Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. (2007) Оценка состояния питания (уч. пособие)

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 40

Окружность ягодиц (бедер) (в сантиметрах) измеряют на уровне наибольшего выступания ягодиц. Измерительная лента должна быть расположена горизонтально.

Окружность бедра (в сантиметрах) измеряют посередине расстояния между большим вертелом и наружным мыщелком. Измерительная лента должна быть расположена горизонтально.

Окружность икры (в сантиметрах) измеряют на уровне наибольшего выступания икроножной мышцы. Измерительная лента должна быть расположена горизонтально.

Окружность запястья (в сантиметрах) измеряют на расстоянии 5 см выше лучезапястного сустава. Фактически измерения проводят в дистальной части предплечья, но в литературе используют термин «окружность запястья».

Окружность плеча (в сантиметрах) измеряют посередине между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости. Ленту накладывают горизонтально. При измерении рука должна находиться в расслабленном состоянии и свободно висеть вдоль тела.

Толщину кожно-жировых складок (КЖС) (в миллиметрах) измеряют с помощью калипера (рис. 2, см. цв. вкл.), обеспечивающего постоянное стандартное давление на кожу (10 г/см2). Складку кожи и подкожно-жировой клет- чатки захватывают большим и указательным пальцами и оттягивают примерно на 1 см. Затем накладывают калипер на 1 см дистальнее пальцев исследователя на середине расстояния между вершиной и основанием складки. Во время измерения складку не отпускают. Через 2–3 сек с точностью до 0,5 мм измеряют толщину складки. Измерение следует повторить до трех раз, чтобы результаты не отличались более чем на 1,0 мм. После трехкратного измерения определяют среднее значение.

Толщину КЖС над трицепсом измеряют на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости по задней поверхности плеча. Складка должна располагаться параллельно продольной оси руки. Рука при исследовании должна быть расслаблена, и свободно висеть вдоль тела.

Толщину КЖС над бицепсом измеряют аналогичным способом (как и над трицепсом), но только на передней поверхности плеча.

Толщину КЖС на спине измеряют на 1 см ниже нижнего угла лопатки при расслабленных плече и предплечье. Складка должна располагаться параллельно естественным складкам кожи, обычно — под углом 45° к горизонтали.

Толщину КЖС на груди измеряют под мечевидным отростком грудины и на 5 см влево от стернальной линии. Кожа и подкожная клетчатка захватываются пальцами

âгоризонтальном направлении на расстоянии 5 см и собираются в складку без усилия.

Толщину КЖС на животе измеряют в паховой области на расстоянии 2–3 см выше пупартовой связки по среднеключичной линии. Гребень складки должен располагаться горизонтально.

Следует отметить, что применение исследования толщины кожно-жировых складок и окружностей частей тела

âкачестве критериев оценки состояния питания малоинформативно и неоправданно при наличии заболеваний, которые проявляются отечным синдромом (выраженная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность и т.д.).

Технические аспекты биоимпедансометрии

Режим жизни, питания, ежедневные физические нагрузки влияют не только на вес, но и на количество воды в организме даже в течение суток. Учитывая, что биоимпедансный метод основывается на определении уровня жидкости в различных тканях организма, некоторые факторы могут влиять на измерение содержания жира. Например, если измерять ЖМТ после купания или физических упражнений, то процент жира может быть ниже, чем обычно. Если человек только что проснулся или пообедал, тогда содержание жира, определяемое анализатором, будет несколько выше. Процентное содержание жировой ткани может колебаться

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 42

у женщин в период менструального цикла, а также при заболеваниях, сопровождаемых дегидратацией организма.

Проведение биоимпедансометрических исследований рекомендовано проводить при температуре окружающей среды 18–22°С не ранее чем через 3 часа после приема пищи и воды. Как правило, наименьшие колебания массы тела и уровня жидкости приходятся на период между 18 и 20 часами (то есть по прошествии 3-х часов после обеда, но перед ужином). Поэтому этот промежуток времени суток является наиболее благоприятным для проведения биоимпедансометрии. В случае необходимости повторной биоимпедансометрии на другие сутки каждый мониторинг следует осуществлять в одно и тоже время с учетом режима лечебных мероприятий (например, в 900 часов утра перед завтраком, или в 1300 часов перед обедом, или в 1900 часов перед ужином). Если пациенту планируется проведение внутривенной инфузионной терапии, то исследование целесообразно проводить перед инфузией.

