Palchun_V_T__Magomedov_M_M__Luchikhin_L_A_Rukovodstvo_po_prakticheskoy_otorinolaringologii_2011

произойти при манипуляциях в области входа в пещеру, при удалении пораженных кариесом пороговых или ретрофациальных клеток. При операции по поводу хронического гнойного среднего отита нерв может быть поврежден как в горизонтальном отрезке в пределах барабанной полости, так и в вертикальной его части в сосцевидном отростке. Целостность лицевого нерва может быть нарушена при снесении мостика или латеральной стенки аттика, в момент сглаживания шпоры, при удалении кариозно измененных участков кости и грануляций из барабанной полости. Глубокое знание топографических взаимоотношений различных структур среднего уха, использование операционной оптики и микроинструментария при выполнении ушных операций значительно уменьшает риск травмирования лицевого нерва даже при атипичном его расположении.

Клиническая картина. Выраженность симптоматики при отогенном неврите лицевого нерва может быть различной - от легкого пареза одной из его ветвей до полного паралича всех ветвей.

Даже при незначительном поражении нерва визуально определяется асимметрия лица за счет ограничения подвижности мышц,

иннервируемых пораженной ветвью: невозможность наморщить лоб и полностью закрыть глаз, сглаженность носогубной складки, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется кнаружи, при надувании щек «парусит» больная сторона. При параличе лицо становится маскообразным, угол рта опущен, глазная щель раскрыта, бровь опущена, неподвижна.

При центральном параличе сохраняется возможность поднимать бровь и наморщивать кожу лба на стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это связано с тем, что мышцы лба получают импульсы из центра не только своей стороны, но и противоположной, поэтому при центральном поражении на какой-либо из сторон вследствие такого перекреста верхняя ветвь этой стороны остается функционирующей.

Лицевой нерв отдает несколько ветвей, что учитывается в топической диагностике: поражение нерва проксимальнее отхождения определенной ветви вызывает потерю соответствующей функции, а при дистальном поражении вышележащие отделы нерва функцию сохраняют. От нерва отходят три основные ветви: большой каменистый нерв, дающий волокна к слезной железе, стременной нерв, иннервирующий m. stapedius, и барабанная струна, обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка (рис. 5.59). При поражении нерва проксимальнее коленчатого узла двигательные расстройства сопровождаются сухостью глаза, гиперакузией, нарушением вкуса на передних 2/з языка на стороне поражения. При поражении в горизонтальной части лицевого нерва (на уровне фаллопиева канала) наблюдается слезотечение, гиперакузия, нарушение вкуса. Локализация патологических изменений лицевого нерва на отрезке между местом отхождения стременного нерва и барабанной струны сопровождается слезотечением и нарушением вкуса; наконец, нарушение дистальнее chorda tympani наряду с двигательными расстройствами сопровождается слезотечением.

поражения, поэтому в этом случае наступает только парез или паралич мышц лица.

Лечение. Развитие пареза лицевого нерва на фоне острого или хронического воспалительного заболевания среднего уха дикту-

Рис. 5.59. Топография лицевого нерва:

1 - большой каменистый нерв; 2 - стременной нерв; 3 - барабанная струна; 4 - двигательные ветви

ет необходимость срочной санирующей операции на среднем ухе с ревизией канала лицевого нерва. Во время операции выполняетсядекомпрессия лицевого нерва путем удаления наружной костной стенки канала в области дефекта. При полном перерыве нерва частичному восстановлению его функции может способствовать соединение конец в конец дистального и проксимального отрезков нерва; концы плотно сопоставляются, еще лучше - соединяются швом. Применяются также пластические операции, при которых периферический конец лицевого нерва соединяется с близлежащим двигательным нервом, чаще для этой цели используют подъязычный и добавочный нервы. Хирургические вмешательства на лицевом нерве относят к сложным операциям, требующим высокого профессионального опыта хирурга.

Для консервативного лечения отогенных парезов лицевого нерва используют медикаментозные средства, физиотерапию и рефлекторные методы. Среди медикаментозных средств применяют противовоспалительные, дегидратирующие и гипосенсибилизирующие препараты: антибиотики; 40% р-р глюкозы по 20-40 мл вместе с

витаминами С, В1 внутривенно в течение 2 нед; лазикс по 1-2 мл ежедневно внутримышечно в первые 5 дней. Для уменьшения отека и воспалительных явлений применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, суспензия гидрокортизона). По снятии острых явлений, через 4-5 дней после начала лечения, назначают препараты, ускоряющие регенерацию и восстановление проводимости по нервным волокнам: 0,05% р-р прозерина ежедневно подкожно в течение 10 дней, дибазол внутрь по 5 мг 3 раза в сут в течение 2-3 нед, комплекс витаминов В (мильгамма), актовегин, солкосерил, алоэ, АТФ.

