23

Острый средний отит

Острое воспаление среднего уха - заболевание организма, местным проявлением, которого является воспалительный ин­фекционный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Частота острых средних отитов составляет 25%-30% от общего количества заболеваний уха.

Острым средним отитом болеют в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у детей и пожилых людей.

Заболевание вызывается различными видами патогенных микроорганизмов, это стрептококки, стафилококки, сочетающейся с другими микроорганизмами - синегной­ной палочкой, протеем и разными видами кишечных палочек. Установлено, что в 80% случаев стафилококковая флора, выделенная из уха больного острым средним отитом, тождественна со стафилококковой флорой, вегетирующей, в носоглотке.

В последние годы ввиду частого, применения антибиотиков при разных заболеваниях возникли новые штаммы кокковой флоры и новые возбудители острого среднего отита резистент­ные к применяемым антибиотикам. Среди них значительное место занимают вирусная, аденовирусная и грибковая инфекции.

Для развития острого воспаления уха также имеют значение местные и общие предрасполагающие факторы, а также путь проникновения инфекции в барабанную полость. Из местных предраспола­гающих факторов наиболее частыми являются воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, оперативные вмешательства в полости носа. Околоносовых пазухах, носоглотке. Ротоглотке. Изменения в среднем ухе после перенесенных заболеваний, из общих – понижение реактивности организма, переохлаждение, неблагоприятные бытовые и производственные условия.

Важную роль играют пути проникновения инфекциии (тубарный, транстимпанальный, гематогенный и ретроградный). Наиболее частым из них является тубарный путь. Слуховая труба, как известно, выстлана, мерцательным эпителием, в кото­ром движения ворсинок направлены к носоглотке. Воспалитель­ный процесс, развившийся в верхних дыхательных путях, распространяется на слизистую оболочку слуховой трубы, в результате чего защитная функция мерцательного эпителия снижается и инфекция проникает в барабанную полость. Второй путь ­проникновение микробов из наружного слухового прохода в барабанную полость через поврежденную барабанную перепон­ку, например при механической травме или после баротравмы.

При инфекционных заболеваниях, (грипп, скарлатина и др.) может отмечаться и третий, более редкий, путь – гематогенный.

Определенную роль в патогенезе и клиническом течении острого среднего отита играет микрофлора, например при стафилококковой инфекции формируется типичная форма острого среднего отита, при аденовирусной – гриппозный отит, при грибковой – отомикотический. Патологоанатомические измене­ния, возникающие при проникновении инфекции в среднее ухо, характеризуются развитием в слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубы мукоидного набухания, мелкоклеточной инфильтрации. При дальнейшем течении процесса резко увеличивается толщина эпителиального слоя (в 15-20 раз), нарастает отек подслизистого слоя, усиливается гиперемия, более ин­тенсивной становится мелкоклеточная инфильтрация. Происходит накопление экссудата, который вначале может быть сероз­ным, геморрагическим, а затем – гнойным. Утолщенная слизис­тая оболочка и экссудат выполняют все полости среднего уха, в результате чего, слуховые косточки становятся почти неподвиж­ными. Кровеносные сосуды барабанной перепонки расширяются, преимущественно по ходу рукоятки молоточка, затем барабанная перепонка становится, интенсивно гиперемированной. Ко­жистый слой ее мацерируется и слущивается. Количество экссудата продолжает увеличиваться, давление в барабанной полости повышается, в резуль­тате чего часто происходит ее прободение и возникает гное­течение из уха.

При благоприятном течении заболевания гноетечение уменьшается, вследствие репаративных процессов перфорация барабанной перепонки зарубцовывается, но иногда не закрывается и зияет. Если же инфильтрация и экссудат в барабанной полости не рассасываются; то в ней образуются спайки, которые, как правило, приводят к нарушению слуха. Все эти индивидуальные особенности течения заболевания во многом зависят от реактив­ности организма. В течении острого гнойного среднего отита обычно разли­чают три стадии – неперфоративную, перфоративную, репаративную. Болезнь начинается внезапно, температура тела повышается до 39ºС. Больной ощущает общее недомогание, слабость. В первой (неперфоративной) стадии появляется боль в ухе и отмечается резкое снижение слуха звукопроводящего характера. При развитии воспалительного процесса слизистая оболочка в барабанной полости становится отечной и инфиль­трированной, происходит расширение сосудов в барабанной полости и пропотевание жидкости (транссудат) через их стенки.

