Гемофилоидные состояния

Подобным названием обозначают форму кровоточивости на фоне дефицита факторов, обеспечивающих II фазу свертывания крови. Это гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия и гипопротромбинемия. Объединяющим признаком этих состояний является снижение протромбинового индекса.

Клинически особо важной представляется приобретенная гипопротромбинемия. К числу наиболее известных форм относятся:

1. геморрагические диатезы при патологии печени и желчных путей, вызванные или недостаточным всасыванием витамина К при отсутствии желчных кислот в кишечнике (механическая желтуха), или нарушением синтеза протромбина печеночными клетками; 

2. медикаментозный геморрагический диатез на фоне передозировки или повышенной индивидуальной чувствительности к антикоагулянтам прямого действия (дикумарина, пелентана, фенилина и др.), которые подавляют выработку в печени протромбина, проконвертина и X фактора, участвующих в I-II фазах коагуляции.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс)

В основе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), или тромбогеморрагического синдрома, лежит декомпенсация гемостаза за счет повышенного тромбообразования, ведущая к блокаде кровеносных сосудов и развитию геморрагического синдрома.

Любой экстримальный фактор может явиться причиной ДВС-синдрома, если возникает декомпенсированная гиперкоагулемическая разбалансировка гемостаза.

Наиболее частыми причинами "запуска" ДВС-синдрома являются:

1. сепсис и бактериальная инфекция, вызванные менингококком, стафилококком, микоплазмой, вирусами; 

2. любые виды шока (ожоговый, травматический, анафилактический); 

3. состояние после операций, особенно на паренхиматозных органах с применением экстракорпорального кровообращения; 

4. акушерская патология (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода); 

5. заболевания печени, почек, легких и других органов, протекающие с деструкцией тканей. 

ДВС-сиидром наблюдается при острых и хронических лейкозах в терминальной стадии, особенно при промиелоцитарном варианте, а также злокачественных опухолях. Все виды острого сосудистого гемолиза, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица), массивные гемотрансфузии, применение гемопрепаратов, кровезаменителей, внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ, передозировка викасола, препаратов кальция, аминокапроновой кислоты, аминазина, витамина B12, адреналина, ристомицина, укусы ядовитых змей могут осложняться развитием тромбогеморрагической эмболией.

Патогенез внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования сложный и многозвенный. Он обусловлен изменением свойств крови, сосудистой стенки и кровотока. Ангиоспазм, венозный застой и замедление кровотока способствуют агрегации и контакту форменных элементов, в частности эритроцитов и тромбоцитов с эндотелием. Основное значение имеют морфологические, биохимические и электростатические изменения внутренней поверхности сосудистой стенки, поскольку они индуцируют адгезию, агрегацию тромбоцитов с последующим каскадом реакций свертывания крови, приводящим к отложению фибрина и тромбообразованию в сосудистом русле. При этом происходит повышение свертывающей и снижение фибринолитической активности плазмы.

Клиника ДВС-синдрома развивается в несколько стадий.

Первая стадия - гиперкоагуляция - может наступить очень быстро, осложняясь тяжелым гемокоагуляционным шоком за счет поступления в кровоток коагулирующих субстанций, особенно при эмболии околоплодными водами, травматических операциях, остром гемолизе, укусе ядовитых змей. Тромбоэмболия развивается чаще в легких, что может привести к острой легочной недостаточности с выраженной одышкой, цианозом, инфарктом или отеком легких. Острая почечная недостаточность обусловлена отложением в капиллярах почек фибрина и "поломкой" эритроцитов, может закончиться вторичным гемолизом и уремической комой. Реже наблюдаются тромбозы печени, селезенки, головного мозга. Коагуляционный потенциал в эту стадию усиливается за счет поступления прокоагулянтов, Образовавшиеся клеточные агрегаты армируются фибрином в прочные тромбы. Несмотря на уменьшение антикоагуляционного потенциала, нарушение дезагрегации и снижение фибринолитической активности, резервные возможности в этот период еще сохранены.

