ЛЕКЦИЯ: Внелегочные формы туберкулеза.
Туберкулезом поражается всё, кроме волос и ногтей.
По оценкам экспертов сегодня недовыявляется около 30% туберкулеза органов дыхания и более 70% туберкулеза внелегочных локализаций
Основные клинические формы внелегочного туберкулеза:
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжехечных лимфатических узлов;
Туберкулез костей и суставов;
Туберкулез мочевых, половых органов;
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
Туберкулез периферических лимфатических узлов;
Туберкулез глаз;
Туберкулез прочих органов.
Удельный вес внелегочного туберкулеза в различных регионах колеблется от 0,3% (Камчатский край) до 15,9% (Республика Тыва)
Структура ВЛТ в Российской Федерации:
костно-суставной туберкулез 22,4%
мочеполовой туберкулез 20,9%
туберкулез периферических лимфатических узлов 18,6%
туберкулез глаз 10,0%
нервной системы 4%
кожи 1,4%
туберкулезный мезаденит 1,4%
туберкулез кишечника 0,9%
туберкулез молочной железы 0,5%
прочие формы 1, 5%
Структура внелегочного туберкулеза в г. Омске:
Мочеполовой туберкулез 68,2%
Туберкулез периферических лимфатических узлов 10,6%
Абдоминальный туберкулез 5,2%
Туберкулез костей и суставов 4,7%
Туберкулез мозговых оболочек 4,7%
Туберкулез глаз 4,7%
Туберкулез кожи 1,9%
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА: MEDLAR (1926) доказал, что нефротуберкулез - двустороннее заболевание почек. Он впервые обнаружил, что гематогенная инфекция поражает обе почки одновременно. Микобактерии туберкулеза распространяются через кровоток и обычно оседают в сосудах, окружающих клубочки. Образуются микроскопические очажки, исходом которых могут быть:
а) небольшие рубцы с клиническим выздоровлением;
б) увеличивающиеся инфильтраты, способные образовывать язвенно-кавернозные повреждения.
Пораженные участки могут не проявляться в течение многих лет, при определенных условиях инфекция начинает развиваться и приводит к образованию казеозных масс и полостей.
Причинами разхвития туберкулеза мочевой системы могут быть:
гипоплазия органа (locus minoris resistencia)
нарушение оттока мочи
- сопутствующие заболевания;
- травмы;
- стероидная терапия;
- диабет;
- анемия;
- ВИЧ и др. иммуносупрессии.
Пассаж инфицированной мочи по мочевому тракту может привести к вовлечению в процесс мочеточников, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, семявыносящего протока, придатков яичка и яичек.
Туберкулез почек:
Туберкулез паренхимы почки
Туберкулезный папиллит
Кавернозный туберкулез почки
Поликавернозный туберкулез почки (туберкулезный пиелонефроз)
«Выключенная» почка (нефроцирроз)
Клиническая картина мочеполового туберкулеза изменчива, многообразна, малосимптомна и не имеет патогномононичных признаков.
Выраженность симптоматики не коррелирует с тяжестью поражения мочевых путей.
Клинические проявления мочеполового туберкулеза:
Субфибриллитет неясной этиологии
Вялость, слабость, потливость
Частое, болезненное мочеиспускание дневного и ночного характера;
Необъясненная гематурия;
Хронический цистит, не поддающийся лечению антибиотиками;
«Стерильная пиурия»;
Боли в поясничной области.
Бесплодие
«Группы риска» по туберкулезу органов мочевой системы:
Больные, находящиеся под наблюдением врачей (хирургов, урологов, терапевтов, невропатологов) по поводу:
хронического пиелонефрита
хронического цистита
мочекаменной болезни
приступов почечной колики
гематурии неясной этиологии
гипертонии неясной этиологии
атипичных форм пояснично-крестцового радикулита, длительно и неэффективно леченных
Диагностика нефротуберкулеза:
Анамнез, эпиданамнез
Клинические проявления
ОАМ ,ОАК
Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)
Бактериоскопия осадка мочи
Посев мочи
ПЦР
Р-гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)
УЗИ
Морфологические методы (биопсия, операционный материал)
Тест-терапия
Рентгенодиагностика
Обзорная рентгенография;
Экскреторная урография (папиллит, каверна, уретерогидронефроз, стриктуры мочеточников, отсутствие функции почки, деформация и снижение объема мочевого пузыря);
Ретроградная цистография (положение и деформация мочевого пузыря, емкость детрузора, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса);
Ретроградная пиелография (показания: стриктура мочеточника, определение источника микобактериурии, снижение концентрационной функции почки);
Компьютерная томография.
