25

Лекция № 3

Сегодняшняя лекция посвящена воспалительным заболеваниям глазного яблока и зрительного нерва.

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания глаз остаются серьезной проблемой офтальмологии. В 80% случаев именно воспаления являются причиной временной нетрудоспособности, в 10 – 20% случаев приводят к слепоте, в 8% − к анатомической гибели глаза. Больные с воспалительными заболеваниями занимают первое место по числу обращений на амбулаторный прием.

Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшую группу составляют конъюнктивит – 66.7% и блефарит (23.3%). Кератит встречается всего в 4.2%, но именно эта форма заболеваний глаз чревата стойким снижением зрения и слепотой. Ежегодно в мире регистрируется 1.5–2 млн. случаев монокулярной слепоты, обусловленной язвой роговицы.

Классификация кератитов

1. Инфекционные:

- бактериальные (стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые; туберкулезные; сифилитические; малярийные, бруцеллезные и др.;

- вирусные: аденовирусные, герпетические, коревые, оспенные и др.;

- грибковые;

2. Инфекционно (токсико)–аллергические: фликтенулезные (скрофулезные), аллергические (различные аллергены).

3. Обменные кератиты:

- аминокислотные (белковые);

- авитаминозные.

4. Прочие: нейропаралитические, посттравматические, обусловленные синдромом «сухого глаза» и др.

В последние десятилетия структура кератитов изменилась. Если раньше преобладали туберкулезно-аллергические, то сейчас первое место занимают кератиты вирусной этиологии.

Клиническая картина. Независимо от этиологии кератиты характеризуются рядом типичных признаков:

- роговичный синдром (боли различной выраженности, нередко в сочетании со сниженной чувствительностью роговицы!; слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);

- ухудшение зрения при центральной локализации процесса (что отличает кератит от конъюнктивита!);

- нарушение эпителиального слоя (шероховатость, «истыканность» эпителия, его слущивание с образованием эрозии);

- инфильтраты или язвы роговицы;

- васкуляризация роговой оболочки.

В зависимости от клинической формы заболевания могут отмечаться все перечисленные симптомы или некоторые из них.

Основным симптомом кератита является нарушение прозрачности роговицы, обусловленное ее отеком и инфильтрацией клеточными элементами.

Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения: точечные, округлые, в виде веточки, штрихов или диффузно захватывающие всю роговицу.

При гнойных кератитах инфильтрат принимает желтоватый, а при значительной васкуляризации приобретает ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы. При наличии воспалительного инфильтрата роговица теряет блеск, зеркальность, она становится шероховатой, могут появляться зоны изъязвления и истончения стромы. Гнойные бактериальные инфильтраты обычно сопровождаются значительным некрозом ткани и, как правило, распадаются и изъязвляются.

Обычно в ткани роговицы появляются поверхностные или глубокие сосуды. Поверхностные развиваются при расположении инфильтрата в передних слоях роговицы и переходят на нее из сети конъюнктивальных сосудов. Они имеют ярко-красный цвет и древовидно ветвятся. Глубокие сосуды — более темного цвета, обычно имеют вид коротких прямолинейных ветвей, напоминающих «щеточки» или «метелочки». Они развиваются из глубоких эписклеральных сосудов.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза – радужку, цилиарное тело развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит. В этом случае заболевание сопровождается отложением преципитатов на эндотелии, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопионом.

В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

Диагностика кератитов и язв роговицы. Основывается на данных анамнеза, типичной клинической картины, а также на результатах микробиологического обследования больных.

Лечение часто проводится в условиях стационара, особенно при остро протекающих и гнойных кератитах. При выяснении этиологии, прежде всего проводят лечение заболевания, вызвавшего кератит.

Исход заболевания. Поверхностные инфильтраты, не нарушающие боуменову оболочку, могут бесследно рассосаться. Инфильтраты, расположенные под боуменовой оболочкой в поверхностных слоях, частично рассасываются, частично организуются без распада, оставляя нежный рубец в виде облачковидного помутнения (nubecula). Распространенная инфильтрация стромы роговицы в средних и глубоких слоях обычно не склонна к распаду, составляет более или менее выраженное рубцовое помутнение (пятно – macula, бельмо – leucoma).

Особенности бактериальных кератитов

Факторы риска бактериального кератита представлены на слайде.

С травмой связывают четверть всех бактериальных кератитов. Существенно (до 19–42%!!!) возросла роль контактной коррекции как фактора риска данной патологии. Причем оставление линз на ночь повышает риск гнойной язвы роговицы в 5 раз. Возросла роль синдрома сухого глаза как фактора риска язвы роговицы.

Возбудители бактериальных кератитов.

Наиболее частыми (более 80% всех случаев) возбудителями бактериальных язв роговицы являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. В единичных случаях диагностируются кератиты, вызываемые Nocardia. Самой тяжелой и ургентной является синегнойная инфекция.

Средства антибактериальной терапии

Современные тенденции антибактериальной терапии:

• внедрение новых антибиотиков, например, хинолонового ряда;

• интенсификация применения препаратов, обеспечивающая максимальную активность в очаге инфекции:

1) методы форсированного введения;

2) увеличенная в 3–5 раз концентрация препарата;

3) глазные лекарственные формы пролонгированного действия (глазные лекарственные пленки, роговичные колпачки);

• комплексные препараты, например Колбиоцин, включающий 3 антибиотика: тетрациклин, хлорамфеникол, колистин;

• препараты сочетанного действия: Декса-Гентамицин (дексаметазон + гентамицин).

Рассмотрим некоторые препараты, представляющие наибольший практический интерес.

Пиклоксидин 0,05% глазные капли (Витабакт) – антисептик с широким антибактериальным спектром действия и очень хорошей переносимостью.

Ломефлоксацин 0,3% (Окацинⁱ) – относится к группе дифторхинолов из класса хинолонов. Высокочувствительными к антибиотику являются грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, saprophyticus); грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Enterobacter cloaca, Escherichia coli, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirаbilis) и другие микроорганизмы (Clamydia trachomatis). Из хинолоновых антибиотиков второго поколения ломефлоксацин вошел в офтальмологическую практику позднее на несколько лет, поэтому число резистентных к нему возбудителей примерно в 2 раза меньше, чем к первым хинолоновым антибиотикам – офлоксацину, ципрофлоксацину и норфлоксацину.

Левофлоксацин (таваник) − хинолоновый антибиотик третьего поколения, обладет широким спектром антимикробного действия. По сравнению с офлоксацином проявляет более высокую активность в отношении S. aureus, S. pnеumoniae, Streptococcus, активен также в отношении Pseudomonas aeruginоsa, Chlamydia. Применяется в таблетках (250 мг, 500 мг) в лечении бактериальной и хламидийной инфекции глаз.

Из хинолоновых антибиотиков четвертого поколения исследуются глазные капли 0,5% моксифлоксацина (Viganax), 0,3% гатифлоксацина (Zimar), 0,5% тровафлоксацина.

Колбиоцин – антибактериальный препарат, содержащий хлорамфеникол, колистин, ролитетрациклин. Обладает, пожалуй, самым широким спектром антибактериальной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе Pseudomonas aeruginosa), спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий, некоторых грибов.