Не навреди!!!!!

1.Кардиогенный отек легких.

ОЛ-накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах легких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга.

Этиология.1. ЛЖ недостаточность: ИБС, ИМ; аортальные, митральные пороки, ГБ, кардиомиопатии, дефект межжелудочковой перегородки. 2. аритмии, 3. перикардит (тампонада сердца), 4. тиреотоксикоз.

Патогенез: 1.острое повышение гидростатического давления в капиллярах малого круга; 2. нарушение проницаемости капиллярной стенки; 3. снижение коллоидно-осмотического давления плазмы; 4. быстрое снижение внутриплеврального давления.

Клиника: Фаза интерстициального отека: одышка в покое, общая слабость, тахикардия, акроцианоз. Фаза альвеолярного отека: тяжелое удушье-ортопноэ, кашель с пенистой мокротой розового цвета, ЧД 40, клокочющее дыхание, крепитация с мелкопузырчатыми хрипами; тахикардия, тоны сердца приглушены, сниж. АД, боли в сердце.

Диагностика: 1). гипокапния, гипоксемия, респираторный алкалоз; 2). в зависимости от этиологии ОЛ: высокой уровень КФК при ИМ; повыш. гормонов ЩЖ при тиреотоксикозе. 3).дополнительно: ЭКГ-гипертрофия ЛЖ, ЭХО-пороки, определение давления заклинивания легочной артерии ( ДЗЛА больше 20 мм рт ст-кардиогенный ОЛ; ДЗЛА меньше 15 мм рт ст-некардиогенный); рентген гр. клетки-расширение границ сердца, множественные мелкие очаги, плевральный выпот; снижение ОФВ1.

Диф. диагноз: ТЭЛА, БА, пневмония, гипервентиляционный синд.

Лечение: 1. режим постельный ( сидя с опущенными ногами)

2. диета с ограничением соли; 3. оксигенотерпия с пеногасителями ( этил. спирт); 4. ИВЛ при ЧД больше 30, давл. О2=70 мм рт ст.

5. При высоком АД: а) ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5 мл в 20 мл физ. р-ра), б)диуретики (фуросемид 80 мг в/в), в) вазодилятаторы (нитроглицерин 1% 2 мл в 250 мл физ. р-ра).

При нормальном АД: а) диуретики, б) вазодилятаторы (нитропруссид натрия 10 мг в мин.в/в кап).

При низком АД: а) диуретики с низкой дозой, б) инотропные средства.

Острое развитие:-морфин 1% 1 мл (умен. тревогу, одышку, ЧСС),-нитроглицерин в/в 5 мг в мин. под конролем АД, -фуросемид 80 мг в/в, -добутамин по 5-20 мкг/кг в мин в/в кап, -нитропруссид натрия по 10 мг в мин. в/в.

Подстрое: -фуросемид 20-40 мг в сут (до 160 мг), -ингиб. АПФ (эналаприл 0,025 1р/сут), -серд. гликозоды (дигоксин 0,25 1р/сут), -нитросорбид 10-60 мг 2-3 р/сут.

2.Кардиогенный шок.

КШ-синд., развивающийся в результате резкого снижения сердечного выброса из-за нарушения сократимости миокарда (ИМ, кардиомиопатии) или морфологических повреждений структур сердца (аортальный стеноз).

1 степени-легкий: сознание сохранено, зрачки реагируют на свет, САД 100-90 мм рт ст.

2 стпени-средний: сознание затуманено,зрачки слабо реагируют, пульс частый, САД 85-75 мм рт ст, ДАД 50 мм

3 степени-тяжелый: сознание спутано, зрачки не реагируют, пульс нитевидный, САД 70, ДАД 30 мм рт ст.

Диагностика: 1) САД больше 90 мм рт ст , пульсовое АД меньше 20 мм, 2) нарушение сознания до комы, 3) сниж. диуреза ниже 20 мл/ч, 4) ухудшение периферического кровообращения-цианоз, спавшиеся вены, сниж. тем-ра, сниж. скорости периф. кровотока.

