Бета-талассемия
Существует два варианта бета-талассемии — большая талассемия CD8(-AA) и малая талассемия (minor), из которых большая талассемия — наиболее тяжёлая форма заболевания. Возникает при наличии мутаций в обоих аллелях гена бета-глобина. В отсутствие или при резком уменьшении производства бета-цепей гемоглобин А вытесняется гемоглобином F, в норме вырабатывающимся у плода и сменяющимся на гемоглобин А после родов. Малая талассемия связана с наличием мутации в одном из аллелей гена бета-глобина. Как правило, протекает легко и не требует лечения.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНЦИАНИДНЫЙ И ГЕМИХРОМНЫЙ МЕТОДЫ), ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ МЕТОДОВ
Определение количества гемоглобина в крови циангемоглобиновым методом
1. Принцип метода.
Гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.
2. Реактивы:
а) трансформирующий раствор, содержащий ацетонциангидрин (0,5 мл), калий железосинеродистый (200 мг), бикарбонат натрия (1 г), дистиллированную воду (до 1000 мл). При появлении мути раствор не пригоден к употреблению;
б) стандартный раствор гемоглобинцианида — 5 мл. Концентрация гемоглобинцианида — 150 г/л.
3. Приготовление трансформирующего раствора.
В мерную колбу на 1000 мл внести приблизительно 500 мл дистиллированной воды, количественно прибавить содержимое флакона смеси реактивов и содержимое 1 ампулы ацетонциангидрина, перемешать и дополнить дистиллированной водой до метки, перемешать и перелить в посуду для хранения. Хранить в прохладном, темном месте.
4. Ход определения.
20 мкл крови прибавляют к 5 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают, оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 500–560 нм (зе ле ный светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против трансформирующего раствора или дистиллированной воды. Стандартный раствор колориметрируют без обработки.
5. Расчет: Hb = 150\Ест *Епр, где 150 — концентрация гемоглобинцианида; Ест — экстинкция стандартного раствора; Епр — экстинкция пробы. Результат выражается в г/л.
Определение количества гемоглобина в крови колориметрическим методом
Гемихромный метод – новый колориметрический метод, не содержащий в составе реагентов ядовитых цианистых соединений.
Для ориентировочного определения гемоглобина крови иногда используют гемометр Сали. Метод основан на сравнении интенсивности окраски исследуемого раствора с интенсивностью окраски стандартного раствора. Гемоглобин крови под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, окрашивающий раствор в коричневый цвет. Полученный раствор колориметрируют:
• в градуированную пипетку наливают децинормальный раствор соляной кислоты до нижней круговой метки;
• затем в пробирку с помощью капиллярной пипетки вносят 20 мкл исследуемой крови, полученной из пальца;
• смесь крови с соляной кислотой тщательно перемешивают посредством легких ударов по нижнему концу пробирки. Наблюдают за изменением цвета крови в течение 5 минут;
• по истечении этого времени жидкость осторожно разбавляют дистиллированной водой до тех пор, пока интенсивность ее окраски не совпадет с интенсивностью окраски стандартного раствора;
• цифра шкалы на уровне нижнего мениска раствора показывает концентрацию гемоглобина в грамм-процентах (г%), грамм в литре (г/л) или в единицах Сали.
Данный метод является устаревшим, субъективным, требует регулярной проверки окраски стандартной шкалы и в настоящее время применяется редко.
ЭРИТРОЦИТЫ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
мужчины — 4,0–5,0 × 1012/л
женщины — 3,7–4,7 × 1012/л
Морфология эритроцитов
Эритроцит представляет собой обычно двояковогнутую клетку — дискоцит — диаметром 6–8 мкм, круглой или овальной формы, при окраске по Романовскому розового цвета (рис. 2). Объем эритроцита —90 мкм3, площадь — 140 мкм2, наибольшая толщина — 2,4 мкм, минимальная — 1 мкм.
Эритроцит имеет плазмолемму и строму. Плазмолемма избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигены. В строме также содержатся антигены крови, вследствие чего она в определенной степени обуславливает групповую принадлежность крови. Кроме того, в строме эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, который обеспечивает фиксацию кислорода и доставку его к тканям. Сухое вещество эритроцита содержит около 95 % гемоглобина и только 5 % приходится на долю других веществ, в т. ч. негемоглобиновых белков и липидов.
Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-основного состояния организма, адсорбции токсинов и антител, процессе свертывания крови, а также в ряде ферментативных процессов.
Морфологические изменения эритроцитов
Морфологическое исследование красных кровяных телец является ценным дополнением к определению их общего числа и к исследованию гемоглобина.
