Новообразования гортаноглотки
Доброкачественные опухоли. Среди трех отделов глотки доброкачественные опухоли реже всего встречаются в ее гортанной части. Из доброкачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречаются папилломы, несколько реже – гемангиомы, редко – новообразования, развивающиеся из мышечной ткани (лейомиомы, рабдомиомы), невриномы, фибромы и др. Основные симптомы опухолей этой локализации – это явления дисфагии: ощущение инородного тела, затруднение глотания. Болевые ощущения для этих опухолей нехарактерны. При гемангиомах возможны кровотечения из глотки. Достигая больших размеров, новообразования могут сдавливать и прикрывать вход в пищевод, гортань.
Решающее значение в диагностике имеет биопсия с последующим гистологическим исследованием.
Лечение хирургическое.
Злокачественные опухоли. Гортаноглотка реже, чем гортань, является первичной локализацией опухолевого процесса. Среди злокачественных опухолей гортаноглотки преобладает плоскоклеточный рак.
Наиболее часто опухоли гортаноглотки локализуются в области грушевидного кармана. Новообразования этой локализации довольно быстро проникают в гортань. Реже встречаются опухоли задней стенки гортаноглотки. Большинство больных отмечают ощущение инородного тела в глотке, реже первым признаком является боль. Поскольку новообразования гортаноглотки довольно быстро поражают гортань, к явлениям дисфагии присоединяются симптомы поражения гортани: охриплость, поперхивание, кашель, затруднение дыхания. С распадом опухоли появляются неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте.
Наиболее эффективным в лечении больных с злокачественными опухолями гортаноглотки является применение комбинированного и комплексного метода лечения.
Новообразования гортани
Среди органов дыхательных путей гортань – одна из наиболее частых локализаций новообразований, которые отличаются большим разнообразием.
Предраковые заболевания гортани делятся на две группы:
1. облигатные состояния – с высокой частотой малигнизации;
2. факультативные – с малой вероятностью малигнизации.
К первой группе принадлежат папиллома и папилломатоз, хондрома, лейкоплакия, лейкокератоз, хронический гиперпластический ларингит, контактная язва голосового отростка черпаловидного хряща, кисты гортанных желудочков.
К факультативным предраковым состояниям относятся твердая папиллома, фиброма, гемангиома, лимфангиома и пахидермия гортани
Доброкачественные опухоли. Папиллома – одна из наиболее часто встречающихся опухолей гортани. Она составляет от 35 до 45% всех доброкачественных опухолей этой локализации (Чирешкин Д.Г.,1971; Савенко И.В.,1994; Цветков Э.А.,2001). В настоящее время установлено, что этиологическим фактором развития папилломатоза является вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий из рода папиллома вирусов. Однако Цветков Э.А. (2001) указывает, что одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, так как он длительно может существовать в латентной форме. Реактивироваться ВПЧ может иммунодепрессивным состоянием больного, инфекцией, интеркурентным заболеванием, травмой и другими причинами.
Существуют две принципиально различные формы поражения гортани при папилломатозе: а) ювенильный папилломатоз (рецидивирующий папилломатоз гортани или респираторный рецидивирующий папилломатоз), проявляющийся у детей младше 10-14 лет и б) папилломатоз взрослых, развивающийся после 18 лет (Преображенский Ю.Б. и др., 1980; Цветков Э.А., 1996; Weiss et al., 1983). В подобном делении ведущую роль играет не столько время возникновения и развития папилломатоза, сколько различия в этиопатогенезе, характере клинического течения заболевания, патоморфологической и иммуногистохимической структуре папиллом.
Распространенный опухолевый процесс (папилломатоз) встречается чаще в детском возрасте. Для взрослых более характерны единичные папилломы, хотя и у них опухоль может занимать несколько отделов или всю гортань. Излюбленной локализацией папиллом являются средняя треть голосовых складок комиссура. Из среднего отдела папиллома может распространиться на всю гортань, а иногда выходит за ее пределы.
Одним из существенных различий папиллом у взрослых и детей является склонность опухоли у взрослых к малигнизации. Озлокачествление опухоли происходит у 15-20% больных. Такой высокий процент малигнизации позволяет отнести папиллому к облигатному предраку.
Наиболее частым и сравнительно ранним признаком папиллом данной локализации является осиплость голоса, которая постепенно усиливается, вплоть до афонии. Со временем к изменению голоса присоединяется затруднение дыхания. Расстройства дыхания чаще наблюдаются у детей. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: периоды усиленного роста сменяются периодами относительного спокойствия.
Диагностика и лечение. Диагностика папиллом гортани у детей связана с определенными трудностями, поскольку у ребенка до 5-6 лет произвести непрямую ларингоскопию практически невозможно, и им показана прямая ларингоскопия. Методом выбора при осмотре гортани у детей можно считать фиброскопию. В настоящее время одним из основных и высокоинформативных методов исследования гортани является микроларингоскопия.
