдении всего комплекса мер третичной профилактики удается не только уменьшить число обострений, облегчить их течение, но и во многих случаях добиться стойкой ремиссии заболевания. Методы профилактики аллергических заболеваний дыхательных путей обязательны не только для предупреждения заболевания у детей, предрасположенных к аллергии, но и у имеющих эти заболевания.

 

Важное место в организации профилактических программ всех уровней имеет определение групп риска (см. гл. 3). Формирование групп риска осуществляется с учетом маркеров основных механизмов бронхиальной астмы — атопии, бронхиальной гиперреактивности, маркеров воспаления.

 

8.1. Уровни профилактики бронхиальной астмы у детей

 

Первичная профилактика

 

Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образования IgEантител).

 

Направленность развития иммунного ответа на фоне беременности может оказать значительное влияние на формирование атопической (преобладание Тh2-ответа) конституции ребенка, так как наиболее важные механизмы связаны с переключением иммунного ответа с Th2 (свойственного периоду беременности) на Th1. Воздействие факторов, усиливающих или уменьшающих вероятность формирования атопии, может оказаться значимым в любом периоде гестации. В связи с этим первичная профилактика бронхиальной астмы должна быть сосредоточена на всех уровнях развития.

 

Пренатальные мероприятия. Известно, что уже со второго триместра беременности плод способен продуцировать IgE-антитела, а в амниотической жидкости обнаруживаются значимые количества аллергенов. Поэтому имеется потенциальная возможность развития внутриутробной сенсибилизации.

 

Чрезвычайно важно в пренатальном периоде исключить курение и воздействие табачного дыма, прием парацетамола.

 

Других эффективных пренатальных мероприятий по первичной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время нет.

 

Постнатальные мероприятия сводятся к формированию толерантности и к попыткам избежать воздействия аллергенов путем коррекции питания новорожденного. С этой целью рекомендуется исключительно грудное вскармливание до возраста 4–6 мес. Установлена защитная роль грудного вскармливания в течение первых месяцев в отношении раннего дебюта бронхообструктивного синдрома. Одновременно отмечена тенденция к меньшей частоте сенсибилизации к бытовым аллергенам у этих детей в возрасте 1 года.

 

Эффект грудного вскармливания, однако, носит транзиторный характер. Профилактическая роль мероприятий по развитию толерантности связана в большей степени с временным снижением риска сенсибилизации. Диетические ограничения у матери в период беременности и кормления грудью неэффективны. Исключение из питания тех или иных продуктов возможно лишь в тех случаях, когда сама мать страдает каким-либо аллергическим заболеванием, в связи с чем нуждается в ограничительных диетах.

 

Эффективность ограничения контактов с аэроаллергенами для предупреждения развития сенсибилизации остается недоказанной. Тем не менее в качестве профилактических мероприятий в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии рекомендуется исключать задымленность помещений, контакты с домашними поллютантами для уменьшения аллергенной нагрузки на ребенка. Рекомендуется также ограничивать воздействие на беременную и кормящую женщину различных профессиональных и бытовых химических аллергенов и ирритантов. Исключить курение и контакт с табачным дымом в период беременности и кормления грудью.

 

Вторичная профилактика

 

Мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на здоровых детей с доказанной латентной сенсибилизацией. Для отбора детей, составляющих группу риска по формированию бронхиальной астмы, ориентируются на следующие предикторы (признаки, указывающие на высокий риск развития бронхиальной астмы):

 

• положительный семейный анамнез по бронхиальной астме или аллергии, особенно если наследственность отягощена по линии матери;

• наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);

• высокий уровень общего IgE (>30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE к коровьему молоку/куриному яйцу, к аэроаллергенам.

 

При имеющейся сенсибилизации рекомендуется элиминация соответствующих воздействий. Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами основными мероприятиями вторичной профилактики бронхиальной астмы являются: превентивная фармакотерапия и в случаях моносенсибилизации к неустранимым аллергенам аллергенспецифическая иммунотерапия.

 

У ребенка с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом/риносинуситом: наблюдение специалиста и адекватное лечение аллергического заболевания. Эффективным методом предупреждения БА у детей с аллергическим ринитом является АСИТ.

 

Третичная профилактика

 

Третичная профилактика бронхиальной астмы строится на основе устранения контакта с аллергенами, поллютантами, лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (гипоаллергенный быт). Целью третичной профилактики является улучшение контроля бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Для выявления триггеров необходима постоянная образовательная работа с больными и их родителями, правильная организация мониторирования симптомов бронхиальной астмы, пикфлоуметрии, ведение дневника.

 

У младенцев с аллергией к коровьему молоку рекомендуется из питания исключать смеси, содержащие белки коровьего молока, для докорма ребенка использовать гипоаллергенные смеси (гидролизаты). 

 

Профилактикой неблагоприятного течения бронхиальной астмы также является эффективная базисная (противовоспалительная) терапия и образование пациентов. Элиминационные мероприятия см. гл. 7.1.