Лечение:

А. При отсутствии выраженного застоя в легких: 1) уложить с приподнытыми под углом 20 ниж. конечностями, увлажненный О2 ч/з носовой катетер 4 л/мин -30-60 мин; 2) рефлекторный—морфин 1% 1 мл в 10 мл физ. р-ра вводить по 5 мл кажд. 15 мин в/в, до исчезновения боли.; кардиогенный (истинный гипокинетический тип)-допамин 200 мг в 400 реополиглюкина 15 мкг/мин или добутамин 2,5 мкг/кг/мин с увел. дозы кажд. 30 мин на 2,5 мкг/мин; гиповолемический тип-при САД меньше 75 мм рт ст +норадреналина гидротартрат 2-4 мг в 200 мл 5% р-ра глю. Сначала восполняют ОЦК, потом –прессорные амины. ( 0,9 % р-р NаСI 200 мл, реополиглюкин 200 мл в/в, кап за 10 мин под контролем АД, ЧСС). 3) гепарин 10000 ЕД в/в стр. при отсутствии кровотечения.

Б. При выраженном застое легких см. в. №1-Отек легк.

ГК не показаны ( только при передозировке периф. вазодилятаторов). Рекомендуются инфузии: 10% глю-500 мл+КСI 4%-40 мл+MgSO4 25%-10мл+инсулин 10 ЕД=в/в кап 1,5 мл/кг/ч, не более 40 кап в мин.

3. Гипертонический криз.

ГК-резкое обострение ГБ на короткий срок, характеризующийся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными р-ми.

Этиология. 1.острое или длительное эмоциональное перенапряжение, 2.остр. физический стресс, 3. ост. алкогольная нагрузка, 4. интенсивная инсоляция, 5. резкая отмена гипотонических препаратов, 6.лечение ГК, НПВС, антидеприссанты, 7. ЧМТ, 8. дисфункция гипоталамуса, климакс.

Патогенез. 1. гиперактивация САС и увел. адреналина—активация альфа-адренорецепторов сосудов—повыш. тонуса артерий; 2. повыш. секреции гипоталамусом вазопрессина; 3. активация РААС, 4. задержка ОЦК и натрия—рост периф. сосудистого сопротивления.

Клиника. 1 тип-(адреналиновые/гиперкинетич.) 220/100, продолжительность часы, иногда минуты, проявляются дрожью, сердцебиением, гол. болью. После приступа-полиурия.

2 тип (норадреналиновый/бледный) 160/120, продолжительность от нескольких часов до неск. суток. Проявляется тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, нарушениями мозгового кровообращения, стенокардией, ИМ, ОЛ.

Диагностика. 1.внезапное начало, 2. индивидуально повыш. Ур-нь АД, 3.признаки нарушения функции ЦНС (гол. боль, мушки, наруш. сознания, парастезии, нарушение речи).

Лечение. пониж. Ад на 25% от исходного в теч. часа.

1 тип: -обзидан (анаприлин) 0,1% 5 мл в 10 мл физ. р-ра в/в; -дибазол 1% 5 мл в/в на физ. р-ре (нормализует серд. выброс и спазмолитик); -фуросемид 1% 80 мг в/в на физ. р-ре; -сибазон 0,5% 2 мл в/в.

2 тип: -аминазин ( альфа-адреноблокатор) 2,5% 1 мл в/в медл.; -фуросемид 1% 8 мл в/в на физ. р-ре.

Смеш. тип: -нифедипин 10 мг под язык, -обзидан 30-40 мг под язык, -дибазол 1% 5 мл, -эуфиллин 2,4% 10 мл, -магнезия 25% 10мл, -фуросемид 40 мг.

4. ТЭЛА.

Возникает при миграции тромба от места его возникновения в легочные артерии.

