Санкт-Петербургский государственный университет

НОВООБРАЗОВАНИЯ

ЛОР-ОРГАНОВ

Методическое пособие составили

к.м.н., доцент Н.Т. Тунян,

к.м.н., доцент Н.Е. Конеченкова

Под редакцией д.м.н., профессора Я.А. Накатиса

Методическое пособие для студентов,

интернов и клинических ординаторов

Санкт-Петербург

2005 Общие вопросы лор-онкологии

Онкология является самостоятельной отраслью медицины со своими методами диагностики заболеваний и лечения больных, с определенными направлениями экспериментальных исследований. Многие особенности клинического течения опухолевого процесса, трудности диагностики, эффективность лечения и прогноз зависят от исходной локализации и распространенности опухоли. Сложность структуры и функции ЛОР органов, близость жизненно важных отделов центральной нервной системы, пересечение пищеварительного и дыхательного путей, обилие крупных сосудов, нервных стволов и рефлексогенных зон определяют ряд свойств, присущих только опухолям, исходящим из этих органов. Все это позволяет с полным основанием выделить ЛОР-онкологию как самостоятельный раздел оториноларингологии.

Согласно литературным данным, новообразования верхних дыхательных путей (ВДП) в 80-х годах прошлого столетия по отношению к другим локализациям составляли от 0,5 до 9% (Огольцева Е.В., 1984).

Кроме этого известно, что среди злокачественных ЛОР заболеваний первое место по частоте встречаемости занимает рак гортани, на втором месте находятся опухоли глотки, третье место занимают злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух и реже всех встречаются злокачественные опухоли уха (наружного и среднего). Наблюдается разница в структуре ЛОР-онкологической заболе­ваемости среди мужчин и женщин. Так, у мужчин первое место занимает рак гортани, второе – глотки (пре­имущественно гортанно- и ротоглотка); у женщин наоборот: на первом месте находятся опухоли глотки (в ос­новном, носо- и ротоглотки), второе место занимают новообразования гортани.

Классификация. Значение классификации опухолей в проблеме определения адекватного лечения и прогноза заболевания бесспорно. Все классификации базируются на двух принципах: клиничес­ком и морфологическом. Оба принципа тесно переплетаются, по­скольку по морфологической картине можно судить о клинике, а клиническое течение опухоли позволяет в определенной степени судить о ее строении.

Большинство исследователей, в том числе и ведущие онко­логи – академики М.М. Блохин и Б.Е. Петерсон, все опухолевые образования разделяют на доброкачественные и злокачествен­ные. К доброкачественным относятся опухоли с благоприятным течением: медленным ростом и отсутствием метастазов. Добро­качественные опухоли характеризуются экспансивным ростом. Они только смещают, раздвигают или сдавливают окружающие ткани, но не прорастают и не разрушают их. Вместе с тем ука­занные признаки доброкачественного процесса в определенной степени следует считать относительными. Например, фибромы носоглотки, которые по гистологической структуре относятся к доброкачественным опухолям, диффузно инфильтрируют окру­жающие ткани и склонны к рецидиву. Поэтому некоторые ученые выделили промежуточную или пограничную (местно-деструктив­ную) группу новообразований. Злокачественные опухоли характеризуются бы­стрым прогрессирующим ростом с инфильтрацией и деструкци­ей окружающих тканей, а также дают регионарные и отдаленные метастазы.

С точки зрения клинициста в классификации злокачествен­ных опухолей особое внимание следует уделять степени распро­странения заболевания, поэтому опухолевый процесс принято разделять на стадии. Распространенность заболевания рассмат­ривается в трех плоскостях: во-первых, – это локализация первичной опухоли, во-вторых, состояние регионарных лимфати­ческих узлов, в третьих, – наличие отдаленных метастазов.

С точки зрения морфолога также следует различать доброка­чественные (зрелые) и злокачественные (незрелые) опухоли. Морфологическим признаком доброкачественного или злокаче­ственного процесса является характер роста опухоли.

