Эталоны ответов к задаче 1

1. Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки перемембранозный. НК_IIБ. ЭКГ – перегрузка левого желудочка и левого предсердия. ДоЭхоКГ – лево-правый шунтовый сброс в мембранозной части межжелудочковой перегородки.

2. ВПС (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, недостаточность митрального клапана), неревматический кардит, перикардит, дилатационная кардиомиопатия.

3. Осложнением ДМЖП в данном случае является сочетанная недостаточность кровообращения. Терапевтическая тактика: строгий постельный режим, гипохлоридная диета без ограничения жидкости. Медикаментозно: дигоксин назначается с поддерживающей дозы 0,1 мг/сут в два приема через 12 часов с обязательным контролем ЧСС; мочегонные; капотен; панангин; поляризующая смесь в/в капельно (10% глюкоза, инсулин, 25% новокаин, кокарбоксилаза, вит С) объемом не более 180 мл через день в течение 10 дней.

4. Возможно развитие синдрома Эйзенменгера. При развитии легочной гипертензии, рефрактерной сердечной недостаточности показана радикальная хирургическая коррекция порока. При невозможности проведения радикальной коррекции делают операцию Мюллера-Альберта – сужение легочной артерии с последующим ушиванием дефекта через 2-3 года.

5. Врач не должен был высказывать свое недоумение родителям ребенка. Нарушение медицинской деонтологии в системе врач-врач, позиция – доверие, укрепление согласия между родителями (взаимные претензии).

6. IVгруппа здоровья.

7. Осмотр кардиолога с ЭКГ, ДоЭхоКГ-контролем 1 раз в 6 месяцев, ежемесячное наблюдение участковым педиатром, кардиологом и детским кардиохирургом до операции. Подготовка к операции.

8. Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

Рисунок к задаче 1.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V₁

V₂

V₃

V₄

V₅

V₆

ЭКГ к задаче 1.

Задача 2

Коля В., 7 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, одышку, чувство страха. Из анамнеза известно, что за 1 неделю до поступления в стационар отмечались боли в области сердца давящего характера, усиливающаяся при глубоком вдохе и движениях, которая появилась после перенесенного ОРЗ и практически исчезла к моменту поступления в стационар. При осмотре отмечается бледность кожи, акроцианоз. Одутловатость лица, набухание и пульсация шейных вен. ЧСС – 110 уд. в 1 мин., ЧДД – 25 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Верхушечный толчок ослаблен, определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой грудино-ключично-сосцевидной линии. Границы сердечной тупости: правая – по правой грудино-ключично-сосцевидной линии, левая – на 2 см влево от левой грудино-ключично-сосцевидной линии, верхняя – во 2 межреберье. Тоны сердца ослаблены. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Отмечается пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, ритм синусовый с ЧСС 140 уд. в мин. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.

За 2 недели до заболевания проведена проба Манту. Размер папулы составил 4 мм.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Какова терапевтическая тактика при данном заболевании?

4. Что является показанием к назначению глюкокортикоидов при данном заболевании?

5. Оцените пробу Манту.

6. Возможно ли проведение ревакцинации БЦЖ у данного ребенка?

7. Покажите на представленной ДоЭхоКГ выявленные изменения.

8. Проведите беседу с родителями ребенка.