Диагностич. критерии: 1. внезапная необъяснимая одышка, 2. артер. гипотония, 3. тахикардия, 4. бледный цианоз, 5. боли в груд. клетки, 6. боль в животе ( инф-т легкого), 7. кашель и кровохарканье, 8. церебральные нарушения, ОПН, 9. флеботромбоз (с-м Хомана-боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы, ассиметрия голеней), 10. акцент 2 тона на лег. арт., набухание Шейн. вен, 11. факторы риска: пожилые, длительная иммобилизация, хир. вмешательства, пороки сердца, ХСН, МА, онкология, 12. ЭКГ: остр. перегрузка правых отд. сердца, глубокий з. S I, Q III, T III, отклонение ЭОС вправо, блокада ПНПГ, Р-pulmonale, наруш. сердеч. ритма, 13. ЭХО_расширение прав. отд., признаки легочной гипертензии, 14. рентген гр. кл.: высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, выбухание легочного конуса, расширение корня легкого и его обрубленность, деформация, дисковидные ателектазы в легких, 15. УЗИ Доплер.-тромбоз глубок. вен.

Классификация: 1) острая форма-внезапное прекращение кровообращения, выраженный цианоз, набухшие шейные вены, выраженная одышка и арт. гипотензия; 2) подострая-прогрессирующая дыхат. и правожел. недостаточность, сниж. АД, признаки инфаркта легкого; 3) рецидмвирующая-повторные случаи немотивированного удушья, одышки.

Лечение.

1) норм. АД: а) мелк. и сред. арт.- гепарин, затем непрям. антикоагулянты (трентал), б) круп. арт.-гепарин или фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа); 2) сниж. АД: добутамин, дофамин, адреналин; после восполнения ОЦК, фибринолитики; 3) рецидив ТЭЛА: аспирин, кавафильтры, непрям. антикоагулянты;

-гепарин 5000-10000 ЕД в/в стр., затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ кажд. 4 ч до его увел в 2 раза, затем 1 р/сут. При увел. ЧТВ более, чем в 2 раза скорость инфузии умен. на 25%;

-трентал 2% 5 мл, в/в;

-фибринолитики вводят в периф. вену или в легоч. арт (стрептокиназа 250000 МЕ в/в в теч. 30 мин , затем 100000 МЕ/ ч в теч. дня.

Противопоказания: недавно перенесенные внутричерепные кровоизлияния, угроза кровотечения (язва). Если лаб. признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увелич. вдвое. Тромболитики нельзя вводить вместе с гепарином. Если после прекращения инфузии тромболттика ЧТВ превышает исходное значение менее, чем в 2 раза, можно перейти на гепарин.

Хирургич. лечение. Эмболэктомия ( закрытая с помощью асирацион. катетера и открытая) и установка кавафильтра.

Диф. диагноз: пневмония, ИМ, СН, перикардит, пневмоторакс, БА.

5. Ангинозный статус (стенокардия).

Нозологическая форма ИБС, хар-ся болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в О2 превышает его доставку.

Классификация.

1. Стенокардия напряжения.

а) впервые возникшая ( до 1 мес)

б) стабильная с. напряжения: 1 ФК-приступы при чрезмерных физ. нагрузках, 2 ФК-при ходьбе более 500 м, при подъеме более, чем на 1 этаж, 3 ФК-при ходьбе более 100 м, при подъеме на 1 этаж, 4 ФК-в покое.

в) прогрессирующая стенокардия напряжения.

2. Спонтанная ( Принцметала, вариантная).

3. Нестабильная:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения,

б) прогрессирующая стенокардия напряжения,

в) ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия,

г) стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология. Атеросклероз, спазм коронар. арт., тромбоз, стеноз устья аорты, гипертр. кардиомиопатия.

Факторы риска: сем. анамнез, гиперХс, АГ, СД, курение, пожилой возраст.

Клиника: 1) сдавление, чув-во тяжести, жжение, за грудиной, в лев. половине груд. клетке, отдает в руку, обл. лопатки, шею, ниж. челюсть. Продолжительность от 2-5 мин. Исчезают после прекращения нагрузки, нитроглицерина. 2) боли могут возникать только в областях иррадиации. 3) эквиваленты с.-одыщка или резк. слабость при нагрузке, исчезающии после отдыха. 4) Стен. Принцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физ. нагрузками, вызвана спазмом коронарных арт и сочетается с изменениями ЭКГ во время приступа. 5) нестабильная с.-болевые приступы, появившиеся впервые или изменившин продолжительность, интенсивность, время возникновения.