Оно дает возможность открыть ряд важных в диагностическом и про гностическом отношении патологических изменений в эритроцитах. Часто не представляется возможным поставить диагноз какого-нибудь заболевания крови, а особенно провести дифференциальную диагностику анемий, не зная морфологии красных кровяных телец.
Поэтому картина крови не может считаться полноценной, если в ней нет подробного описания морфологии эритроцитов.
Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше всего исследовать на препарате, окрашенном по Романовскому — Гимза. Техника приготовления препаратов крови и их окраски по Романовскому — Гимза описаны в разделе о морфологии лейкоцитов. В этом случае удачно сделанный мазок и хорошая окраска препарата являются необходимым условием для правильного учета морфологических особенностей.
Анизоцитоз — состояние, при котором одновременно обнаруживаются эритроциты различной величины. Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен 6–8 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов меняется. Микроциты — эритроциты с диаметром меньше 6 мкм — характерны для железодефицитных анемий,
макроциты — эритроциты диаметром больше 9 мкм — наблюдаются при заболеваниях печени (особенно вызванных алкоголем) и после спленэктомии. Мегалоциты — крупные (около 12 мкм), овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов — появляются в крови при недостатке в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.
При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы — пойкилоцитоз: появляются эритроциты вытянутой, овальной, грушевидной, серповидной, шаровидной формы и т. д.
При недостаточной эритропоэтической функции костного мозга из него поступают в кровь незрелые «ядерные» элементы красной крови — нормобласты и эритробласты.
В условиях патологического созревания в эритроцитах могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых образований диаметром 1–2 мкм, окрашивающихся в вишнево-красный цвет; и «колец Кебота» — остатков оболочки ядра красного цвета, имеющих вид колец, восьмерки и т. д. Встречаются в основном при В12-дефицитной анемии.
Базофильная зернистость эритроцитов представлена в виде синих зернышек. Такие эритроциты встречаются при интоксикациях свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, В12- и фолиево-дефицитной анемии, алкогольной интоксикации и в результате цитотоксического действия лекарственных препаратов.
ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 6×1012/л у мужчин и 5×1012/л у женщин — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов, вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл.
Увеличение числа эритроцитов (полицитемия = эритремия) может быть
--- первичным:
- поражение эритропоэза;
- заболевания системы крови;
---- вторичным:
- реактивные эритроцитозы, вызванные гипоксией (вентиляционная недостаточность при бронхо-легочной патологии, врожденные и приобретенные пороки сердца, пребывание на высоте);
- эритроцитозы, вызванные повышенной продукцией эритропоэтинов (гид ро нефроз и поликистоз почек, новообразования почек и печени);
- эритроцитозы, связанные с избытком стероидов в организме (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение стероидами);
- относительные эритроцитозы при дегидратации (острые отравления, ацидозы, ожоги, диарея, прием диуретиков).
ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ И СОВРЕМЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГЕМ. АНАЛИЗАТОРОВ
0,85–1,05
Цветовой показатель — это соотношение между количеством гемоглобина и числом эритроцитов. Он показывает степень насыщения эритроцитов гемоглобином.
Цветовой показатель вычисляется по следующей формуле:
По цветовому показателю судят о том, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным (нормохромным), пониженным (гипохромным), т. е. ниже 0,8, или повышенным (гиперхромным), т. е. выше 1,1.
Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритроците, клинически аналогичен МСН и коррелирует с MCV. По величине цветового показателя анемии принято делить на гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85−1,05) и гиперхромные (>1,1).
Гипохромия (снижение цветового показателя) может быть следствием либо уменьшения объёма эритроцитов (микроцитоз), либо малой насыщенности нормальных по объёму эритроцитов Hb. Гипохромия — истинный показатель дефицита железа в организме (железодефицитная анемия) или железорефрактерности, то есть нарушения усвоения железа нормобластами красного костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Гиперхромия (повышение цветового показателя) зависит только от увеличения объёма эритроцита, а не от повышенного насыщения его Hb, поэтому гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. К гиперхромным анемиям относятся мегалобластные (при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), гипопластические (в том числе при гемобластозах и диссеминации злокачественных заболеваний), многие хронические гемолитические, сидеробластные (при миелодиспластическом синдроме), острые постгеморрагические, сопутствующие циррозу печени, при гипотиреозе, приёме цитостатиков, пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC):
- MCV — средний объём эритроцита.
- MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците.
- MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
Нормы для mcv в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет: 72-115 fl;
от 5-ти до 7-ми лет: 77-108 fl;
8-14 лет: 76-96 fl;
девушки 15-18 лет: 78-98 fl,
юноши 15-18 лет: 79-95 fl;
женщины 19-45 лет: 81-100 fl,
мужчины 19-45 лет: 80-99 fl;
женщины и мужчины 46-65 лет: 81-101 fl;
женщины и мужчины от 65-ти лет: 81-103 fl.
