2.8. Классификация рака поджелудочной железы по tnm
Первичная опухоль (Т) (рис. 22а).
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой.
Т1а - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т1б - опухоль более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.
Регионарные лимфатические узлы (N) (рис. 22б).
NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
Отдаленные метастазы (М).
Принципы лечения рака поджелудочной железы
Единственный метод лечения, доказавший свою эффективность, – это хирургическая резекция поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы требует выполнения ПДР (панкреатодуоденальной резекции), в течение последних десятилетий послеоперационная летальность заметно снизилась и в настоящее время в специализированных отделениях составляет менее 5%.
Необходимо иметь представление о способах паллиативного лечения ввиду того, что на момент постановки диагноза большинство пациентов уже имеют запущенные формы рака и эти виды лечения могут значительно улучшать качество жизни.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Это классическая радикальная операция при лечении опухоли головки поджелудочной железы (рис. 23, 24). Выполняется удаление головки поджелудочной железы, подковы двенадцатиперстной кишки, антро-пилорического отдела, дистальной порции желчевыводящего протока и позадиворотной фасции.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТПДЭ). В онкологии такой объем операции может быть выполнен при наличии опухоли по линии разреза, при наличии множественных очагов опухолевого роста, при возможном возникновении панкреатических свищей в послеоперационном периоде.
Расширенная панкреатэктомия является дополнением к ПДР и ТПДЭ в виде расширенной лимфоаденэктомии и резекции сосудов. Эти вмешательства увеличивают резектабельность опухоли и создают более высокое качество жизни, чем паллиативные вмешательства. Эти операции остаются прерогативой узкоспециализированных центров ввиду тяжелого послеоперационного периода и высокой смертности.
2.10.2. Паллиативная хирургия
Целью этих вмешательств является устранение токсических явлений, связанных с желтухой (в частности кожного зуда), сохранение пассажа пищи (при сдавлении двенадцатиперстной кишки) и, конечно, уменьшение болей.
Во всех случаях включает в себя отведение желчи и иногда отведение желудочного содержимого.
Разгрузка желчных путей. Предпочтительно использование общего желчного протока, выполняется наложение холедохо-дуоденального анастомоза бок в бок либо, чаще, наложение холедохо-билиарного анастомоза на петле РУ.
Разгрузка пищеварительного тракта заключается в наложении гастро-энтероанастомоза, что позволяет обойти стенозированный опухолью участок двенадцатиперстной кишки.
Пересечение симпатического нервного ствола. Цель этой операции - выделить симпатический ствол, расположенный в тесном контакте с аортой. Возможно выполнить либо через лапаротомный доступ, либо в ходе торакоскопии. Химический невролиз с использованием чистого спирта дает аналогичные результаты.
Химиотерапия имеет обманчивые результаты. У 10-20% возникает ответ на лечение, однако продолжительность жизни не увеличивается. Множество рандомизированных исследований показали, что лечение гемцитабином позволяют улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность по сравнению с простым паллиативным лечением. В некоторых случаях ответ настолько хорош, что позволяет выполнить удаление первично – нерезектабельной опухоли.
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени
Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.
Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют никакого лечения.
Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).
Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением онкологического заболевания.
Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами.
В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.
Первичный рак печени
Эпидемиология
Неопластическая пролиферация гепатоцитов является самым частым первичным раком печени. После двадцати-тридцати лет течения хронического заболевания печени в 90% возникает злокачественное перерождение. В России заболеваемость первичным раком печени не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируются более 8000 новых случаев заболевания. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости раком печени и внутрипеченочных желчных протоков составил 5,7, а в 2001 году – 4,9 на 100 000 населения. Убыль показателя за 10 лет составила 14,6 %. Наибольшие показатели заболеваемости первичным раком печени в 2001 году были в Ханты-Мансийске – 22,7 (Тюменская область) и республике Саха (Якутия) – 11,0 на 100000 населения.
Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень. Наибольшая частота метастазирования рака печени – это колоректальный рак.
К сожалению, до настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводя им симптоматическую терапию или назначая малоэффективные лекарственные препараты.