Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
vnelegocyniy tud.docx
Скачиваний:
52
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
54.62 Кб
Скачать

ЛЕКЦИЯ: Внелегочные формы туберкулеза.

Туберкулезом поражается всё, кроме волос и ногтей.

По оценкам экспертов сегодня недовыявляется около 30% туберкулеза органов дыхания и более 70% туберкулеза внелегочных локализаций

Основные клинические формы внелегочного туберкулеза:

  • Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

  • Туберкулез кишечника, брюшины и брыжехечных лимфатических узлов;

  • Туберкулез костей и суставов;

  • Туберкулез мочевых, половых органов;

  • Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

  • Туберкулез периферических лимфатических узлов;

  • Туберкулез глаз;

  • Туберкулез прочих органов.

Удельный вес внелегочного туберкулеза в различных регионах колеблется от 0,3% (Камчатский край) до 15,9% (Республика Тыва)

Структура ВЛТ в Российской Федерации:

      • костно-суставной туберкулез 22,4%

      • мочеполовой туберкулез 20,9%

      • туберкулез периферических лимфатических узлов 18,6%

      • туберкулез глаз 10,0%

      • нервной системы 4%

      • кожи 1,4%

      • туберкулезный мезаденит 1,4%

      • туберкулез кишечника 0,9%

      • туберкулез молочной железы 0,5%

  • прочие формы 1, 5%

Структура внелегочного туберкулеза в г. Омске:

  • Мочеполовой туберкулез 68,2%

  • Туберкулез периферических лимфатических узлов 10,6%

  • Абдоминальный туберкулез 5,2%

  • Туберкулез костей и суставов 4,7%

  • Туберкулез мозговых оболочек 4,7%

  • Туберкулез глаз 4,7%

  • Туберкулез кожи 1,9%

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА: MEDLAR (1926) доказал, что нефротуберкулез - двустороннее заболевание почек. Он впервые обнаружил, что гематогенная инфекция поражает обе почки одновременно. Микобактерии туберкулеза распространяются через кровоток и обычно оседают в сосудах, окружающих клубочки. Образуются микроскопические очажки, исходом которых могут быть:

а) небольшие рубцы с клиническим выздоровлением;

б) увеличивающиеся инфильтраты, способные образовывать язвенно-кавернозные повреждения.

Пораженные участки могут не проявляться в течение многих лет, при определенных условиях инфекция начинает развиваться и приводит к образованию казеозных масс и полостей.

Причинами разхвития туберкулеза мочевой системы могут быть:

  • гипоплазия органа (locus minoris resistencia)

  • нарушение оттока мочи

- сопутствующие заболевания;

- травмы;

- стероидная терапия;

- диабет;

- анемия;

- ВИЧ и др. иммуносупрессии.

Пассаж инфицированной мочи по мочевому тракту может привести к вовлечению в процесс мочеточников, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, семявыносящего протока, придатков яичка и яичек.

Туберкулез почек:

  1. Туберкулез паренхимы почки

  2. Туберкулезный папиллит

  3. Кавернозный туберкулез почки

  4. Поликавернозный туберкулез почки (туберкулезный пиелонефроз)

  5. «Выключенная» почка (нефроцирроз)

Клиническая картина мочеполового туберкулеза изменчива, многообразна, малосимптомна и не имеет патогномононичных признаков.

Выраженность симптоматики не коррелирует с тяжестью поражения мочевых путей.

Клинические проявления мочеполового туберкулеза:

  • Субфибриллитет неясной этиологии

  • Вялость, слабость, потливость

  • Частое, болезненное мочеиспускание дневного и ночного характера;

  • Необъясненная гематурия;

  • Хронический цистит, не поддающийся лечению антибиотиками;

  • «Стерильная пиурия»;

  • Боли в поясничной области.

  • Бесплодие

«Группы риска» по туберкулезу органов мочевой системы:

Больные, находящиеся под наблюдением врачей (хирургов, урологов, терапевтов, невропатологов) по поводу:

  • хронического пиелонефрита

  • хронического цистита

  • мочекаменной болезни

  • приступов почечной колики

  • гематурии неясной этиологии

  • гипертонии неясной этиологии

  • атипичных форм пояснично-крестцового радикулита, длительно и неэффективно леченных

Диагностика нефротуберкулеза:

  • Анамнез, эпиданамнез

  • Клинические проявления

  • ОАМ ,ОАК

  • Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)

  • Бактериоскопия осадка мочи

  • Посев мочи

  • ПЦР

  • Р-гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

  • УЗИ

  • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

  • Тест-терапия

  • Рентгенодиагностика

  • Обзорная рентгенография;

  • Экскреторная урография (папиллит, каверна, уретерогидронефроз, стриктуры мочеточников, отсутствие функции почки, деформация и снижение объема мочевого пузыря);

  • Ретроградная цистография (положение и деформация мочевого пузыря, емкость детрузора, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса);

  • Ретроградная пиелография (показания: стриктура мочеточника, определение источника микобактериурии, снижение концентрационной функции почки);

  • Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз:

  • Хронический неспецифический цистит, пиелонефрит

  • Системные васкулиты (с-м Гудпасчера и др.)