Все типы приборов для биоимпедансометрии требуют введения данных о половой принадлежности, росте и весе пациента. Перед исследованием контактируемые с электродами поверхности кожи следует обезжирить (вымыть с мылом и протереть медицинским этиловым спиртом).

Приборы, предусматривающие расположение электродов только на руках (рис. 3, см. цв. вкл.), следует держать в момент исследования на вытянутых руках, плотно, но без выраженных физических усилий, обхватив рукоятки-электроды.

Анализаторы содержания жира, комбинированные

ñвесами (рис. 4, см. цв. вкл.), автоматически определяют вес человека, поэтому требуют из дополнительных исходных данных только пол и рост обследуемого.

Âмедицинской практике, в связи с большей точ- ностью исследования и широким спектром анализируемых параметров, целесообразно использовать приборы

ñрасположением электродов не в двух, а в четырех точках тела пациента. Компьютерные программы, разработанные специально для подобных анализаторов, позволяют произвести подробный анализ состава тела исследуемого.

К таким анализаторам относится прибор для измерения биоимпедансов «АВС-01 Медасс» (рис. 5, см. цв. вкл.).

Прибор «АВС-01 Медасс» и соединенный с ним компьютер следует размещать на ровном устойчивом основании. Пациент при проведении исследования должен находиться в положении лежа на спине в состоянии физического покоя. Руки должны быть расположены вдоль туловища, но не касаться его или могут касаться его через сухую ткань. Ноги расположены прямо и параллельно и не контактируют друг с другом и с металлическими частями кровати. В таком стандартном положении пациент должен находиться при проведении измерений, которые при наложенных электродах и полностью подготовленной аппаратуре занимают не более одной минуты. При проведении длительного мониторинга рекомендуется приводить пациента в стандартное положение на 3–5 минут через каждые 20–30 минут.

4 пары электродов устанавливают на пациента по одной паре на каждую конечность. Электроды имеют цветную маркировку: красный — правая рука, желтый — левая рука, зеленый — левая нога, черный — правая нога.

Под все электроды рекомендуется подкладывать смо- ченные физиологическим раствором или токопроводящим гелем марлевые прокладки. Электроды размещают на дистальной части предплечья и на нижней части голеней ног на расстоянии пяти сантиметров от лучезапястных складок и лодыжек, соответственно (считая от дистальных краев электродов). При этом необходимо следить, чтобы металлические поверхности электродов располагались на мягких участках тканей пациента.

Для расчета основных характеристик состава тела

èпотребности пациента в питательных веществах и энергии при исследовании на приборе «АВС-01 Медасс» необходимо в компьютерную программу ввести пол, возраст, рост, вес, анамнестический вес, антропометрические данные, физическую активность пациента, характер заболевания, способ питания, значение гематокритного числа или количество эритроцитов в крови, концентрацию натрия

èкалия в плазме крови.

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 44

ГЛАВА 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ

Определение потребности в белке и азотистый баланс

Суточная потребность в белке рассчитывается путем определения суточной потери азота с учетом того факта, что каждые 6,25 г белка содержат по 1 г азота. При этом, чтобы весь вводимый азот использовался на пластические цели, необходимо каждый грамм вводимого азота обеспе- чивать 150 ккал за счет углеводов и (или) жиров. Потребление белка в сутки для нормальной жизнедеятельности организма составляет 0,75 г/кг. В конце 80-х годов в СССР

была принята суточная норма белка в питании взрослого человека равная 100 г или 16 г азота белка при расходе энергии 2500 ккал/сут.