В дальнейшем к транссудату примешиваются форменные элементы. Образуется экссудат, который заполняет всю барабан­ную полость и выпячивает, преимущественно в задних квадран­тах, резко гиперемированную барабанную перепонку. Она стано­вится ярко-красной, контуры исчезают. Боль усиливается и иногда становится нестер­пимой. Слух резко понижается, тугоухость носит кондуктивный характер. Кроме того, больные часто отмечают шум в ухе, что обусловлено самовыслушиванием тока крови в воспаленных тканях среднего уха.

Все указанные местные проявления сочетаются с общими и на основании совокупности симптомов можно судить о тяжести заболевания и характере реакции организма. Повышение темпе­ратуры тела до 38-39°С наблюдается, как правило, до перфора­ции барабанной перепонки. Пульс обычно соответствует темпе­ратуре. Количество лейкоцитов доходит до 12000 – 15000, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ значительно увеличена.

Вторая стадия острого гнойного среднего отита (перфоратив­ная) наступает через 2-4 дня от начала заболевания. Она харак­теризуется прободением барабанной перепонки, чаще всего в передненижнем квадранте, выделением гнойно-слизистого со­держимого из наружного слухового прохода. Выраженность местных симптомов, особенно боли в ухе, уменьшается в связи со снижением давления в барабанной полости, общее состояние улучшается, снижается температура тела. Локализацию перфо­рации барабанной перепонки можно определить по пульсирую­щему рефлексу: отделяемое через перфорационное отверстие поступает из барабанной полости толчками, синхронно пульсу.

При нормальном течении болезни она переходит в третью (репаративную) стадию, характеризующуюся прекращением гноетечения и спонтанным закрытием перфорационного отвер­стия. Все субъективные симптомы стихают, гиперемия барабан­ной перепонки уменьшается, слух восстанавливается. Обычно процесс заканчивается через 2-3 нед. Однако могут наблюдаться и другие исходы острого гнойного среднего отита: образование спаек между краями перфорационного отверстия и медиальной стенкой барабанной полости (при формировании адгезивного отита), образование стойкой перфорации в барабанной перепонке с периодическим гноетечением из уха (при формировании хрони­ческого гнойного среднего отита), возникновение различных осложнений.

В последние годы наблюдается также атипичное течение острого гнойного среднего отита, при котором больной отмечает шум в ухе и небольшое понижение слуха, тупую боль или чувство тяжести в заушной области и соответствующей половине головы, несильную боль при пальпации в области проекции пещеры. При отоскопии барабанная перепонка мутная, утолщена, опознавательные знаки сглажены. Развитие острого гнойного среднего отита задерживается на 1 стадии, и перфора­ция не наступает. На рентгенограммах по Шюллеру и Майеру отмечают завуалированность клеточной системы сосцевидного отростка. Слух резко понижается по типу нарушения звуко­проводящего аппарата.

Течение заболевания вялое, затяжное; общее состояние боль­ного нарушается мало. Под воздействием неблагоприятных фак­торов воспалительный процесс в среднем ухе может активизиро­ваться и принять рецидивирующий характер, даже при слабовыраженной местной и общеклинической симптоматике. Рециди­вирующий отит чаще возникает у детей; течение его более легкое, чем при типичной форме, однако через 2-4 нед воспалительные явления в ухе возникают вновь. Это связано с тем, что в какой-то из полостей среднего уха (чаще во входе в пещеру) остается очаг инфекции. При несвоевременной диагностике и недостаточно активном лечении атипично протекающий острый средний отит нередко переходит в адгезивный процесс и тимпаносклероз, что сопровождается возникновением выраженной тугоухости и нередко развитием латентного мастоидита, а также (реже) внутричерепных осложнений.

Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных болезней протекает тяжелее. Оно может быть этиологически связано с возбудителем данной инфекционной болезни. Характерным является одновременное поражение обоих ушей, быстрое развитие про­цесса часто некротического характера, с вовлечением всех эле­ментов среднего, нередко и внутреннего уха. Выраженный и распространенный деструктивный процесс может привести к внутричерепным осложнениям, тяжелой степени тугоухости.

Скарлатина. В связи с широким применением антибиотиков тяжелое течение острого отита при скарлатине отмечается намного реже, чем раньше. При скарлатине отит имеет некротический характер.

Гнойные выделения отличаются густотой, зловон­ным запахом. Деструктивный процесс приводит к почти полному распаду барабанной перепонки, слуховых косточек, нередко распространяется на сосцевидный отросток. При рас­пространении процесса на внутреннее ухо возникает серозный или гнойный лабиринтит с полным выключением слуховой и вести­булярной функций. Возможны также внутричерепные осложнения и распространение кариозно-некро­тического процесса на канал лицевого нерва с развитием его паралича. В настоящее время в связи с широким применением антибиотиков характерным является легкое течение среднего отита при скарлатине.