Дифференциальный диагноз:
Хронический неспецифический цистит, пиелонефрит
Системные васкулиты (с-м Гудпасчера и др.)
Синдром болезненного мочевого пузыря/ интерстициальный цистит
Некротический пипиллит одной или обеих почек
Мочекаменная болезнь
Поликистоз почек, пороки развития
Онкология
ПРИЧИНЫ НЕДОВЫЯВЛЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса, являясь резервуаром инфекции на ранних стадиях. 9-14% почек, удаленных в общеурологических стационарах, оказываются туберкулезными. По материалам аутопсий более половины случаев внелегочного туберкулеза прижизненно не распознается (даже в развитых странах). 26-75% больных мочеполовым туберкулезом также страдают активным легочным процессом, а 6-10% больных открытыми формами туберкулеза легких имеют специфическое поражение почек. При этом учет ведется, как правило, по туберкулезу легких.
У мужчин туберкулез мочевой системы, как правило, сочетается с туберкулезом половой системы
Формы туберкулеза мужских половых органов:
эпидидимит
орхит
орхоэпидидимит
туберкулез предстательной железы
казуистика - изолированный туберкулез семенных пузырьков.
Изменения половых органов при туберкулезе:
Хронический эпидидимит с уплотнением придатка яичка и /или уплотненный или четкообразный семявыносящий проток.
Уплотнение простаты, уменьшенная в размерах простата («сумка с бобами»).
Уплотнение семенных пузырьков. Хронический свищ мошонки.
ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у мужчин:
Анамнез, эпиданамнез
Клинические проявления
ОАМ, ОАК
Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)
Бактериоскопия осадка мочи
Посев мочи
Исследование спермы методом простой микроскопии и посев
ПЦР
Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)
УЗИ, УЗИ простаты
Морфологические методы (биопсия, операционный материал)
Тест-терапия
Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов.
У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций.
ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у женщин:
Анамнез, эпиданамнез
Клинические проявления
ОАМ, ОАК
Проба Манту, Диаскинтест
Бактериоскопия осадка мочи
Посев мочи
ПЦР
Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)
УЗИ
Морфологические методы (биопсия, операционный материал)
Гистеросальпингография, посев менструальной крови
лапароскопия, биопсия
Тест-терапия
У каждого пятого больного мочеполовым туберкулезом диагностический интервал от момента появления первых жалоб урологического характера до установления диагноза составляет более 5 лет.
Фазы воспалительного процесса при туберкулезе мочевой системы:
Активная фаза (симптомы интоксикации, лейкоцитурия, эритроцитцрия, протеинурия, обнаружение в моче МБТ, болевой синдром, дизурия, положительные специфические реакции (Манту, Диаскинтест, Коха), повышение титра протитуберкулезных антител);
Латентная фаза (снижение лейкоцитурии и эритроцитурии, повышен титр противотуберкулезных антител, положительные туберкулиновые пробы);
Фаза ремиссии (отсутствие МБТ в моче после провокационных туберкулиновых проб, незначительно повышен титр протитуберкулезных антител, отрицательный Диаскинтест).
Клиника, диагностика и лечение костно-суставного туберкулеза
Туберкулез костей и суставов – хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое M. tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета.
Современные особенности:
Рост случаев первичных запущенных и осложненных форм (30% -75%).
в 3,9 раза увеличился удельный вес больных старших возрастных категорий.
у 38,5% вновь выявленных - специфическое поражение других органов и систем, в том числе сочетание с различными формами туберкулеза легких - в 23,7% наблюдений.
Абсцессы и свищи осложняют течение процесса в 11,9%-20,4%, контрактуры суставов и деформация позвоночника – в 93,1%, неврологические нарушения – в 26,7% - 42,4% наблюдений.
Верификация патологии происходит в среднем через 12,3 месяца с момента первых симптомов заболевания.
среди оперированных по поводу КСТ 72,6% больных имеет сопутствующую соматическую патологию.