Направленность белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм) можно определить на основании оценки азотистого баланса, который считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Азотистый баланс (АБ) представляет собой разницу между поступлением азота и его выделением. АБ бывает положительным (задержка азота) в случае активного роста, в периоде реконвалесценции, когда часть усвоенного азота используется для построения новых тканей; отрицательным (потери азота) при состояниях, сопровождающихся усилением катаболизма или нулевым (азотистое равновесие), который характерен для здорового взрослого человека, адаптированного к определенному пищевому рациону, условиям труда и факторам внешней среды. Азотистый баланс ста-

новится все более отрицательным по мере уменьшения поступления энергетического субстрата ниже потребностей организма. Травмы и болезнь оказывают влияние на величину азотистого баланса. В период стресса, обусловленного травмой или тяжелым заболеванием, после хирургической операции повышается выделение азота с мочой и АБ при невозможности компенсировать потери азота становится отрицательным.

Для увеличения массы тела необходим положительный азотистый баланс не менее 4 г в сутки. Положительный азотистый баланс обеспечивается не только адекватным поступлением белка и аминокислот, но и достаточной калорийностью пищи.

АБ (г/сут) = азот поступления - азот потерь

Известно, что белки содержат в среднем 16% азота, а 1 г азота соответствует 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Потеря 20–30 г азота в сутки эквивалентна потери 125–188 г белка, что соответствует 500–750 г мышечной массы. Соответственно, азот поступления можно рассчи- тать по формуле:

Азот поступления = введенный белок (г) / 6,25.

Введенный белок соответствует количеству белка, полученному с пищей и энтеральным питанием. Химический состав основных пищевых продуктов и смесей для энтерального питания представлены в приложениях 9 и 10. В случае проведения парентерального питания количество поступившего азота можно определить, зная его непосредственное содержание в используемом растворе аминокислот (приложение 11 и 12).

Азот потерь состоит из общего азота (ОА), выделяемого с мочой, калом, через кожу с потом, при дыхании, а так же с раневым отделяемым, выделениям по свищам и желудочному зонду. Под термином «общий азот мочи» (ОА мочи) подразумевают все компоненты обмена белков, выводимые с мочой (мочевина, креатинин, аммиак

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 46

и др.). Выделение азота с мочой составляет приблизительно 85% общих потерь азота. Общий азот мочи рассчитывают через определение мочевины в суточной моче, где азот мочевины составляет 80–90% от общего азота мочи. Поэтому для перерасчета азота мочевины мочи в общий азот мочи следует использовать коэффициент 1,25. Увеличение потерь немочевинного азота (включая азот мочевой кислоты, аммиака, креатинина и других малых компонентов) может произойти во время стрессовых состояний, особенно при больших ожогах и обезвоживании. Известно, что 1 г мочевины содержит 0,466 г азота.

Азот мочевины мочи можно определить путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466 по формуле:

Азот мочевины мочи (г/сут) = мочевина мочи (г/сут)•0,466.

Зная суточный диурез и содержание мочевины в моче, можно рассчитать потерю общего азота с мочой по одной из формул:

Общий азот мочи (г/сут) = азот мочевины мочи (г/сут)•1,25

èëè

Общий азот мочи (г/сут) = мочевина мочи (ммоль/сут)•0,033.

При переводе величины потерь мочевины из ммоль/л

âграммы необходимо выполнить пересчет:

ã= ммоль/л•0,06.

Для расчета азота потерь к полученной величине следует прибавить 4 г на добавочные потери азота через кожу, кал и при дыхании:

Азот потерь (г/сут) = Общий азот мочи (г/сут) + 4 г.

У больных хирургического профиля при расчете азота потерь следует учитывать и потери азота по дренажам, желудочному зонду и с раневым отделяемым (дополнительные потери азота — ДПА), если таковые имеются:

Азот потерь (г/сут) = Общий азот мочи (г/сут) + 4 г + ДПА (г/сут).

Таким образом, зная азот поступления и азот потерь можно рассчитать азотистый баланс по формуле:

АБ (г/сут) = введенный белок (г/сут)/6,25 - азот потерь (г/сут)

èëè

АБ = Введенный белок (г/сут)/6,25 - азот мочевины мочи (г/сут)•1,25 - 4.

Сходная формула расчета азотистого баланса, учитывающая немочевинные потери азота выглядит следующим образом:

АБ (г/сут) = (белок пищи/6,25) - ((азот мочевины мочи/0,8)+4).

Для больных хирургического профиля в формуле рас- чета АБ следует учитывать и ДПА:

АБ = Введенный белок (г/сут)/6,25 - азот мочевины мочи (г/сут)•1,25 - 4 - ДПА (г/сут).

