Санкт-Петербургский государственный университет

ОТОГЕННЫЕ И

РИНОГЕННЫЕ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Методическое пособие составили

к.м.н., доцент Н.Т. Тунян и

к.м.н., доцент Н.Е. Конеченкова

Под редакцией д.м.н., профессора Я.А. Накатиса

Методическое пособие для студентов,

интернов и клинических ординаторов

Санкт-Петербург

2005

Внутричерепные осложнения при гнойных заболеваниях уха, носа и околоносовых пазух являются одной из актуальных проблем современной клинической медицины вследствии тяжести их течения, трудности диагностики и лечения, большой летальности, достигающей 30% среди всех больных с ЛОР патологией.

Благоприятный исход риногенных и отогенных внутричерепных осложнений определяется своевременным хирургическим вмешательством на пораженном ЛОР органе, срочной элиминацией интракраниального очага, применением комплекса чувстчительных к данной флоре антибиотиков, а также других лечебных средств и, конечно же, правильным ведением больного в послеоперационном периоде.

Отогенные внутричерепные осложнения

Анатомические соотношения между различными отделами уха и черепномозговыми пространствами является предопределяющим фактором в возникновении отогенных внутричерепных осложнений. Отогенные внутричерепные осложнения возникают в результате распространения патологического процесса из височной кости в полость черепа. Летальность при отогенных внутричерепных осложнениях достигает 24%.

Пути распространения инфекции из полостей среднего уха (чаще) и внутреннего (реже) уха в полость черепа следующие:

1. Контактный путь. Наиболее часто гнойная инфекция проникает в полость черепа вследствие разрушения кости кариозным процессом. Такой путь характерен для хронического гнойного среднего отита.

2. По преформированным путям, т. е. местам, по которым проходят сосуды, соединяющие между собой венозную и лимфатическую системы уха и полость черепа. Наибольшее значение в распространении инфекции имеют сооб­щения через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры.

3. Из лабиринта (лабиринтогенный путь) вдоль преддверно-­улиткового нерва по внутреннему слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатический протоки в заднюю черепную ямку.

4. Гематогенный (метастатический) путь. Ряд специалистов высказывают мнение, что этот путь утрачивает свое значение вследствие эффективности антибактериальной терапии. Однако гематогенный путь играет основную роль в возникновении вну­тричерепных осложнений у больных острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в глубинные отделы мозга.

5. Лимфогенный путь. .

6. Через дегисценции – незаращенные щели в стенках барабан­ной полости. Это самый редкий путь распространения инфекции; если наблюдается, то чаще у детей младшего возраста.

Менингит.

Отогенный разлитой гнойный менингит или «лептоменингит», т. е. воспаление мягкой и паутин­ной мозговых оболочек.

В клинической картине менингита различают общие симптомы: высокая температура, учащение дыхания и пульса, тяжелое течение, изменения в периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, сознание спутанное или без сознания, бред, возбуждение или заторможенность, тошнота, рвота, судороги, патологические рефлексы, застойный сосок зрительного нерва.

Менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, Брудзинского. Менингеальные симптомы обусловлены раздражением задних корешков спинного мозга в следствие повышенного внутричерепного давления.

Симптом Кернига – сопротивление, болезненность при разгибании голени в коленном суставе в положении лежа на спине.

Симптом Брудзинского (верхний) – сгибание ног в та­зобедренном и коленном суставах в ответ на нагибание головы кпереди.

Симптом Брудзинского (средний) – такое же движение ног при давлении на лонное сочленение.

Симптом Брудзинского (нижний) – такое же движение в дру­гой ноге при выполнении пробы Кернига.

Нередко при лептоменингите определяются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Они обусловлены поражением пирамидной системы, связывающей двигательные центры коры большого мозга с двигательными клетками передних рогов спинного мозга. Появление патологических рефлексов свидетельствует о развитии менингоэнцефалита.

Рефлекс Бабинского – тоническое разгибание большого пальца в ответ на штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы.

Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом по передней поверхности голени.

Рефлекс Гордона – разгибание большого пальца или всех пальцев ноги при сдавлении икроножной мышцы.

Большое значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости (таб.1). Микробиологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости позволяет обнаружить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика.

Таб.1. Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингите.

Показатели	Норма	Менингит
Давление	60 кап. в 1 мин. 120-180 мм вод.ст.	80-130 кап. в мин. 300-600 мм вод.ст.
Цвет	бесцветный	легкая ополесцирующая мутная зеленовато-желтая гнойная
Осадки	нет	хлопья
Цитоз	2-4 лейкоц. в 1 мл, эритроцитов нет	от 250 до неск. 10000 (80% нейтрофилы)
Белок	20-30 мг%	резко увеличивается (до 6-9 г%)
Глюкоза	на 20% ниже уровня сахара крови	резко падает
Хлориды	120-130 ммоль/л	резко падает