Высокий уровень первичной инвалидизации пациентов (80%-100%).
Костно-суставной туберкулез Классификация П.Г.Корнева:
Преартритическая (преспондилитическая) фаза;
Фаза артрита или спондилита (стадии начала, разгара и затихания);
Постартритическая (постспондилитическая) фаза
Структура:
Позвоночник – 50%;
Тазобедренный сустав – 20%;
Коленный сустав – 20%;
Другие суставы – 10%.
Туберкулез позвоночника.
Мужчины: женщины = 55:45.
Грудной отдел (60%), поясничный (30%), шейный и крестцовый по 5%.
Двойные и тройные локализации поражения увеличились до 10%.
У впервые выявленных - чаще всего обнаруживается поражение 2–3 тел позвонков (65%).
У длительно болеющих поражаются 10 и более тел позвонков. Задние структуры позвонков (дуги, суставные, остистые и поперечные отростки) поражаются редко.
В преспондилитической фазе туберкулезный очаг локализуется в теле позвонка, клиническая симптоматика весьма скудная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность, ощущаемая после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге.
Скрытый период - от 3 месяцев до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулезного спондилита даже не предполагается.
Спондилитическая фаза - переход туберкулезной гранулемы на соседний позвонок и окружающие ткани. Клиническая картина становится более отчетливой. Появляются признаки туберкулезной интоксикации. Присутствуют абсцессы, свищи.
Локальные боли, ограничение движений в позвоночнике, нарушение осанки, напряжение мышц спины, пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего пораженного позвонка и западение - нижнего.
Одним из первых симптомов туберкулеза позвоночника являются неврологические нарушения.
Локальные боли в последующем приобретают выраженный сегментарный характер с иррадиацией в грудную клетку, живот, таз, нижние конечности.
При разрушении и сближении тел позвонков значительно уменьшается высота межпозвоночного отверстия, через которое проходит корешок спинного мозга - появление корешкового синдрома.
Ввиду смешанного характера спинномозговых нарушений появляются висцеральные боли с картиной холецистита, язвенной болезни желудка, панкреатита, печеночной и почечной колики, аппендицита и других заболеваний.
Нарастание деструкции ведет к компрессии спинного мозга. Развиваются парезы и нижние вялые или спастические параплегии с нарушением функции тазовых органов, появлением пролежней.
Диагностика туберкулеза позвоночника. Осмотр - оценка общего строения тела, формы и функции позвоночника, выстояние или западение остистых отростков, их болезненность и паравертебральных точек, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Клинико-биохимические показатели не являются специфичными для туберкулезного поражения, отражают степень активности процесса. В разгаре заболевания - увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Значительно повышается уровень фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобина и свободного оксипролина в крови.
Диагностика туберкулеза позвоночника. Рентгенологическое обследование:
Первичные оститы выявляются крайне редко.
КТ и МРТ существенно помогают в сложных диагностических ситуациях.
Ранний признак - снижение высоты межпозвоночного пространства. В одном из тел позвонков имеется бухтообразный дефект.
В дальнейшем - глубокая контактная деструкция. В процесс вовлекаются, как правило, 2–3 позвонка.
Радионуклидное исследование скелета показано при атипичных проявлениях туберкулезного спондилита и в случаях дифференциальной диагностики его с другими, особенно опухолевыми поражениями позвоночника.
УЗИ используется для выявления абсцессов, определения их характера, многокамерности и количества находящегося в них гноя.
Туберкулинодиагностика проводится путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; учитывается местная и общая реакция. Очаговой реакции уловить у больных туберкулезным спондилитом не удается. Положительные туберкулиновые пробы наблюдаются у 42% больных. Отрицательная кожная чувствительность к туберкулину не исключает туберкулезного поражения позвоночника.
Диаскинтест.
Решающее значение имеют результаты бактериологического (включая ПЦР), цито- и гистологического исследований патологического содержимого абсцессов, свищей, пункционного и операционного материала.
Обнаружение МБТ и туберкулезных грануляций уточняет природу заболевания.
Классификация туберкулеза суставов:
I стадия - первичный остит;
II стадия – прогрессирование процесса в пределах кости или распространение в сустав без нарушения его функции;
III стадия – прогрессирование процесса в суставе с нарушением его функции;
IY стадия –разрушение сустава с полной утратой его функции. Каждой из этих стадий свойственны свои проявления и особенности симптоматики.