Диагностика:1. повышены общ. Хс, ЛПНП, ЛПВП, 2. ЭКГ признаки предшеств. ИМ, 3. ЭХО при физ. нагрузке, 4. тест с физ. нагрузкой, 5. коронарная ангиография.

Диф. диагноз: остеохондроз, ЯБ, ТЭЛА.

Неотложная помощь: при боли сохраняющейся в покое

1). усадить больного с опущенными ногами, физ. и эмоц. покой; 2). нитроглицерин под язык 0,5 мг трижды ч/з 3 мин. При непереносимости- проба Вальсавы или массаж каратид. синуса с одной стороны не более 5 с. 3). оксигенотерапия. 4). при с. напряжения- анаприлин под язык 20-40 мг. 5). при вариантной с.- нифедипин 10 мг под язык.6 ). коррекция АД и сердечного ритма. 7). при брадикардии-атропин 1 мг в/в. 8). при тахикардии- анаприлин 20-40 мг под язык или верапамил 40-80 мг . 9). при желуд. ЭС 3-5 градации-лидокаин в/в медл. 1-1,5 мг/кг и кажд. 5 мин по 0,5 мг/кг до макс. дозы 3 мг/кг. 10) для сниж. АД-повторно нитроглицерин 0,5 мг под язык или клофелин 0,15 под язык. Если нет эффекта: 1) промедол (20мг-1мл 2% р-ра)+трамал 50-100 мг с 2,5-5 мг дроперидола в/в медл. 2) аспирин 0,25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в. При нест. стенокардии или подозрении на ИМ госпитализировать.

6. Коллапс.

острая сосудистая недостаточность, хар-ся резким сниж. АД вслед. сниж. сосудистого тонуса, умен. сердеч. выброса или в рез-те острого умен. ОЦК. Сопровождается гипоксией всех органов, сниж. обмена в-в.

Этиология. 1. Кардиогенный (сниж. серд. выброса). 2. гиповолемический ( сниж. ОЦК). 3. Ангиогипотонический ( систем. гипотония).

Патогенез. сниж. тонуса артериол—повыш. емкоти сосуд. русла—сниж. ОЦК—сниж. вен. притока к сердцу—высвобождаются вазодилататоры ( АХ, гистамин, кинины, ПГ)—образ. тканевых метаболитов (молоч. к-та)—гипотензив. дей-е—гипоксия ГМ.

Клиника.

Развивается остро, слабость, головокружение, сниж. зрения, шум в ушах. Сознание сохранено, больной безучастен. Кожа бледная, сниж. тем-ры, сниж.АД от 80/60 мм рт ст и ниже. Явления ОПН (олигурия, азотемия, тошнота). При усугублении коллапса затемняется сознание, нарушение серд. ритма, расширение зрачков, исчезают рефлексы. Смерть может наступить от истощения энергит. ресурсов ГМ, в рез-те ткан. гипоксии.

Диф. диагноз: обморок, шок.

Лечение.

1. уложить в горизонтальное положение с приподнятыми ниж. конеч.

2. кислородотерапия

3. этиологич. терапия: геморрагич.-остановка кровотечения, адекватная гемотрансфизия, введение плазмозаменителей; токсич.-дезинтоксикация;

4. аналептики и психомоторн. стимуляторы ( кордиамин, камфора, кофеин) камфора 20% 1 мл п/к

5. адреналин 0.1 % 1 мл, 0,5 мл в/м и адреномиметики ( мезатон 1% 1 мл, 0,5 мл в 500 мл 5% р-ра)

6. ГК преднизолон 60 мг в/в кап

7. коррекция мет. ацидоза-натрий гидрокарбонат

8.При угрозе развития внутрисосудистой коагуляции-гепарин в/в кап до 5000 ЕД кажд 4 ч.