- •1. Общие сведения.
- •2. Жалобы.
- •3. История заболевания.
- •4.История жизни.
- •5. Настоящее состояние больного.
- •6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.
- •7. Предварительный диагноз.
- •8. План дополнительного исследования больного.
- •9. Результаты дополнительного исследования.
- •10. Окончательное обоснование синдромов.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12. Окончательный диагноз.
- •13. Этиология и патогенез.
- •14. Лечение.
- •15. Прогноз ближайший и отдаленный.
- •16. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений.
- •17. Дневник.
- •19. Эпикриз.
- •20. Список литературы.
9. Результаты дополнительного исследования.
1. Клинический анализ крови (дата - 10.10.2015 г.):
Эритроциты – 4.27 х 10^12/л
Гемоглобин – 126 г/л
Цветовой показатель – 0.88
Лейкоциты – 9 х 10^9/л
Гранулоциты – 6.4 х 10: ^3/ mm^3
Лимфоциты – 2.7 х 10: ^3/ mm^3
Моноциты – 0.7 х 10: ^3/ mm^3
CОЭ – 3 мм/ч
Тромбоциты – 176 х10^9/л
Заключение: показатели клинического анализа крови в пределах физиологической нормы.
2. Клинический анализ мочи (дата – 10.10.2015г.):
Цвет – светло желтый;
Прозрачность – легкая муть;
Реакция – кислая;
Удельный вес – 1005;
Белок – нет;
Сахар – 0.3%;
Плоский эпителий – 0-1;
Лейкоциты – 1-2;
Заключение: показатели клинического анализа мочи по всем показателям, кроме сахара, в пределах физиологической нормы. Сахар превышает нижнюю границу физиологической нормы.
3. Биохимический анализ крови (дата - 10.10.2015г):
Глюкоза – 20.8 ммоль/л
Общий белок - 80.9 г/л
АЛТ – 16.5 ЕД/л
АСТ - 23.5 ЕД/л
Билирубин общий – 10.5 мкмоль/л
Холистерин – 6.23 ммоль/л
Триглицериды – 2.34 ммоль/л
ЛПВП – 1.18 ммоль/л
Мочевина - 8.5 ммоль/л
Креатинин – 139.1 мкмоль/л
Щелочная фосфотаза – 246 ЕД/л
Кальций – 2.25 ммоль/л
Хлорид – 104.7 ммоль/л
Заключение: превышение концентрации глюкозы, мочевины креатинина, остальные показатели в пределах физиологической нормы.
4. Анализ крови на сахар:
(11.10.15 г.):
12.00 – 13.6 ммоль/л
16.00 – 7.5 ммоль/л
20.00 – 9.5 ммоль/л
06.00 – 14.4 ммоль/л
(13.10.15 г.):
08.00 – 14.4 ммоль/л
12.00 – 12.6 ммоль/л
16.00 – 13.3 ммоль/л
20.00 – 20.0 ммоль/л
Заключение: Повышенная концентрация глюкозы в крови.
5. Анализ крови на сифилис (10.10.15 г.):
Заключение: RW – экспресс метод отрицательный.
6. Анализ крови на фибриноген (10.10.15 г.):
АЧТВ – 19.1 сек.
ПТИ – 161.2%
МНО – 0.83
Фибриноген – 3.0 г/л.
Заключение: Протромбиновый индекс выше физиологической нормы.
7. ЭКГ:
(08.09.15 г.):
Заключение: Ритм синусовый. Рубцовые изменения в заднебоковой стенке левого желудочка и в области верхушки. По сравнению с ЭКГ 13.05.15г. без отрицательной динамики.
(10.10.15 г.):
Заключение: Ритм синусовый. Рубцовые изменения в заднебоковой стенке левого желудочка и в области верхушки. Без отрицательной динамики.
(12.10.15 г.):
Заключение: Ритм синусовый. Динамики очаговых изменений нет.
10. Окончательное обоснование синдромов.
1. Обоснование болевого синдрома происходит на основе анамнестических данных и жалоб больной: часто возникающие приступы боли за грудиной, жгущего характера, которые возникают при выполнении физической нагрузки (ходьба до 500 м и подъем на один лестничный пролет в обычном темпе), а также, иногда, в состоянии покоя. Боли купируются приемом препаратов нитроглицерина.
2. Синдром поражения миокарда проявляется как последствие трех перенесенных инфаркта миокарда, которые подтверждаются результатами проведенных ЭКГ, которые выявили в заднебоковой стенке левого желудочка и в области верхушки сердца признаки рубцовых изменений.
3. Синдром недостаточности кровообращения подтвержден при объективном обследовании больной. При аускультации тоны сердца приглушены. На нижних конечностях обнаружены видимые отеки и цианоз.
4. Синдром легочной инфильтрации. При объективном исследовании - снижение экскурсии грудной клетки, увеличение ЧДД до 20 раз в минуту. Подвижность нижнего края легких ниже физиологической нормы. При аускультации выявлено жесткое дыхание.
5. Синдром артериальной гипертензии. При измерении артериального давления выявлено повышение значений систолического и диастолического давления до 160/90 мм.рт.ст. После приема гипотензивных препаратов отмечено его снижение до цифр, колеблющихся в пределах от 120-130/80-85 мм.рт.ст.
6. Метаболический синдром. При объективном исследовании был рассчитан индекс массы тела данной пациентки, значения которого соответствовали I типу ожирения. Мониторирование показателей крови на содержание глюкозы показало значительное их повышение, в том числе и натощак, что подтверждает данные анамнеза о наличии заболевания СД 2 типа, который является предрасполагающим для развития метаболического синдрома. Сопровождается артериальной гипертензией.