Для примера, в таблице 8 представлены данные о путях и величине возможных потерь белка, и соответственно азота, у больных острым панкреатитом тяжелого течения.

В литературе часто встречается формула определения АБ, включающая азот мочевины мочи без поправочного коэффициента на 1,25, отражающий наличие в моче и немочевинных потерь азота (креатинин и др.). Однако без учета такого коэффициента расчетные потери азота с мо- чой могут оказаться меньше реальных, а азотистый баланс — завышено положительным. Эта формула выглядит следующим образом:

АБ (г/сут) = введенный белок (г/сут)/6,25 - азот мочевины мочи (г/сут) - 4.

Суточная потребность в белке может быть определена тремя различными методами:

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 48

Таблица 8.

Данные о путях и величине возможных суточных потерь белка у больных с тяжелым течением острого панкреатита

Таблица 9.

Потребность в белке взрослого человека в зависимости от характера заболевания

По средней потребности в белке, исходя из фактической массы тела больного.

Рассчитывается на основе фактической массы тела и составляет 1-2 г/кг/сут.

В зависимости от тяжести состояния больного:

–л¸гкое - 1 г/кг в сутки;

–средней тяжести - 1,5 г/кг в сутки;

–тяж¸лое - 2 г/кг в сутки.

По величине экскреции азота с мочой за сутки. Белок (г/сут) = (ОА мочи (г/сут) + 4) · 6,25. Формула представлена для "нулевого" азотистого ба-

ланса. Для достижения "положительного" азотистого баланса вместо "4" следует прибавлять "6".

По отношению небелковых калорий к азоту.

Среднее оптимальное отношение: 150 ккал на 1 г азота Белок (г/сут) = (ИРЭ/150) · 6,25, где ИРЭ - истинный расход энергии (ккал/сут)

На основании клинических исследований установлена средняя потребность в белке взрослого человека, представленная в таблице 9.

Определение энергопотребности организма

Исходя их среднесуточных энерготрат относительно здорового взрослого человека в условиях покоя на 1 кг фактической МТ основной обмен у мужчин составляет 25, а у женщин — 20 ккал/кг/сут. Для покрытия энергопотребности взрослого человека на фоне умеренной физической активности и специфического динамического действия пищи необходимо в сутки приблизительно 30 ккал (130 кДж) на 1 кг фактической МТ, что для мужчины весом 75 кг и среднего роста составляет 2250 ккал (9300 кДж)

Без прямой калориметрии можно приблизительно оценить действительную потребность в калориях на основании уравнения Харриса–Бенедикта (расчетный метод), которое служит для определения основного обмена (ОО) (или основных энергетических потребностей организма — ОЭП) (ккал/сут) в покое.

ОЭП мужчины = 66,47 + (13,75•МТ) + (5•Р) - (6,76•В),

ОЭП женщины = 655,1+ (9,56•МТ) + (1,85•Р) - (4,68•В),

где: МТ — масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (годы).

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 50

Таблица 10.

Коэффициенты метаболической активности для расчетного уравнения при определении энергетических потребностей по формуле Харриса-Бенедикта (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2002; Чарльз В. Ван III, Кэрол Айретон-Джонс, 2004)

При стрессовых ситуациях и, в частности, при повреждениях основной обмен увеличивается. Во время лихорадки уровень метаболизма возрастает приблизительно на 10–12% на каждый градус при повышении температуры тела выше 37°С.

Чтобы учесть двигательную активность и стрессовый фактор болезни, полученный результат по уравнению Хар- риса–Бенедикта следует умножить на коэффициенты ме-

таболической активности (таблица 10), используя расчетное уравнение:

ÈÐÝ = ÎΕÔÀ•ÒÔ•ÔÑ•ÔÄÌÒ,

где: ИРЭ — истинный расход энергии (или общие энерготраты), ОО — основной обмен (или ОЭП), ФА — фактор активности, ТФ — температурный фактор, ФС — фактор стресса, ФДМТ — фактор дефицита массы тела.

