Топографическая анатомии пальцев

Границей между пальцами и кистью является круговая линия, проведенная на 3 см выше межпальцевых складок. На ладони она соответствует дистальной поперечной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей.

Послойное строение:

- кожа на ладонной поверхности пальцев более толстая, чем на тыльной и боковых поверхностях. На ладонной поверхности пальцев расположены три поперечные кожные складки. Проксимальная складка соответствует середине первой фаланги, а средняя и дистальная – межфаланговым суставам.

- подкожно-жировая клетчатка ячеистая, лучше всего выражена в области ногтевой фаланги пальцев. Она пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с надкостницей ногтевых фаланг и с фиброзными каналами сухожилий сгибателей. На боковых и тыльной поверхности пальцев подкожно-жировая клетчатка развита слабо. В ней проходят сосудисто-нервные пучки, вены более развиты на тыльной поверхности.

На ладонной поверхности пальцев расположены костно-фиброзные каналы, образованные за счет утолщенной ладонной фасции. Фасция прикрепляется к костным гребешкам на боковых поверхностях фаланг пальцев и вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует фиброзное влагалище пальцев. На протяжении оно укреплено кольцевидными и крестообразными связками. К внутренней поверхности костно-фиброзных каналов тесно прилежат париетальные листки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги расщепляется на две ножки, которые прикрепляются на середине средней фаланги. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляется к ногтевой фаланге.

- кровоснабжение и иннервация: сосудисто-нервные пучки проецируются на боковые поверхности пальцев и представлены собственными пальцевыми артериями и ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов.

Панариций – это острый гнойный воспалительный процесс тканей пальцев рук, а иногда пальцев ног. Панарицием называют "маленькое заболевание, приносящее большие неприятности". В основу классификации положена локализация очага воспаления. На ранних этапах проявления панариция достаточно  эффективными могут быть следующие мероприятия:  

- ванночки с крепким соляным раствором (2-3 столовые ложки соли на стакан воды, вода температуры 40-50 градусов С)

- полуспиртовые повязки (спирт-фурациллиновый раствор или водка) или препарат «Димексид» (обязательно разведенный водой в 3 раза!!!)

- иммобилизация (обездвиживание). Палец аккуратно фиксируется бинтом к деревянному шпателю

-антибиотики (по назначению врача)

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, при прогрессировании отека, гиперемии и боли, показано экстренное оперативное лечение. Задача последнего, удалить гнойное содержимое,  и дать возможность ему отходить наружу.  Особенность воспаления мягких тканей пальцев  состоит в  том, что процесс распространяется скорее вглубь, нежели по периферии.  Это обусловлено анатомической особенностью – ячеистой структурой подкожно-жировой клетчатки пальцев. В связи с этим гнойно-воспалительный процесс распространяется вглубь тканей.  И поэтому риск глубокого некроза тканей за короткий промежуток времени очень велик. Объем оперативного вмешательства, безусловно, зависит от вида панариция и степени выраженности воспалительных проявлений.

Кожный панариций - Это воспаление кожи кисти происходит, главным образом, у лиц физического труда. Нагноение возникает на сгибательной поверхности в области головки метакарпальной кости или на кончиках пальцев. Воспаленный участок очень болезнен, в связи, с чем больной сравнительно рано обращается к врачу. При осмотре локализуют центр нагноения инструментом с тупыми концами, после чего гнойник вскрывают и иссекают измененную кожу. Гнойник в самом начале может проникнуть в глубину тканей, в таких случаях его называют «запонкообразным». Находят такой «запонкообразный» гнойник следующим образом. После иссечения измененной кожи внутрикожного гнойника обнаруживают в центре подлежащих тканей небольшое углубление, из которого чирез отверстие выделяется капелька гноя. Таким образом, здесь уже развился подкожный гнойный процесс, в связи с чем необходимо широкое вскрытие гнойника, чтобы не было дальнейшего его проникновения вглубь.

Подкожный панариций - Это изменение появляется в результате небольших, часто незаметных повреждений' кончика пальца. Если такое вскрытие будет произведено слишком поздно, то воспалительный процесс быстро распространится на костную ткань, сустав и сухожильное влагалище. Если возникают сомнения, то лучше быть излишне радикальным, чем опоздать с широким вмешательством. Если гнойник располагается в области кончика пальца, его вскрывают разрезом в форме хоккейной клюшки. Если же гнойник расположен в центре ладонной поверхности концевой фаланги, его вскрывают диагональным разрезом. Из раны не всегда выделается гной, иногда это бывает мутный экссудат. Некротизированные участки ткани удаляются, в глубину раны заводится полоска резиновой перчатки для дренирования.