Нормы для mch в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте до 2-х недель – 30-37 pg;
2-4,3 недели - 29-36 pg;
4.3-8,6 недели - 27-34 pg;
8,6 недель-4 месяца - 25-32 pg;
4-12 месяцев - 24-30 pg;
1-3 года - 22-30 pg;
3-12 лет - 25-31 pg;
12-15 лет: девочки - 26-32 pg, мальчики - 26-32 pg;
15-18 лет: девушки - 26-34 pg, юноши - 27-32 pg;
18-45 лет: женщины - 27-34 pg, мужчины - 27-34 pg;
45-65 лет: женщины - 27-34 pg, мужчины - 27-34 pg;
от 65-ти лет: женщины - 27-35 pg, мужчины - 27-34 pg.
Нормы для mchc в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте до 2-х недель – 280-350 г/л;
2-4,3 недели - 280-360 г/л;
4,3-8,6 недели - 280-350 г/л;
8,6 недель-4 месяца - 290-370 г/л;
4-12 месяцев - 320-370 г/л;
1-3 года - 320-380 г/л;
3-12 лет - 320-370 г/л;
12-15 лет: девочки - 320-360 г/л, мальчики - 320-370 г/л;
15-18 лет: девушки - 320-360 г/л, юноши - 320-360 г/л;
18-45 лет: женщины - 320-360 г/л, мужчины - 320-360 г/л;
45-65 лет: женщины - 310-360 г/л, мужчины - 320-360 г/л;
от 65-ти лет: женщины - 320-360 г/л, мужчины - 310-360 г/л.
РЕТИКУЛОЦИТЫ, СТАДИИ СОЗРЕВАНИЯ, ПРИНЦИПЫ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ, МЕТОДЫ ПОДСЧЕТЫ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Ретикулоинты — молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. Характерной особенностью ретикулоцитов является наличие в цитоплазме зернисто-нитчатой субстанции, представляющей агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при специальном методе окраски — суправитальном, т. е. без предварительной фиксации клеток. Зернисто-нитчатая субстанция в различных ретикулоцитах отличается полиморфизмом: чем клетка моложе, тем субстанция более обильная. У самых молодых ретикулоцитов она имеет форму густого клубка, у более зрелых клеток выявляется в виде сеточки, отдельных нитей и затем отдельных зерен. В мазках, окрашенных обычными гематологическими методами, ретикулоциты серовато-розового цвета — полихроматофильны, т. е. окрашены разными красителями.
Ретикулоциты — молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. При нормальном эритропоэзе ретикулоциты в основном созревают в костном мозге в течение 2–3 сут, 24 ч они находятся в кровеносном русле и превращаются в зрелые эритроциты. Если ретикулоциты попадают в кровь несозревшими, то время циркуляции увеличивается до 3 сут. Ретикулоциты служат отражением эритропоэтической активности костного мозга, высвобождения из костного мозга большого числа юных клеток.
Характерная особенность ретикулоцитов — наличие в цитоплазме зернисто-сетчатой субстанции, представляющей собой агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при суправитальной (без предварительной фиксации) окраске клеток основными красителями. Зернисто-сетчатая субстанция в различных видах ретикулоцитов отличается полиморфизмом. У самых молодых ретикулоцитов субстанция обильная и имеет форму густого клубка. В более зрелых клетках она выявляется в виде сеточки, отдельных нитей, зерен. В мазках, окрашенных по обычным гематологическим методикам, ретикулоциты серовато-розового цвета, полихроматофильные (окрашиваются разными красителями). Определить количество ретикулоцитов можно при микроскопии специально окрашенных мазков.
Наиболее информативным является определение числа ретикулоцитов на разных стадиях развития по характеру ретикулярной сеточки в окрашенных препаратах. Поэтому, кроме общего количества ретикулоцитов, подсчитывают и процентное содержание различных групп ретикулоцитов. В зависимости от степени зрелости различают пять групп ретикулоцитов (Кост Е. А., 1975):
1-я: ретикулоциты содержат ядро (нормоциты), зернистость располагается в виде плотного венчика вокруг ядра;
2-я: ретикулоциты имеют зернисто-сетчатую субстанцию в виде клубка или глыбки;
3-я: ретикулоциты имеют зернистость в виде густой сетки;
4-я: ретикулоциты имеют зернисто-сетчатую субстанцию в виде отдельных нитей;
5-я: ретикулоциты содержат отдельные зернышки.
