Терапевтическое отделение

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Дата и время начала курации:22.06.2015г.

Дата и время выписки – в стационаре

Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.

Вид транспортировки: в кресле.

Побочные действия лекарственных препаратов: запоры

Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)

1. Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна

2. Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский

3. Возраст 61год

4. Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3

5. Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76

6. Место работы (учебы) пенсинер

7. Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр

8. Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.

1. Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.

2. Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.

3. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да, нет.

4. Речь: нормальная, затруднена, отсутствует.

5. Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1. Когда началась: весна, 2001г.

2. Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.

3. Как протекала: тяжелое течение

4. Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.

5. Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);

-подколка инсулина (обучение родственников);

- контроль сахара крови.

Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.

2. Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.

3. Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.

4. Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет

5. Гинекологический анамнез:

Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день

Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая. Длительность: 3-5 дней

Выделения: обильные, умеренные, скудные. Дата последней менструации климакс

Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3

Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

6. Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол

Непереносимость пищевых продуктов нет

Непереносимость бытовой химии содержащие хлор

Непереносимость других компонентов нет

7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.

8. Вредные привычки: курение - нет

отношение к алкоголю: не употребляет.

9. Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской

10. социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11. Наследственность (диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние тяжелое

2. Сознание замутненное

3. Положение в постели вынужденное сидя

4. Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3

5. Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый

Отеки да Дефекты множественные синяки

6. Состояние лимфоузлов увеличены на шее

7. Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов нет Деформация скелета нет

Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное

8. Дыхательная система:

Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да

Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый слизистые полости рта - норма

Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.

11. Эндокринная система:

Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.

Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.

12. Нервная система:

Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма

Менингеальные знаки

Чувствительность

Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.

13. Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.