Дифференциальные трудности возникают при подкожном панариции в отношения лимфатического панариция. Это связано в первую очередь с вопросами тактики, так как при лимфатическом панариции операция абсолютно противопоказана. Отличительным признаком лимфатического панариций является раннее появление нарушения общего состояния больного до обозначения местных признаков панариция. Боли менее интенсивны, но резко выражен отек пальца и кисти, функция пальца страдает незначительно. Напряжения тканей пальца нет. Особенностью лимфатического панариция является локализация гнойного процесса в лимфатических капиллярах и мелких сосудах, а в последующем распространение процесса происходит по поверхности сети лимфатических сосудов, что может приводить к лимфангоиту и лимфадениту.

Ногтевой делится на околоногтевой и подногтевой. Околоногтевой – воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия возникает после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).

Подногтевой – воспаление тканей под ногтем. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций способен возникнуть после укола или попадания занозы под ноготь.

Костный панариций - чаще всего развивается из подкожного гнойника, который располагается в области концевой фаланги. В других случаях этот процесс может развиться и после открытых переломов костей кисти и операций. В ранний период на рентгенографическом снимке можно не обнаружить каких-либо изменений, которые указывали бы на процесс в кисти. В более поздний период такие признаки появляются, что имеет значение для выбора места вскрытия гнойника. Если же имеется свищ, то этим определяется место, где предстоит произвести разрез. Оперируя под жгутом, нетрудно в обескровленной ране отличить измененный участок кости от здорового. Таким образом, удаление костного секвестра не представляет особых трудностей. В конце операции в рану заводят полоску резиновой перчатки, а палец иммобилизуют на шине. Если остеомиелитический процесс распространяется на всю костную часть фаланги пальца, то эта фаланга ампутируется.

Суставной панариций – Суставы кисти, в особенности основных фаланг, расположены поверхностно и покрыты только тонким сухожилием и слоем кожи. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например, при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Если на протяжении одного двух дней не наступит улучшение, то инфицированный сустав вскрывают. Во время операции в сустав вводят дренаж для его промывания и отсасывания, через который каждые 6 часов вводят раствор антибиотиков.

Сухожильный – это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём палец опухает, сильно болит, движение ограничено. Следует подчеркнуть, что для лечения этого заболевания необходимы четкие знания анатомии кисти. Вместо этого теперь одним боковым разрезом вскрывают гнойник, воспаленное влагалище сухожилия. Если при этом разрезе из влагалища сухожилия выделяется мутная жидкость, то на проксимальной части ладонной поверхности проводят второй боковой разрез по складке ладонной части кисти (на 11—IV пальцах) и промывают инфицированное влагалище сухожилия через введенный тонкий дренаж. Если гнойник расположен в пределах средней фаланги, то боковой разрез производят на дистальном конце сухожильного влагалища, и через этот разрез промывают рану, чтобы предотвратить развитие инфекции в слепом кармане. Если своевременно, в ранний период (на 2—3 день) влагалище сухожилия вскрывается и промывается, то наступает выздоровление с полным сохранением функции, даже при V-образных флегмонах сухожилий кисти. Если же эта операция производится слишком поздно, то нарушается скользящая поверхность сухожилия; сосуды, питающие сухожилие - тромбируются, наступает его некроз

Как заключительная стадия течения панариция, как результат неправильной терапии всех форм панариция или как результат самолечения возможно развитие пандактилита — наиболее тяжелой формы панариция. При пандактилите поражаются все ткани пальца. Очень часто пандактилит возникает у больных сахарным диабетом. Развитие первичного пандактилита происходит крайне редко.

Пандактилит может протекать в двух формах: влажного некроза с расплавлением тканей либо по типу сухого некроза.

Нередко обе эти формы сочетаются.

Палец резко увеличен в объеме, деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, имеют багровый оттенок. На коже имеются свищи, из которых выделяются гной и кусочки расплавившихся тканей. Палец полусогнут, если разрушается сухожилие, то палец выпрямлен. Определяется патологическая боковая подвижность сустава и крепитация разрушенных фаланг.

При явлениях сухого некроза, когда процесс распространяется с разрушенной фаланги, заболевание протекает менее тяжело, слабее выражена интоксикация, редко процесс распространяется на кисть и предплечье.

Пандактилит чаще других форм панариция приводит к развитию лимфангоита и лимфаденита локтевых и подмышечных лимфоузлов.

Диагноз уточняется при рентгенографическом обследовании, когда выявляются признаки в виде остеопороза, сужения межфаланговых щелей, тотальная секвестрация костей или полное расплавление межфаланговых суставов пальца.