В настоящее время в мировой практике лечения больных преобладает комбинированный метод, включающий хирургическое удаление папиллом и иммуномоделирующее воздействие на организм. Удаление папиллом производят щадяще в пределах здоровой ткани при микроларингоскопии под контролем операционного микроскопа. Иммунотерапия является важным компонентом комплексного лечения папилломатоза гортани. Используют различные формы и виды интерферона с выраженной противовирусной активностью (Савенко И.В.,1994; Чмырева Н.Н., 2002).
Сосудистые опухоли занимают по частоте второе место, уступая лишь папилломам. Из сосудистых опухолей, локализующихся в гортани, чаще всего встречаются гемангиомы, намного реже – лимфангиомы. Сосудистые опухоли одинаково часто возникает у лиц мужского и женского пола в возрасте от 20 до 40 лет. Однако эти новообразования встречаются и в детском возрасте, и у людей старше 40 лет.
Гемангиомы локализуются в верхнем отделе гортани, могут быть диффузными и инкапсулированными. Они растут медленно, обладают деструктивным ростом.
Клинические проявления гемангиом зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации ее в верхнем отделе гортани возникает ощущение инородного тела, иногда покашливание. Со временем через несколько лет появляются и другие признаки: охриплость, боли, а затем и примесь крови в мокроте. Возможны интенсивные спонтанные кровотечения. Если гемангиома исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепенное изменение голоса до афонии. Затем присоединяются кашель, примесь крови в мокроте, кровохарканье, кровотечение, может развиться затруднение дыхания. Нарушение дыхания как один из первых признаков характерно для опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани.
Лечение при гемангиомах гортани связано с определенными трудностями, которые обусловлены опасностью возникновения интраоперационного кровотечения. Инкапсулированные гемангиомы можно удалять эндоларингеально при прямой ларингоскопии под наркозом. Лечение больных с диффузными гемангиомами гортани рекомендуется провести путем многократного криовоздействия.
Дискератозы гортани. Дискератоз – это дисплазия многослойного плоского эпителия, гистологическим проявлением которого является гипертрофия, гиперплазия, гиперкератоз, пара кератоз и акантоз. Этиологическими факторами дискератозов считают хронические процессы слизистой оболочки, вследствие бактериальных, химических и термических раздражителей, а также гормональные нарушения и недостаток витамина А. Провоцирующими факторами возникновения дискератозов является злоупотребление алкоголем, табаком, а также профессиональная перегрузка голосового аппарата. В зависимости от степени ороговения и пролиферации эпителия различают следующие виды дискератозов: лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия.
Лейкоплакия гортани эндоскопически выражается в появлении продолговатых белесоватых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани, преимущественно на голосовых складках. Лейкокератоз – ороговение слизистой оболочки ларингоскопически имеет вид белесовато-серых, несколько приподнятых над поверхностью слизистой оболочки участков, с ворсистой неровной поверхностью. Локализация преимущественно на голосовых складках, передней и задней комиссурах.
Пахидермия также относится к дискератозам гортани, развивается на фоне воспалительного процесса. Она характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая проявляется утолщением и значительным уплотнением эпителиального слоя голосовых складок. Эпидермальные наслоения размещаются на голосовых складках в их задней трети или в межчерпаловидном пространстве. В отличие от лейкокератоза или лейкоплакии, пахидермия редко превращается в рак, поэтому она относится к факультативному предраку.
Клиническое проявление дискератозов – это ощущение першения, инородного тела, покашливание, боли при глотании, стойкая охриплость, иногда афония.
Лечение дискератозов – хирургическое. Методом выбора является микроларингоскопия с микрохирургическим вмешательством.
Кроме рассмотренных доброкачественных опухолей гортани и предраковых состояний, необходимо остановиться на некоторых опухолевых заболеваниях, которые не являются факультативным или облигатным предраком, однако их необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. К опухолеподобным образованиям относятся певческие узелки («узелки крикунов») и полипы голосовых складок, а также неспецифические (послеоперационные, интубационные и контактные) гранулемы.
Гранулемы встречаются довольно редко и возникают вследствие травмы или хронического неспецифического воспалительного процесса. Морфологической структурой гранулемы является грануляционная ткань, покрытая тонким эпителиальным слоем. Они имеют грибовидную или полипоповидную форму, их размеры широко варьируют.
Певческие узелки встречаются нередко, чаще у женщин, локализуются на границе передней и средней трети голосовых складок, на их свободном крае и симметрично расположены друг напротив друга. Размеры их, как правило, не больше просяного зернышка.
Полипы голосовых складок часто локализуются в передней или средней трети голосовой складки, имеют ярко-розовый или ярко-красный цвет, широкую основу. Полипы встречаются у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. В отличие от узлов, процесс односторонний.
Лечение опухолеподобных образований осуществляется путем эндоларингеального вмешательства (удаление узлов) или методом обычной ларингоскопии, или под микроскопом (что более желательно). Методом выбора является криодеструкция.