Последствия туберкулезного артрита - возникшие в ходе заболевания грубые анатомические и функциональные нарушения (ортопедические).
Диагностика:
Анамнез: немотивированное постепенное начало заболевания;
имеющийся или перенесенный в прошлом туберкулез других локализаций, контакт с больным туберкулезом;
травмы, длительная физическая нагрузка на сустав; переохлаждения; стресс; физиологические периоды гормональной перестройки в организме женщины (подростковый возраст, беременность, роды, предменопауза); гормонотерапия, в том числе и введение препаратов в полость сустава;
вредные условия труда; пребывание в местности повышенной радиационной нагрузки.
Жалобы: на непостоянные боли в области пораженного сустава, прогрессирующее снижение амплитуды подвижности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение массы тела.
Объективное исследование: деформация и болезненность (локализованная или диффузная) сустава, увеличение в объеме и ограничение движений, порочное положение конечности, гипотрофия мягких тканей, параартикулярные абсцессы, свищи.
Лучевые методы диагностики:
обзорная двухпроекционная рентгенография,
рентгенотомография,
контрастная рентгенотомография (фистулография, абсцессография, миелография),
рентгеновская компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография,
ультрасонография (УЗИ),
остеосцинтиграфия
Рентгенодиагностические признаки туберкулеза суставов:
Остеопороз;
Глубокая, очаговая и контактная деструкция суставных поверхностей;
Неравномерное сужение суставной щели.
Ранняя диагностика КСТ: оптимальная дооперационная противотуберкулезная терапия.
биопсия пораженного отдела скелета дает возможность уже через 5-7 дней получить заключение патоморфолога о наличии или отсутствии признаков туберкулезного воспаления в изученном материале.
Микроскопия осадка извлеченной из очага патологической ткани по наличию кислотоустойчивых микобактерий или по результатам ПЦР позволит лечащему врачу в оптимальные сроки начать туберкулостатическую терапию.
Выводы: КСТ– предмет профессионального интереса хирургов, в системе его ранней диагностики должны использоваться инвазивные методы.
При подозрении на КСТ больной должен быть направлен в специализированный стационар, где в комплекс диагностики патологии будут активно использоваться инвазивные методики и/или лечебно-диагностическая операция.
Раннее хирургическое вмешательство устраняет не только анатомо-функциональные нарушения, но и способствует своевременной верификации патологии, уменьшает сроки и материальные затраты на лечение больных.
Несвоевременная диагностика КСТ: «Утяжеление» контингента больных, поступающих для хирургического в лечения в НИИ
Проведение многоэтапных, в т.ч. инвалидизирующих операций
Уменьшение хороших функциональных исходов операций, снижение качества жизни заболевших
Повышение стоимости лечения
Показания к хирургическому лечению туберкулезного спондилита:
деструкция тел позвонков;
абсцессы мягких тканей и свищи;
спинномозговые расстройства;
нестабильность позвоночника.
Показания к хирургическому лечению туберкулезного артрита:
деструкция суставных поверхностей;
абсцессы, свищи;
контрактуры и деформации суставов;
изменения осей и длин конечностей;
синовиальные формы артритов (индивидуально).
Восстановление опороспособности позвоночника использование аутотрансплантатов (ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость);
комбинированное использование ауто- и аллотрансплантатов и деминерализованного костного матрикса;
полное замещение послеоперационного дефекта, создание более надежной стабилизации позвоночника;
начальные признаки костного сращения у 89,5% больных: способ переднего спондилодеза трансплантатами на питающей ножке;
использование ребра на ножке (межреберные сосуды и нерв);
использование трансплантата из гребня подвздошной кости на ножке (квадратная поясничная мышца);
результаты: периостальный остеогенез - через 1- 1,5 мес., формирование костного блока - к 4-6 мес. после операции Ламинарная и транспедикулярная фиксация позвоночника использование задних металлических конструкций и системы Tenar из переднего доступа;
уменьшение штыковидной и кифотической деформации позвоночника на 5-20 градусов по Kobb;
формирование костного блока к 2-3 месяцам;
сохранение достигнутой коррекции деформации в более продолжительные сроки.