Различают четыре класса новообразований, которые отвечают основным типам ткани: эпителиальные, соединительнотканные, неврогенные и миогенные опухоли.

Для характеристики локализации и распространенности злокачественного процесса в настоящее время применяется 5-е издание клинико-морфологической классификации по системе TNM, которая утверждена в 1997 году.

Классификация TNM базируется на клиническом и в определен­ной мере, на патогистологическом определении анатомического распространения опухолевого очага.

Система TNM – это три символа анатомического распространения злокачественного процесса: Т (tumoг) – первичная опухоль; N (nodulus) – метастазы в регионарных лимфатических узлах; М (metastasis) – метастазы в отдаленных органах.

Различают следующие стадии первичной опухоли:

Т – in situ преинвазивная (внутриэпителиальная) карцинома;

Т1 – опухоль поражает одну анатомическую часть;

Т2 – опухоль поражает две анатомические части;

Т3 – опухоль выходит за пределы органа;

T4 – опухоль врастает в костные структуры;

Тх – определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Метастазирование злокачественного процесса в лимфатические узлы также делится на стадии:

N0 – лимфатические узлы не увеличены, на вид нормальные, что подтверждается патогистологическим исследованием;

N1 – одностороннее метастазы в подвижные регионарные лимфатические узлы;

N2 – двустороннее метастазы в подвижные регионарные лимфатические узлы;

N3 – одно- или двусторонние метастазы в неподвижные лимфатические узлы;

Nx – нет доста­точных данных для оценки состояния регионарных лимфатичес­ких узлов.

Наличие (М1), подозрение наличия (Мх) или отсутствие (М0) отдаленных метастазов отражается символом М. Метастазирова­ние злокачественной опухоли в отдаленные области тела осуще­ствляется лимфогенным, гематогенным или комбинированным пу­тем. Для возникновения метастазов рака необходимы нарушения функции иммунной системы, вследствие которых организм утрачи­вает возможность сопротивляться размножению мигрирующих опу­холевых клеток.

В нашей стране одновременно с классификацией по системе символов TNM применяется клиническая классификация по 4 стадиям:

I стадия – ограниченная опухоль.

II стадия – небольшая опухоль (диаметром более 2 см), кото­paя не выходит за границы органа, без или в сочетании с одиноч­ными подвижными метастазами в регионарных лимфатических уз­лах.

III стадия – опухоль значительно больших размеров (диамет­ром более 5 см), которая прорастает в окружающие ткани, ограни­чивает подвижность органа. Метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы имеют вид малоподвижного конгломерата.

IV стадия – опухоль любого размера с отдаленными метастаза­ми двухсторонними неподвижными регионарными метастазами, а также глубокое прорастание в смежные органы и ткани.

Диагностика новообразований любой локализации, состоит из трех этапов, на каждом из которых врач преследует совершенно определенные цели. На первом этапе – на основании учета микропризнаков процесса, неуклонного нарас­тания симптоматики и результатов осмотра больного в полик­линике необходимо заподозрить наличие опухоли. Второй этап включает целенаправленное обследование больного для исключения или подтверждения диагноза. Важной составной частью этого этапа является гистологическое исследование новообразований. Цель третьего этапа диагностики – определение границ новооб­разования. Для осуществления второго и третьего этапа прибегают к рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионук­лидной диагностики, ангиографии, ультразвукового исследования и других методов.

Лечение. В лечении онкологических больных ЛОР органов применяются следующие виды терапии: хирургический, лучевой, химиотерапевтический, симптоматический, разрабатываются методы иммунотерапии и психотерапии. Сочетание двух видов терапии (например, химиолучевое, хирургически-лучевое) называется комбинированное лечение. При использовании трех и более видов воздействия на опухоль (например, хирургическое вмешательство и химиолучевая терапия) называется комплексным.