Злокачественные опухоли. Злокачественные новообразования гортани составляют 50-60% всех злокачественных опухолей ЛОР органов. Около 70% из них встречаются у мужчин работоспособного возраста (40-60 лет). Среди злокачественных новообразований гортани преобладают эпителиальные новообразования – раки (98%). Среди факторов, способствующих возникновению рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, голосовая нагрузка и злоупотребление алкаголем.
В зависимости от локализации злокачественного процесса, различают рак вестибулярного (верхнего), голосового (среднего) и нижнего (подскладочного) отделов. Большинство отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют, что наиболее неблагоприятным по течению и наиболее частым по локализации (60-70%) является рак вестибулярного отдела. Реже поражается голосовая область (25-30%) и в очень редких случаях – подголосовая (0,5-3%).
Рак вестибулярного отдела гортани дает высокий уровень метастазирования и быстро прорастает в близлежащие органы (грушевидные карманы, корень языка и т.д.). Излюбленной локализацией рака вестибулярного отдела является надгортанник, реже желудочки гортани и ложные складки, еще реже черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и межчерпаловидное пространство. Рак среднего и нижнего отделов характеризуются более медленным ростом и метастазированием. При опухолях голосового отдела возможен рост вверх в гортанный желудочек и вниз в подголосовую область. Опухоли подголосовой области растут в направлении трахеи, а также вверх к голосовым складкам.
Отдаленные метастазы, в первую очередь, появляются в легких и средостении.
Рис.3. Экзофитный рак голосового отдела гортани:
а – I стадия, б – II стадия, в – III стадия (Лихачев А.Г., 1953).
Клиническая картина. При раке вестибулярного отдела появляется ощущение инородного тела, дискомфорт, поперхивание. Постепенно возникает боль при глотании, которая часто иррадиирует в ухо. С распространением опухоли симптоматика дополняется кровохарканием, неприятным запахом изо рта, нарастающей осиплостью и даже стенозом гортани.
При поражении процессом голосовых складок (рис.3) основным и ранним симптомом оказывается стойкая прогрессирующая осиплость голоса, постепенно переходящая в афонию. К этому симптому позже присоединяется кашель, боли и затруднение дыхания (стеноз).
Рак подголосовой области гортани характеризуется постепенным развитием стеноза на фоне прогрессирующей осиплости голоса и сухого кашля.
Диагностика. В диагностике применяют прямую и непрямую ларингоскопию, микроларингоскопию, цитологическое исследование мокроты, пунктата опухолевого инфильтрата, радионуклеидное сканирование гортани. Кроме того, при исследовании гортани широко применяют рентгенографию и компьютерную томографию. Корень языка, подъязычная кость, валлекулы, надгортанник, просвет гортани и шейный отдел трахеи хорошо видны на рентгенограмме. Компьютерная томография (рис.4,5,6) дает возможность своевременно определить опухоль уже на I и II стадиях процесса, дать оценку формы и размеров новообразования, определить состояние окружающих опухоль костных, хрящевых и мягкотканых структур, уточнить уровень инвазии в соседние органы.
Рис.4. Рак вестибулярного отдела гортани
(Образование черпало-надгортанной складки справа, распространяющийся на грушевидный синус).
Рис.5. Рак голосового отдела гортани
(Увеличение объёма правой голосовой связки,
патологическое обызвествление пластинки щитовидного и черпаловидного хрящей).
Рис.6. Рак подскладкового отдела гортани (Распространение на мягкие ткани шеи,
выраженная деструкция перстневидного хряща.
Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный (лучевой и хирургический). При хирургическом лечении в зависимости от стадии заболевания, локализации и распространенности процесса используют разные по объему операции:
1. Хордэктомия (удаление одной голосовой складки) – показана при опухоли I стадии, расположенной в средней трети голосовой складки, не достигающей передней комиссуры и голосового отростка, при сохранении ее подвижности.
2. Резекция гортани (удаление части гортани с сохранением функции органа) – производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складок с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.
Боковая резекция гортани – показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а ткаже на подскладочный отдел с одной стороны и вызывающее ограничение подвижности голосовой складки. Противопоказания – распространение на надгортанник, комиссуру и черпаловидные хрящи.
Переднебоковая резекция – тоже самое с переходом на переднюю комиссуру и передние отделы стенки гортани противоположной стороны.
Горизонтальная резекция гортани – при опухолях вестибулярного отдела гортани.
Комбинированные резекции гортани – при распространении опухолей на соседние органы.
3. Ларингэктомия (экстирпация гортани) – полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы (соустье с дыхательными путями).
4. Лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов:
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Операция Крайля.
Лучевая терапия при злокачественных опухолях гортани стабильно занимает 2-е место после хирургического лечения. Постепенно внедряется химиотерапия, изучаются возможности иммунотерапии.