  • Синдром болезненного мочевого пузыря/ интерстициальный цистит

  • Некротический пипиллит одной или обеих почек

  • Мочекаменная болезнь

  • Поликистоз почек, пороки развития

  • Онкология

ПРИЧИНЫ НЕДОВЫЯВЛЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса, являясь резервуаром инфекции на ранних стадиях. 9-14% почек, удаленных в общеурологических стационарах, оказываются туберкулезными. По материалам аутопсий более половины случаев внелегочного туберкулеза прижизненно не распознается (даже в развитых странах). 26-75% больных мочеполовым туберкулезом также страдают активным легочным процессом, а 6-10% больных открытыми формами туберкулеза легких имеют специфическое поражение почек. При этом учет ведется, как правило, по туберкулезу легких.

У мужчин туберкулез мочевой системы, как правило, сочетается с туберкулезом половой системы

Формы туберкулеза мужских половых органов:

  • эпидидимит

  • орхит

  • орхоэпидидимит

  • туберкулез предстательной железы

  • казуистика - изолированный туберкулез семенных пузырьков.

Изменения половых органов при туберкулезе:

  • Хронический эпидидимит с уплотнением придатка яичка и /или уплотненный или четкообразный семявыносящий проток.

  • Уплотнение простаты, уменьшенная в размерах простата («сумка с бобами»).

  • Уплотнение семенных пузырьков. Хронический свищ мошонки.

ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у мужчин:

  • Анамнез, эпиданамнез

  • Клинические проявления

  • ОАМ, ОАК

  • Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)

  • Бактериоскопия осадка мочи

  • Посев мочи

  • Исследование спермы методом простой микроскопии и посев

  • ПЦР

  • Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

  • УЗИ, УЗИ простаты

  • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

  • Тест-терапия

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов.

  • У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций.

ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у женщин:

  • Анамнез, эпиданамнез

  • Клинические проявления

  • ОАМ, ОАК

  • Проба Манту, Диаскинтест

  • Бактериоскопия осадка мочи

  • Посев мочи

  • ПЦР

  • Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

  • УЗИ

  • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

  • Гистеросальпингография, посев менструальной крови

  • лапароскопия, биопсия

  • Тест-терапия

  • У каждого пятого больного мочеполовым туберкулезом диагностический интервал от момента появления первых жалоб урологического характера до установления диагноза составляет более 5 лет.

Фазы воспалительного процесса при туберкулезе мочевой системы:

  • Активная фаза (симптомы интоксикации, лейкоцитурия, эритроцитцрия, протеинурия, обнаружение в моче МБТ, болевой синдром, дизурия, положительные специфические реакции (Манту, Диаскинтест, Коха), повышение титра протитуберкулезных антител);

  • Латентная фаза (снижение лейкоцитурии и эритроцитурии, повышен титр противотуберкулезных антител, положительные туберкулиновые пробы);

  • Фаза ремиссии (отсутствие МБТ в моче после провокационных туберкулиновых проб, незначительно повышен титр протитуберкулезных антител, отрицательный Диаскинтест).

Клиника, диагностика и лечение костно-суставного туберкулеза

Туберкулез костей и суставов – хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое M. tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета.

Современные особенности:

  • Рост случаев первичных запущенных и осложненных форм (30% -75%).

  • в 3,9 раза увеличился удельный вес больных старших возрастных категорий.

  • у 38,5% вновь выявленных - специфическое поражение других органов и систем, в том числе сочетание с различными формами туберкулеза легких - в 23,7% наблюдений.

  • Абсцессы и свищи осложняют течение процесса в 11,9%-20,4%, контрактуры суставов и деформация позвоночника – в 93,1%, неврологические нарушения – в 26,7% - 42,4% наблюдений.

  • Верификация патологии происходит в среднем через 12,3 месяца с момента первых симптомов заболевания.

