Задача №38
Мальчик 9 месяцев поступил в педиатрическое отделение. Мать предъявляет жалобы на сниженный аппетит, отставание в развитии: не умеет сидеть, стоять, зубов нет.
Эталон ответа к задаче №38
1. Анемия тяжёлой степени гипохромная норморегенаторная смешанного генеза. Последствие перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС 2ст. (гидроцефальный синдром). Недоношенность (ГВ 32 нед.) – в анамнезе. Инфекционный мононуклеоз. Рахит II степени, подострое течение.
2. Недоношенность (роды в 32 недели), раннее и неправильное искусственное вскармливание, перенесённая ОКИ.
3. Клинический минимум, широкое биохимическое исследование крови – (показатели обмена железа, электролитов, билирубин, АСТ. АЛТ, тимоловая проба, общий белок, ОРЭ), группа крови и Rh-фактор, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов (гематолога, невролога, окулиста, инфекциониста).
4. Гипохромная норморегенераторная анемия 3ст, атипичные мононуклеары. В б/х ан. крови-снижение в сыворотке крови ферритина, снижение насыщения трансферрина железом, сывороточного железа, повышение ОЖСС.
5. Препарат железа per os (мальтофер, актиферрин, гемофер, и др.) из расчёта 3 мг/кг элементарного железа в сутки длительно, фолиевую кислоту 1/2 табл. 2 р. в сут. (5 мг 1 р. в сут.), элькар (по 10 капель 20% раствора 3 р. в сут.), кипферон 1 св. х 1 раз ректально, биопрепараты Возможно, что по результатам обследования потребуется приём ферментов, витамина D (лечебная доза водного раствора вит. D3 3 тыс. МЕ в сут.), карсил или эссенциале. АкваМарис в нос 3 раза в день 10 дней, 0,01% мирамистин для орошения горла 3 раза в день. Регулярно проводить контрольное клиническое исследование крови.
6. Участковый педиатр должен был продолжить курс лечения препаратами железа в профилактических дозах и периодически назначать контрольные анализы крови, что не было сделано.
7. В перспективе ребёнок может догнать в развитии своих сверстников, но это произойдёт к 2-3 годам.
Клинический анализ крови:
Нв-68г/л
эр -
ЦП-0,7
ретикулоциты - 15%o
тромбоциты - 244*10
/
ллейкоциты - 6,8*10
/лп/я нейтрофилы - 5%
с/я нейтрофилы - 54%
эозинофилы - 3%
базофилы - 1%
лимфоциты - 32%
моноциты - 5%
атипичные мононуклеары-9%
СОЭ-10мм/час
Биохимический анализ крови:
ферритин - 25нг/мл
насыщение трансферрина железом - 20%
сывороточное железо - 10,5мкмоль/л
ОЖСС - 68мкмоль/л
Задача №45
Ребенок К., 4 дня, от 1-й беременности, срочных родов, вес при рождении 3000г, длина тела 51 см. При осмотре был выявлен гипертрофированный клитор с сформированной головкой, сращение и гиперпигментация половых губ, урогенитальный синус у основания клитора.
Эталон к задаче № 45
Врожденная дисфункция коры надпочечников, 21-гидроксилазная недостаточность, сольтеряющая форма (старое название адреногенитальный синдром).
Дифференциальная диагностика: пилороспазм, пилоростеноз, кишечная инфекция.
Аутосомно-рецессивный.
Внутриутробная гиперандрогения.
Декомпенсация минералокортикоидной недостаточности.
Преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, высокорослость, сменяющаяся низкорослостью.
Заместительная гормональная терапия кортефом (обладает в одинаковой степени и глюко-, и минералокортикоидной активностью) из расчета 12 мг/м2 с учетом биоритмов секреции кортикостероидов.
Физическое, половое развитие, костный возраст, степень вирилизации наружных гениталий, УЗИ надпочечников, Б/х крови: K, Nа, 17-гидроксипрогестерон, ренин.
Нельзя было сразу объявлять паспортный пол ребенка, видя проявления гермафродитизма.
ЗАДАЧА 51
Девочка 5 дней родилась от 1 беременности, протекавшей с легким токсикозом в первой половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3100, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. К груди приложили в первые 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в роддоме удовлетворительное. Масса тела на 4 сутки составила 2950г. На 5 сутки появилось нагрубание молочных желез.
Эталон ответа к задаче 51.
– физиологическая убыль певоначальной массы тела 5%
милиа (сальные железы с секретом)
физиологическое шелушение
половой криз (нагрубание молочных желез)
транзиторный катар кишечника (переходный стул)
мочекислый инфаркт
Физиологическая убыль массы тела обусловлена: неощутимыми потерями воды с дыханием, испарения с кожных покровов; отхождение первородного кала, мочи; отпадение пуповинного остатка; при гипогалактии у матери. Допустимы потери 3-10% от первоначальной массы тела.
Гормональным кризом. Обусловлен прекращением поступления эстрогенов матери после рождения ребенка, воздействие пролактина на молочные железы с активизацией их секреторной деятельности.
При физиологическом нагрубании желез консультация хирурга не показана. Если увеличение железы будет одностороннее и с выраженной гиперемией, болезненностью, повышением температуры тела, изменением общего состояния – показана консультация детского хирурга. Гнойный мастит лечится хирургическим путем.
При наличии показаний к хирургическому лечению острого гнойного мастита проводиться разрез кожи в радиальном направлении в области наибольшей гиперемии и флюктуации без перехода на область соска. Рана промывается. Накладываются рыхло повязки с гипертоническим раствором. Перевязки проводятся ежедневно. Назначается антибактериальная и симптоматическая терапия. По стиханию острого процесса подключают курсом физиопроцедуры.
– с патологической убылью массы тела при заболеваниях новорожденного
милиа – с пиодермией
физиологическое шелушение – с ихтиозом, эпидермолизом
нагрубание молочных желез – с маститом новорожденного
катар кишечника – с кишечной инфекцией, голодным стулом
мочекислый инфаркт – родовая травма почек
Ребенка кормить по требованию грудью. Поить 5% глюкозой или кипяченой водой до 30 мл/кг – из чайной ложки. Соску не давать. Проводить туалет кожи стерильным маслом, туалет пупочной ранки перекисью водорода 3% и 5% КМnО4. Туалет глаз водным раствором фурациллина. Стерильное белье. На молочные железы теплая стерильная повязка, йодная сеточка. Купать ежедневно в кипяченой воде до заживления пупочной ранки. Прогулки.
Медсестра посещает ребенка на 1-2 неделе – по 2 раза, на 3-4 неделе – еженедельно. Врач посещает на дому – в первые 2 дня после выписки, в 14 и 21 день. В 1 месяц ребенка осматривают в поликлинике.