Вторая стадия - гипокоагуляция - проявляется часто массивным кровотечением. При оперативных вмешательствах оно бывает локальным из операционной раны, в акушерстве - маточное, а затем приобретает распространенный характер. В эту стадию повышение коагуляции стимулирует многокомпонентную антикоагуляцию. Уже на ранних этапах свертывания высока "линия защиты" - антитромбина IV, антитромбина III, направленного против тромбина и активированных факторов ХIIа, XIa, IXa. Вступает в действие система фибринолиза, которая расщепляет фибрин на продукты деградации (ПДФ). Фибринолиз осуществляется рядом факторов; лейкоцитарным, лизосомальным, компонентами комплемента С3 и особенно системой плазмина.

В третью стадию явления гипокоагуляции еще более усиливаются вплоть до полной несвертываемости крови за счет накопления продуктов протеолиза факторов свертывания, особенно продуктов расщепления фибриногена, фибрина, блокирующих фибриноген и его мономеры. Исчерпывается и запас физиологических антикоагулянтов и плазминогена четвертой стадии блокада микроциркуляции уменьшается и постепенно наступает восстановительный период.

Диагностика ДВС-синдрома складывается из определения времени свертывания, протромбинового и тромбинового времени, содержания в плазме фибриногена, определения каолин-кефалинового и силиконового времени, аутокоагуляционного теста. Эти пробы выявляют стадию гиперкоагуляции. Во второй и третьей стадиях выражена гипофибриногенемия, резко удлинено тромбиновое время, фибринового сгустка вообще не образуется, в особо тяжелых случаях кровь остается жидкой. Происходит истощение фибринолитическои системы, что оценивается по образованию продуктов фибринолиза и их комплексных соединений с фибриногеном и фибринмономерами (этанол-желатиновый тест), а также по содержанию в крови плазминогена и антиплазминов. В периферической крови отмечается резко выраженная тромбоцитопения, наличие осколков эритроцитов, в сыворотке крови повышается содержание непрямого билирубина.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Снижение количества тромбоцитов в крови менее 180×109/л (тромбоцитопения ) отмечают при угнетении мегакариоцитопоэза, нарушении продукции тромбоцитов. Тромбоцитопению могут вызывать следующие состояния и заболевания.

■ Тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения).

❑ Приобретённые:

− идиопатическая гипоплазия гемопоэза;

− вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы);

− интоксикации (миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые антибиотики, уремия, болезни печени) и ионизирующее оизучение;

− опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг; миелофиброз и остеомиелосклероз);

− мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);

− ночная пароксизмальная гемоглобинурия.

❑ Наследственные:

− синдром Фанкони;

− синдром Вискотта−Олдрича;

− аномалия Мая−Хегглина;

− синдром Бернара−Сулье.

■ Тромбоцитопении, вызванные повышенной деструкцией тромбоцитов.

❑ Аутоиммунные — идиопатическая (болезнь Верльгофа) и вторичные [при системной красной волчанке (СКВ), хроническом гепатите, хроническом лимфолейкозе], у новорождённых в связи с проникновением материнских аутоантител.

❑ Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).

❑ Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым ЛС).

❑ Связанные с вирусной инфекцией.

❑ Связанные с механическим повреждением тромбоцитов: при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении; при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы−Микели).

■ Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов: секвестрация в гемангиоме, секвестрация и разрушение в селезёнке (гиперспленизм при болезни Гоше, синдроме Фелти, саркоидозе, лимфоме, туберкулёзе селезёнки, миелопролиферативных заболеваниях со спленомегалией и др.).

■ Тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тромбоцитов: синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.

Количество тромбоцитов в крови, при котором необходима коррекция:

■ ниже 10−15×109/л — при отсутствии других факторов риска кровотечения;

■ ниже 20×109/л — при наличии других факторов риска кровотечения;

■ ниже 50×109/л − при хирургических вмешательствах или кровотечении.