  • среди оперированных по поводу КСТ 72,6% больных имеет сопутствующую соматическую патологию.

  • Высокий уровень первичной инвалидизации пациентов (80%-100%).

Костно-суставной туберкулез Классификация П.Г.Корнева:

  • Преартритическая (преспондилитическая) фаза;

  • Фаза артрита или спондилита (стадии начала, разгара и затихания);

  • Постартритическая (постспондилитическая) фаза

Структура:

  • Позвоночник – 50%;

  • Тазобедренный сустав – 20%;

  • Коленный сустав – 20%;

  • Другие суставы – 10%.

Туберкулез позвоночника.

Мужчины: женщины = 55:45.

  • Грудной отдел (60%), поясничный (30%), шейный и крестцовый по 5%.

  • Двойные и тройные локализации поражения увеличились до 10%.

  • У впервые выявленных - чаще всего обнаруживается поражение 2–3 тел позвонков (65%).

  • У длительно болеющих поражаются 10 и более тел позвонков. Задние структуры позвонков (дуги, суставные, остистые и поперечные отростки) поражаются редко.

  • В преспондилитической фазе туберкулезный очаг локализуется в теле позвонка, клиническая симптоматика весьма скудная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность, ощущаемая после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге.

  • Скрытый период - от 3 месяцев до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулезного спондилита даже не предполагается.

  • Спондилитическая фаза - переход туберкулезной гранулемы на соседний позвонок и окружающие ткани. Клиническая картина становится более отчетливой. Появляются признаки туберкулезной интоксикации. Присутствуют абсцессы, свищи.

  • Локальные боли, ограничение движений в позвоночнике, нарушение осанки, напряжение мышц спины, пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего пораженного позвонка и западение - нижнего.

  • Одним из первых симптомов туберкулеза позвоночника являются неврологические нарушения.

  • Локальные боли в последующем приобретают выраженный сегментарный характер с иррадиацией в грудную клетку, живот, таз, нижние конечности.

  • При разрушении и сближении тел позвонков значительно уменьшается высота межпозвоночного отверстия, через которое проходит корешок спинного мозга - появление корешкового синдрома.

  • Ввиду смешанного характера спинномозговых нарушений появляются висцеральные боли с картиной холецистита, язвенной болезни желудка, панкреатита, печеночной и почечной колики, аппендицита и других заболеваний.

  • Нарастание деструкции ведет к компрессии спинного мозга. Развиваются парезы и нижние вялые или спастические параплегии с нарушением функции тазовых органов, появлением пролежней.

Диагностика туберкулеза позвоночника. Осмотр - оценка общего строения тела, формы и функции позвоночника, выстояние или западение остистых отростков, их болезненность и паравертебральных точек, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Клинико-биохимические показатели не являются специфичными для туберкулезного поражения, отражают степень активности процесса. В разгаре заболевания - увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Значительно повышается уровень фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобина и свободного оксипролина в крови.

Диагностика туберкулеза позвоночника. Рентгенологическое обследование:

  • Первичные оститы выявляются крайне редко.

  • КТ и МРТ существенно помогают в сложных диагностических ситуациях.

  • Ранний признак - снижение высоты межпозвоночного пространства. В одном из тел позвонков имеется бухтообразный дефект.

  • В дальнейшем - глубокая контактная деструкция. В процесс вовлекаются, как правило, 2–3 позвонка.

Радионуклидное исследование скелета показано при атипичных проявлениях туберкулезного спондилита и в случаях дифференциальной диагностики его с другими, особенно опухолевыми поражениями позвоночника.

УЗИ используется для выявления абсцессов, определения их характера, многокамерности и количества находящегося в них гноя.

Туберкулинодиагностика проводится путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; учитывается местная и общая реакция. Очаговой реакции уловить у больных туберкулезным спондилитом не удается. Положительные туберкулиновые пробы наблюдаются у 42% больных. Отрицательная кожная чувствительность к туберкулину не исключает туберкулезного поражения позвоночника.

Диаскинтест.

Решающее значение имеют результаты бактериологического (включая ПЦР), цито- и гистологического исследований патологического содержимого абсцессов, свищей, пункционного и операционного материала.

  • Обнаружение МБТ и туберкулезных грануляций уточняет природу заболевания.

Классификация туберкулеза суставов:

I стадия - первичный остит;

II стадия – прогрессирование процесса в пределах кости или распространение в сустав без нарушения его функции;

III стадия – прогрессирование процесса в суставе с нарушением его функции;

IY стадия –разрушение сустава с полной утратой его функции. Каждой из этих стадий свойственны свои проявления и особенности симптоматики.