Корь. Острое воспаление среднего уха встречается при кори довольно часто. Первые признаки воспаления среднего уха появляются преимущественно в поздние сроки болезни, наряду с осложнениями со стороны гортани, бронхов и легких. Перфо­рация барабанной перепонки при кори значительных размеров, течение воспалительного процесса в среднем ухе упорное, часто наблюдаются осложнения со стороны сосцевидного отростка.

Грипп. Для воспаления среднего уха при гриппе характерно появление кровяных пузырьков на барабанной перепонке и в костной части слухового прохода. Реже встре­чаются геморрагические формы воспаления с явлениями некроза. Вирус попадает в среднее ухо гематогенно или из верхних дыхательных путей через слуховую трубу.

Внезапно появляются резкие боли в ушах, выраженная интоксикация При ото­скопии на фоне общей гиперемии видны 2-3 красно-багровых кровяных пузырька. Выделения из уха сукровичные.

Некротическая форма геморрагического отита встречается в разгаре или в конце эпидемической вспышки. Процесс быстро распространяется на сосцевидный отросток, а также на внутреннее ухо и субарах­ноидальное пространство. Возможен парез лицевого нерва.

При гриппозном отите могут наблюдаться токсические невриты слухового нерва.

Дифтерия. При переносе инфекции загрязненными пальцами может развиться дифтеритическое поражение ушной раковины и наружного слухового прохода. Образуются пленки, после снятия которых остается кровоточащая поверхность. Дифтерия среднего уха развивается с обеих сторон, вследствие распростра­нения инфекции тубарным путем из носоглотки или наружного слухового прохода. Выделения чаще серозные или серозно-кро­вянистые. Деструктивный характер процесса весьма выражен, барабанная перепонка может исчезнуть в течении нескольких дней. Тяжелое течение отита наблюдается преимущественно при токсической форме дифтерии.

Лечение больных острым средним отитом включает в себя общие и местные мероприятия. Общее предусматривает проведение противовоспалительной, гипосен­сибилизирующей и симптоматической терапии. Противовоспа­лительное лечение чаще состоит в применении антибиотиков. При этом противопоказаны антибиотики аминогликозидной группы, оказывающие ототоксическое дейст­вие. Гипосенсибилизирующая терапия включает в себя препараты содержащие кальций, антигистаминные препараты.

Местное лечение проводят в зависимости от стадии заболева­ния. Оно направлено на обеспечение аэрации и оттока экссудата из полостей среднего yxа. При I стадии острого гнойного среднего отита в нос закапывают сосудосуживающие и вяжущие препараты. Ослаблению боли и предупреждению дальнейшего развития воспаления способствует введение в ухо растворов, да­ющих обезболивающий эффект: 3% спиртовой раствор борной кислоты, фурацилиновый спирт, 20% раствора камфорного масла. Из физиотера­певтических методов лечения используют соллюкс лампу, токи УВЧ, сухое тепло, согревающий компресс на область уха. При лечении острого гнойного воспаления среднего уха эффективен метод, разработанный И. Б. Солдатовым и соавт., – пени­циллин новокаиновая меатотимпанальная блокада, которую про­водят в любом возрасте при хорошей переносимости пенициллина.­

В тех случаях, когда в течение 3 – 4 дней не отмечается улучшения в состоянии больного, производят парацентез. Его чаще применяют у детей, так как барабанная перепонка у них толще и обладает большим сопротивлением, чем у взрослых. Эта операция крайне болезненная. Ее выполняют под местным обезболиванием. Разрез парацентезной иглой проводят в задненижнем квадранте, где барабанная перепонка наиболее отдалена от медиальной стенки. При правильно проведенном парацентезе в наружном слуховом проходе сразу появляется гнойно-кровянистое отделяемое. В наружный слуховой проход вводят стерильную турунду, смоченную растворами антибиотиков или антисептиков.

Во II стадии острого среднего отита, когда происходит спонтанный разрыв, барабанной перепонки, лечение проводят по той же схеме, как после парацентеза или микромиринготомии. Местное лечение направлено на тщательную эвакуацию гноя из барабанной полости путем туалета уха и закапыванием дезинфици­рующих растворов.

ЛЕЧЕНИЕ ОТИТОВ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ!!!!!!!!!!!!!!