Иногда для определения ОЭП, но не общих энерготрат, используют уравнение Оуэна (Owen), в которой рас- чет упрощается до использования одной переменной — фактической массы тела (МТфакт):

ОЭП мужчины (ккал/сут) = 789 + 10,2•МТфакт (кг),

ОЭП женщины (ккал/сут) = 795 + 7,18•МТфакт (кг).

ИРЭ за сутки приблизительно может быть рассчитан для человека, не находящегося в условиях стресса (т.е. не в болезненном состоянии), по формуле:

ИРЭ = 25•МТфакт.

Для пациента в состоянии стресса (болезни) ИРЭ определяют по формуле:

ИРЭ = 35•МТфакт.

Часто используется следующая модификация формулы: ИРЭ = 850•ППТ, где ППТ — площадь поверхности тела.

Определение площади поверхности тела (ППТ) определяют по номограмме (приложение 7) или по формуле:

ÏÏÒ (ì2) = 0,0087•(МТ + Р) — 0,26, где: МТ — масса тела (кг), Р — рост (см).

Недостатком представленных выше уравнений является то, что расчет ОЭП по ним проводят исходя из показателей массы тела и/или площади поверхности тела, которые могут изменяться в зависимости от объема жидкости в организме. Возрастание объема жидкости в организме увеличи-

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 52

вает как массу тела, так и площадь поверхности тела при отсутствии усиления метаболических процессов в тканях. Подобное нередко можно наблюдать у больных в критических состояниях, находящихся в реанимационном отделении. Использование этих формул для таких пациентов может привести к завышению оценки уровня метаболизма.

ОЭП могут изменяться при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В таких ситуациях можно воспользоваться уравнением Айретона–Джонса.

Для больных без ИВЛ:

ОЭП = 629 - (11•В) + (25•МТфакт) - (609•О). Для больных с ИВЛ:

ОЭП = 1784 - (11•В) + (5•МТфакт) - (244•П) - (239•Т) - (804•ОЖ),

где: В — возраст (лет); МТфакт — фактическая масса тела (кг); О — ожирение >30% (0 — нет, 1 — есть); П — пол (0 — женский, 1 — мужской); Т — травма (0 — нет; 1 — есть); ОЖ — ожоги (0 — нет, 1 — есть).

ОЭП могут быть рассчитаны посредством непрямой калориметрии, которая служит для измерения энергетических затрат на поддержание основных жизненных функций в состоянии покоя в нейтральной температурной среде че- рез 10 и более часов после еды. Обычно используют при непрямой калориметрии системы открытого контура, когда больной дышит атмосферным или обогащенным кислородом воздухом (через респиратор или герметичную маску).

Расчет ОЭП проводится с помощью уравнения Вейра, исходя из энергетической ценности (энергия, выделяемая при сгорании) белков, жиров и углеводов, количества вдыхаемого О2 и выдыхаемого СО2:

ÎÝÏ (êêàë/ñóò) = (3,941•VÎ2) + (1,106•VCO2) - (2,17•ÎÀ ìî÷è),

ãäå: VÎ2 — потребление О2, ë/ñóò; VCO2 — выделение CO2 (л/сут); ОА мочи — общий азот мочи (г/сут)

èëè

ÎÝÏ (êêàë/ñóò) = 1,44•(3,796•VÎ2 + 1,214•VCO2),

ãäå: VÎ2 è VCO2 — потребление кислорода и выделение углекислого газа в мл/мин, соответственно.

Однако для реализации этой методики необходимо дорогостоящее оборудование — метаболограф, а также строгое соблюдение ряда условий (отсутствие потерь газовой смеси, стабильные параметры вентиляции и увлажнения газовой смеси, стабильные уровни мочевины и бикарбоната, длительный период измерения, точная калибровка и проверка контрольной аппаратуры), позволяющее говорить о корректности измерений, что ограничивает широкое внедрение метода в клиническую практику.

Ориентировочная суточная потребность в основных питательных веществах и энергии в зависимости от степени нарушения ТС представлена в таблице 11. Степень недостаточности ТС определяют по антропометрическим, биохимическим и иммунологическим критериям, представленным в таблицах 3, 4, 5 (глава 1).