Физические методы лечения включают кварц, УВЧ, электрофорез с различными лекарственными средствами, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, грязелечение, массаж, лечебную физкультуру и активные мимические упражнения больного перед зеркалом, оттягивание угла рта со стороны паралича латерально зажатым между зубами курительным мундштуком по нескольку часов в день.

Прогноз при частичном повреждении в какой-то мере благоприятный. При полном разрыве нерва надежду дает хирургическая пластика с другим нервом.

5.8. ТРАВМЫ УХА

При травме может быть изолированное повреждение одного из отделов уха - наружного, среднего или внутреннего и комбинированное, при котором одновременно наблюдается повреждение различных его отделов. Причиной повреждения чаще бывает механическая травма, встречаются термические и химические повреждения уха, особое место среди повреждающих факторов занимают акутравма, вибротравма, а также перепады атмосферного давления. Повреждение может быть поверхностное, когда травмируются только мягкие ткани уха без повреждения костей, и глубокое, при котором наблюдается трещина или перелом пирамиды и других отделов основания черепа, что сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами.

5.8.1. Травмы наружного уха

Часто наблюдаются как в мирное, так и в военное время. Различают изолированные травмы ушной раковины и травмы, сочетающиеся с

повреждением периаурикулярных тканей, среднего уха или других отделов черепа. Последние диагностируются на основании ряда клинических признаков и при рентгенологическом исследовании, особенно эффективна КТ височной кости.

Повреждения ушной раковины. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. Возможен частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование раны ушной раковины в момент травмы или в результате несвоевременного оказания помощи может привести к развитию хондроперихондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.

Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы производят экономную хирургическую обработку, смазывают края кожи 5% настойкой йода, накладывают первичные швы под местной анестезией. Оптимальным является наложение швов в возможно ранние сроки, не позднее 2 сут. Вводят подкожно столбнячный анатоксин, назначают антибиотики широкого спектра действия. Ежедневно производят перевязку раны, назначают физиотерапию. При отсутствии нагноения рана заживает первичным натяжением, швы снимают через 1 нед. При нагноении рану лечат по правилам гнойной хирургии (перевязки с фурацилином, левомеколем или гипертоническим раствором хлорида натрия). Заживление проходит вторичным натяжением.

При глубоких ранах, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, проводят первичную хирургическую обработку, экономно удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела. При частичном отрыве ушной раковины фрагменты ее плотно подшивают, полностью отсеченная раковина после подшивания, как правило, не приживает. В этом случае с тыльной поверхности отсечения раковины частично отсепаровывают кожу и раневой поверхностью вшивают в разрез в заушной области для отсроченной (через 3-4 нед) косметической

пластики. Глубоко проникающие раны (огнестрельные, колотые, резаные, рубленые) могут сопровождаться травмой костей черепа, барабанной перепонки и т.д., поэтому наряду с рентгеновским контролем производят отоскопию, исследование слуха, проверяют наличие спонтанного нистагма, неврологических симптомов.

Повреждения наружного слухового прохода могут сочетаться с травмой ушной раковины или возникают изолированно при удалении инородного тела, серной пробки, туалете уха. Повреждения

костной части слухового прохода часто комбинируются с травмами скулового и сосцевидного отростков, нижнечелюстного сустава, барабанной полости, а иногда - с поражением внутреннего уха.

Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода встречаются сравнительно часто. Они возникают при падении на нижнюю челюсть и при ударах в подбородок. При этом происходит перелом передненижней стенки наружного слухового прохода. Такой перелом сопровождается кровотечением из уха и болью при движениях нижней челюсти.

Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, результатов осмотра раны, зондирования, отоскопии, рентгенографии височных костей и нижнечелюстного сустава, а также исследования слуха и вестибулярной функции.

Лечение. Первая помощь заключается в первичной хирургической обработке раны с остановкой кровотечения и промыванием раны дезинфицирующим раствором, введении по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения развития сужения или даже атрезий слухового прохода в результате рубцевания, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня производить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными левомеколем, синтомициновой мазью и т.д. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. По стихании воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из селикона или другого биоинертного материала. Такое лечение проводится на фоне системной антибиотикотерапии, назначают также физиотерапию

(тубусный кварц в слуховой проход, УВЧ, микроволны, лазеротерапия).

При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой.

Отгематома - кровоизлияние и образование гематомы между хрящем и надхрящницей ушной раковины.