Последствия туберкулезного артрита - возникшие в ходе заболевания грубые анатомические и функциональные нарушения (ортопедические).

Диагностика:

  • Анамнез: немотивированное постепенное начало заболевания;

  • имеющийся или перенесенный в прошлом туберкулез других локализаций, контакт с больным туберкулезом;

  • травмы, длительная физическая нагрузка на сустав; переохлаждения; стресс; физиологические периоды гормональной перестройки в организме женщины (подростковый возраст, беременность, роды, предменопауза); гормонотерапия, в том числе и введение препаратов в полость сустава;

  • вредные условия труда; пребывание в местности повышенной радиационной нагрузки.

  • Жалобы: на непостоянные боли в области пораженного сустава, прогрессирующее снижение амплитуды подвижности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение массы тела.

  • Объективное исследование: деформация и болезненность (локализованная или диффузная) сустава, увеличение в объеме и ограничение движений, порочное положение конечности, гипотрофия мягких тканей, параартикулярные абсцессы, свищи.

Лучевые методы диагностики:

  • обзорная двухпроекционная рентгенография,

  • рентгенотомография,

  • контрастная рентгенотомография (фистулография, абсцессография, миелография),

  • рентгеновская компьютерная томография,

  • магнитно-резонансная томография,

  • ультрасонография (УЗИ),

  • остеосцинтиграфия

Рентгенодиагностические признаки туберкулеза суставов:

  • Остеопороз;

  • Глубокая, очаговая и контактная деструкция суставных поверхностей;

  • Неравномерное сужение суставной щели.

Ранняя диагностика КСТ: оптимальная дооперационная противотуберкулезная терапия.

  • биопсия пораженного отдела скелета дает возможность уже через 5-7 дней получить заключение патоморфолога о наличии или отсутствии признаков туберкулезного воспаления в изученном материале.

  • Микроскопия осадка извлеченной из очага патологической ткани по наличию кислотоустойчивых микобактерий или по результатам ПЦР позволит лечащему врачу в оптимальные сроки начать туберкулостатическую терапию.

Выводы: КСТ– предмет профессионального интереса хирургов, в системе его ранней диагностики должны использоваться инвазивные методы.

  • При подозрении на КСТ больной должен быть направлен в специализированный стационар, где в комплекс диагностики патологии будут активно использоваться инвазивные методики и/или лечебно-диагностическая операция.

  • Раннее хирургическое вмешательство устраняет не только анатомо-функциональные нарушения, но и способствует своевременной верификации патологии, уменьшает сроки и материальные затраты на лечение больных.

Несвоевременная диагностика КСТ: «Утяжеление» контингента больных, поступающих для хирургического в лечения в НИИ

  • Проведение многоэтапных, в т.ч. инвалидизирующих операций

  • Уменьшение хороших функциональных исходов операций, снижение качества жизни заболевших

  • Повышение стоимости лечения

Показания к хирургическому лечению туберкулезного спондилита:

  • деструкция тел позвонков;

  • абсцессы мягких тканей и свищи;

  • спинномозговые расстройства;

  • нестабильность позвоночника.

Показания к хирургическому лечению туберкулезного артрита:

  • деструкция суставных поверхностей;

  • абсцессы, свищи;

  • контрактуры и деформации суставов;

  • изменения осей и длин конечностей;

  • синовиальные формы артритов (индивидуально).

  • Восстановление опороспособности позвоночника использование аутотрансплантатов (ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость);

  • комбинированное использование ауто- и аллотрансплантатов и деминерализованного костного матрикса;

  • полное замещение послеоперационного дефекта, создание более надежной стабилизации позвоночника;

  • начальные признаки костного сращения у 89,5% больных: способ переднего спондилодеза трансплантатами на питающей ножке;

  • использование ребра на ножке (межреберные сосуды и нерв);

  • использование трансплантата из гребня подвздошной кости на ножке (квадратная поясничная мышца);

  • результаты: периостальный остеогенез - через 1- 1,5 мес., формирование костного блока - к 4-6 мес. после операции Ламинарная и транспедикулярная фиксация позвоночника использование задних металлических конструкций и системы Tenar из переднего доступа;

  • уменьшение штыковидной и кифотической деформации позвоночника на 5-20 градусов по Kobb;

  • формирование костного блока к 2-3 месяцам;

  • сохранение достигнутой коррекции деформации в более продолжительные сроки.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]