Если не представляется возможным использование вышеуказанных методов определения энергопотребности, то приблизительно необходимое количество калорий в сутки может быть определено в зависимости от характера заболевания по таблице 12.

Таблица 11.

Потребность в основных нутриентах и энергии (в сутки) в зависимости от степени нарушения питания

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 56

–приемом сбалансированных смесей для энтерального питания через рот (сипинг),

–введением в желудок жидкой пищи или сбалансированных смесей для энтерального питания через зонд или гастростому,

–введением в тонкую кишку сбалансированных смесей для энтерального питания через назоэнтеральный зонд или еюностому,

–парентеральным способом.

Каждый способ белково-энергетического обеспечения имеет свои особенности проведения, но данный вопрос

âнастоящем пособии, посвященном только методам оценки состояния питания и определению потребности

âнутритивной поддержке, не разбирается.

ГЛАВА 4 УСВОЕНИЕ ПИЩИ

Различные питательные смеси для энтерального питания, получившие широкое распространение в клинической практике в последние годы, обладают высокой степенью усвояемости и являются, по сути дела, бесшлаковой диетой. Традиционные пищевые продукты, используемые при питании через рот, усваиваются в организме лишь частично, в результате чего и образуются каловые массы.

Усвоение пищи зависит от вида продукта, разнообразия и сбалансированности питания (табл. 13). Лучше усваиваются продукты животного происхождения, при этом главное значение имеет эффективное усвоение белков. Белки мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов усваиваются лучше, чем белки хлеба, круп, овощей и плодов. Из мяса, хлеба и круп, употребляемых в пищу, организмом усваивается в среднем около 75% содержащихся в них белков, при этом добавление овощей увеличивает эту цифру до 85–90%. Значительно повышают усвояемость пищи правильная термическая обработка пищевых продуктов и их измельчение. Для нормального пищеварения важна также температура пищи. Горячая пища должна иметь температуру 50–60°С, холодные блюда — не ниже 10°С.

Для адекватного усвоения белков рекомендуется соотношение между белками, углеводами и жирами, представленное в таблице 14.

Таким образом, при разработке программ коррекции трофического статуса, в том числе и при расчете азотистого баланса, у пациентов, получающих питание через рот, следует учитывать не только химический состав пищевых продуктов и их энергетическую ценность (приложение 9), но и степень усвояемости пищевых продуктов.

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 58

Таблица 13.

Данные об усвоении белков, жиров и углеводов (в %) из разных пищевых продуктов при условии рационального и сбалансированного пищевого рациона

Таблица 14.

Рекомендуемые соотношение в рационе питания, максимальная суточная доза, скорость введения и энергетическая ценность нутриентов

Углеводы

ГЛАВА 5 РЕЖИМ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ

ПИТАНИЯ

В практическом здравоохранении из соображений целесообразности, трудоемкости и материальных затрат при мониторинге состояния питания оценку различных критериев следует проводить с определенной периодичностью. Некоторые критерии следует оценивать ежедневно (состояние кожи, слизистых пациента, его психоэмоциональное состояние, сон, гемодинамические показатели) и даже несколько раз в день. Другие критерии нуждаются в анализе не чаще 1 раза в неделю (например, в связи с особенностями биосинтеза альбумина значимое увели- чение его содержания в сыворотке крови можно ожидать не ранее чем через 7 дней от начала лечения). Уровень белков с более коротким периодом полураспада (транстиретин, ретинолсвязывающий белок) нарастает в крови быстрее, поэтому их исследование с целью оценки качества нутритивной поддержки можно проводить уже через 1–3 дня от ее начала.

При проведении мониторинга состояния ТС важно учитывать и способ нутритивной поддержки. Так, при проведении полного парентерального питания (ППП) система гомеостаза организма подвержена большим изменениям, чем при осуществлении энтерального зондового питания (ЭЗП) и, тем более, сипинга или питания через рот. Следует учитывать, что и состояние пациентов, которым выбран парентеральный путь доставки нутриентов, исходно, видимо, тяжелее и связано с характером основного заболевания. Именно поэтому при ППП оценку некоторых параметров следует проводить чаще, что в определенной мере может помочь не только своевременно выявлять осложнения ППП, но и корригировать нутритивную поддержку.