Причиной может быть тупой удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Нередко встречается у борцов, боксеров. Типичная локализация - передняя поверхность ушной раковины в верхней ее трети. Отгематома имеет вид гладкой синюшной опухоли, нередко флюктуирующей; иногда кожа над ней имеет нормальный вид. Больного редко беспокоит болезненность, обычно он отмечает

лишь ощущение неловкости. В более легких случаях отгематома может самостоятельно рассосаться, однако при длительном ее существовании возможно нагноение, развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины.

Иногда удается достигнуть излечения повторными пункциями отгематомы с аспирацией содержимого (обычно это кровянистая жидкость) и последующим наложением давящей повязки. В качестве таковой на ушную раковину после эвакуации содержимого отгематомы можно наложить гипсовую повязку на 4-5 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей, рана ведется открытым способом.

5.8.2. Повреждения барабанной перепонки

При травмах среднего уха у 90% больных выявляется разрыв барабанной перепонки. Он может произойти вследствие внезапного повышения или понижения давления в слуховом проходе при ударе по уху, падении на него, игре в снежки, прыжках в воду. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, в результате действия воздушной волны

Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. Через образовавшуюся перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную стенку барабанной полости, слизистая оболочка которой при наличии свежей травмы часто бывает гиперемирована.

Лечение. Больной и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы через дефект барабанной перепонки не внести инфекцию в среднее ухо. Следует избегать всевозможных манипуляций в ухе, категорически противопоказано назначение капель в ухо и его промывание. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход отжатой стерильной турунды или ватного шарика с борным спиртом. Для предупреждения развития воспаления в среднем ухе внутрь назначаются антибиотики, проводятся мероприятия с целью сохранения аэрации барабанной полости через слуховую трубу.

Самопроизвольное восстановление целостности барабанной перепонки наблюдается примерно у 55% больных. Отмечена прямая зависимость возможности спонтанного заживления барабанной перепонки от площади перфорации и характера травмы. Лучшие результаты получены при механической травме со щелевидной перфорацией или при ее площади до 1/4 барабанной перепонки. Если самопроизвольного закрытия дефекта не произошло, применяются различные варианты мирингопластики. Для закрытия дефекта используют разнообразные пластические материалы: меатотимпанальный лоскут, фасция височной мышцы и др. Широкое применение получила методика закрытия дефекта барабанной перепонки куриным амнионом.

В последние годы в ЛОР-клинике РГМУ проведено исследование, показавшее высокую эффективность метода трансплантации культивированных аллофибробластов человека при закрытии посттравматических дефектов барабанной перепонки. Метод использован при

обширных перфорациях, занимающих более площади барабанной перепонки, не имеющих тенденции к заживлению в течение 2 нед.

5.8.3. Травматический средний отит и мастоидит

Это острое воспаление различных отделов барабанной полости и сосцевидного отростка, обусловленное травмой.

Наряду с обычной картиной воспаления травматический средний отит может иметь особенности, которые следует учитывать в диагностике и лечении: он может сочетаться с повреждением черепа, головного мозга, позвоночника. В этом случае диагностическая и лечебная тактика определяются вместе с невропатологом и нейрохирургом. Наличие симптомов перелома основания черепа или позвоночника указывает на обязательную необходимость фиксации головы и тела больного. Травма уха иногда сопровождается разрывом барабанной перепонки, что может привести к вторичному инфицированию барабанной полости и развитию острого среднего отита. При неповрежденной барабанной перепонке инфекция может проникнуть в полости среднего уха через слуховую трубу. Снижение реактивности тканей после травмы может явиться причиной развития мастоидита. Открытая рана сосцевидного отростка всегда инфицирована, в связи с этим возможно распространение инфекции и в барабанную полость с развитием острого воспаления.

При травме среднего уха возможно повреждение слуховых косточек. Могут быть перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение и вывих основания стремени. Такие изменения наблюдаются и при травмах черепа, нижней челюсти. Диагностировать повреждение слуховых косточек возможно при отоскопии и отомикроскопии, а при неповрежденной барабанной перепонке - с помощью импедансометрии, когда выявляется тимпанограмма типа Однако чаще всего характер повреждения и нарушение цепи слуховых косточек распознаются при тимпанотомии и выполнении тимпанопластики.

Лечение. При открытой ране производится первичная хирургическая обработка. В слуховой проход рыхло вводится турунда с борным спиртом, назначается антибактериальная терапия. При травматическом повреждении цепи слуховых косточек и барабанной перепонки, после стихания воспаления, выполняются различные