Клиника

Зависит от локализации воспаления.

Передний увеит (иридоциклит)

Процесс обычно односторонний, характерно острое начало.

Жалобы: Светобоязнь; слезотечение; снижение (обычно умеренное) остроты зрения; спонтанные боли в глазу, усиливающиеся в ночное время и при пальпации глазного яблока.

Объективная картина: перикорнеальная (венчик сосудов вокруг лимба) или смешанная инъекция; опалесценция влаги передней камеры (кардинальный симптом); преципитаты на эндотелии роговицы; при выраженном воспалении – гипопион - скопление фибрина или гноя на дне передней камеры; пигмент и клетки крови во влаге передней камеры; узкий, вяло реагирующий на изменение освещенности, зрачок неправильной фестончатой формы, обусловленной появлением задних синехий; отек и стушеванность рисунка радужки, изменение ее цвета (гетерохромия); иногда повышенное, а в тяжелых случаях, сниженное внутриглазное давление; экссудация в стекловидное тело.

Периферический увеит

Процесс часто носит двусторонний характер, труден для диагностики. Пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения и плавающие помутнения перед пораженным глазом. Передний отдел глаза может выглядеть интактным. Диагностике способствует циклоскопия со склерокомпрессией (осмотр цилиарного тела с помощью специальных линз), обнаружение воспалительной клеточной взвеси в передних слоях стекловидного тела и характерного экссудата, наподобие войлока покрывающего цилиарное тело.

Задний увеит (хориоидит, хориоретинит)

Ввиду частого вовлечения сетчатки в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретинит.

Жалобы: на существенное снижение зрения при центральной локализации процесса, фотопсии (вспышки перед глазами), метаморфопсии (искажения формы предметов), наличие скотомы (выпадения в центральном поле зрения), гемералопию (ухудшение сумеречного и ночного зрения) при периферической локализации процесса. Слабые боли за глазным яблоком появляются лишь при вовлечении в патологический процесс зрительного нерва.

При объективном осмотре офтальмоскопируются беловато-желтоватые очаги различной локализации и размеров, проминирующие в стекловидное тело, с нечеткими контурами. Сосуды сетчатки над ними не прерываются. В непосредственной близости от них выявляется клеточная инфильтрация стекловидного тела, васкулит сосудов сетчатки. Возможен отек пятна сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в толщу сетчатки.

Панувеит

Подразумевает сочетание симптомов переднего, промежуточного и заднего увеитов.

Диагностика

- офтальмологические методы исследования;

- лабораторные исследования неспецифичны. Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах);

- лучевые методы позволяют диагностировать сопутствующую патологию (болезнь Бехтерева и т.д.);

- осмотр оториноларинголога и стоматолога (поиск хронических очагов инфекции).

Лечение

1. Лечение основного заболевания (если оно выявлено);

2. Местное и общее использование антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, мидриатиков.

3. По показаниям цитостатики.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

(папиллит или неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит)

Этиология:

- общие острые и хронические инфекции (грипп, ангина, другие бактериальные инфекции, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез);

- воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек;

- фокальная инфекция (тонзиллит, синусит, отит, кариес и др.),

- демиелинизирующие заболевания головного мозга. В 20% случаев ретробульбарный неврит является дебютом рассеянного склероза. Очень характерно быстрое, практически полное восстановление зрения, даже без лечения.

Патогенез: непосредственное распространение воспалительного процесса на зрительный нерв из придаточных пазух носа или оболочек головного мозга, метастазирование инфекта при бактериемии, реакция нервной ткани на сенсибилизацию при общих инфекциях и интоксикациях.

Воспалительный процесс в зрительном нерве охватывает оболочки и ткань зрительного нерва, обычно сначала захватывая оболочки, нервные волокна при этом страдают из-за нарушения питания и сдавления. Вследствие этих причин нервные волокна погибают и замещаются соединительной тканью, возникает атрофия зрительного нерва. Воспалительный процесс может захватывать зрительный нерв на разных уровнях.

Если воспаление возникает в соске (диске) зрительного нерва, оно называется папиллитом. Если воспалительный процесс захватывает зрительный нерв между глазным яблоком и его перекрестом (хиазма) на основании головного мозга, процесс называется ретробульбарный неврит.

Клиника.

1. Быстрое (в течение нескольких часов, максимум, 2 – 3 суток) снижение зрения вплоть до светоощущения, иногда на фоне синдрома общей инфекционной интоксикации;

2. Ослабление зрачковых реакций;

3. Боли за глазным яблоком, возникающие при его движении, характерные для ретробульбарного неврита (встречаются в 90% случаев);

4. Концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета;

5. Центральные и парацентральные скотомы в поле зрения;

6. Ухудшение цветового зрения (вплоть до ахроматопсии);

7. Офтальмоскопически:

- при ретробульбарном неврите наблюдается картина нормального глазного дна - «Ни врач, ни пациент ничего не видит». Однако через несколько месяцев у пациента отмечается отчетливое побледнение диска зрительного нерва, свидетельствующее о частичной атрофии;

- при неврите зрительного нерва диск зрительного нерва гиперемирован, в трети случаев (неврита с отеком) проминирует в стекловидное тело, его границы нечетки. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. Также встречается юкстапапиллярный отек сетчатки.

Диагностика должна опираться на данные электрофизиологических методов исследования, КТ и МРТ.

Дифференциальный диагноз включает:

- сосудистые заболевания (гигантоклеточный артериит, ишемическая ретинопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, ишемическая нейропатия зрительного нерва).

- новообразования (опухоли самого зрительного нерва или вызывающие его сдавление, например аденома гипофиза).

- наследственные заболевания (синдром Лебера).

- нарушения питания (гиповитаминоз В₁ и В₁₂).

- воспалительные заболевания (ретинит, менингит, энцефалит, хориоидит).

- нейропатии зрительного нерва токсической и лекарственной этиологии.

- отек зрительного нерва при идиопатической внутричерепной гипертензии.

- псевдоотек зрительного нерва при опухолях, сосудистых, воспалительных, метаболических заболеваниях или поражениях сетчатки.

- при неясном диагнозе проводят дополнительные исследования — МРТ головного мозга и глазниц с гадолинием, церебральную ангиографию, исследование СМЖ (для исключения инфекционных, воспалительных заболеваний и новообразований), КТ глазницы с контрастированием, флуоресцентную ангиографию сосудов сетчатки.

При подозрении на истерию или симуляцию важное значение имеет исследование зрительных вызванных потенциалов с тестом контрастной чувствительности (отклонение от нормы свидетельствует в пользу неврита зрительного нерва).

Лечение воспалительных заболеваний зрительного нерва проводят в условиях стационара. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, мочегонные, осмотические диуретики. Возможно внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов.

Применяют антигистаминные препараты, препараты улучшающие функцию сосудистой стенки (дицинон), ферментные препараты (контрикал, гордокс), антиоксиданты (эмоксипин). Для улучшения питания нервной ткани назначаются актовегин, мексидол, диавитол и т.д. При рассеянном склерозе состояние зрительной функции зависит от основного заболевания, но обычно полной атрофии диска зрительного нерва при этом заболевании не бывает.