Около 80 % ретикулоцитов у здоровых людей относятся к 4-й и 5-й группам. При усиленной регенерации и остром эритромиелозе увеличивается содержание молодых форм ретикулоцитов (1-3-я группы).
Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем определения ретикулоцитарного индекса с учетом объема клеточной массы (ОКМ) или показателя гематокрита (Харрисон Т. Р., 1993):
Эта формула не вполне подходит для оценки распределения ретикулоцитов между костным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. В связи с тем, что эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьируется от 1,5 до 3 в зависимости от тяжести анемии и степени эритропоэтивной стимуляций. Поправка необходима, когда в периферической крови встречаются нормоциты, что указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов.
Некоторые авторы (Hoffbrand А. V., 1989) предлагают определять скорректированное ретикулоцитарное число (СРЧ), зависящее от абсолютного количества ретикулоцитов и времени созревания:
Нормальные величины. У здоровых людей число ретикулоцитов составляет 2–12 ‰, или 0,2–1,2 %.
Определение количества ретикулоцитов производится при микроскопии специально окрашенных мазков.
Унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке (1972).
- Принцип. Суправитальная окраска красителями, выявляющими зернисто-нитчатую субстанцию ретикулоцитов.
- Реактивы. Можно использовать один из следующих красителей.
1.Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96 % в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса). На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски.
2.Раствор азура I, предложенный П. Н. Кориковым: азур 1 — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хлорид- 0.8 г, этиловый спирт 96 % 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать.
3.Раствор азура II следующего состава: азур II 1 г, натрия цитрат 5 г, натрия хлорид, 0,4 г, дистиллированная вода 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15- 20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтрую). Хранят в посуде из темного стекла.
- Специальное оборудование. Микроскоп.
- Ход определения.
Окраска на стекле.
Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3—4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе.
В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий цвет.
Окраска в пробирке.
Метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1 % раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1. В краску добавляют 0,04 мл крови (две пипетки до метки 0,02). Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 3: в пробирку помещают 0,3—0,5 мл раствора краски 2 и 5-6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку накрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 1-2 часа (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 2-3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Подсчет ретикулоцитов.
В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в синий или синевато-фиолетовый цвет.
Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом. Необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. Практически для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров. При равномерных тонких мазках, в которых эритроциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчитывают 20 таких полей зрения. При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 10Х, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчивают. Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.
Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.
- Принцип. Использование способности субстанции ретикулоцитов флюоресцировать после обработки крови акридиновым оранжевым.
- Реактивы.
1. Раствор акридинового оранжевого на изотоническом растворе хлорида натрия и концентрации 1:5000. Для приготовления изотонического раствора рекомендуют использовать дистиллированную воду pH 5,8-6,8, Раствор акридинового оранжевого должен быть свежим; хранят его не более 3—5 дней в темном флаконе с притертой пробкой.
2. Нефлюоресцирующее иммерсионное масло. ИМожно использовать афлуоль или обычное иммерсионное масло с флюоресценцией, погашенной нитробензолом (0,3 мл нитробензола на 1 мл масла). Ю. Н. Зубжицкий в качестве нефлюореспирующего масла предлагает использовать перегнанный анизол. Специальное оборудование. Микроскоп ультрафиолетовый МУФ-ЗМ или люминесцентный.
- Ход определения. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении 1 часть крови и 10 частей краски (смесь можно хранить не более 5 ч). Смесь перемешивают в течение 2 мин, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Микроскопируют с помощью светофильтра ЖС-17. В препарате эритроциты не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-нитчатая субстанция светится ярко-красным цветом. Замечено, что в крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценции ретикулоцитов не наблюдается. Метод отличается простотой и требует немного времени; благодаря яркому свечению ретикулоциты легко подсчитать. Нормальные величины. У здоровых число ретикулоцитов составляет 2 -12 промиле , или 0,2—1,2 %.
Клиническое значение.
Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга, и оценка его широко используется при различных анемиях (см. табл. 24). Повышение количества ретпкулоцитов наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (количество ретикулоцитов может быть 20 -30 %), а также на фоне лечения анемии Аддисона Бирмера витамином В12 (ретикулоцитарный криз — подъем числа ретикулоцитов на 4—8-й день лечения). Снижение количества ретикулоцитов характерно для гипопластической анемии, рецидива анемии Аддисона-Бирмера. Определение количества ретикулоцитов может быть использовано для определения продукции эритропоэза и вычисления срока жизни эритроцитов.
ЛЕЙКОЦИТЫ, ГРАНУЛОЦИТЫ И АГРАНУЛОЦИТЫ
Лейкоциты или белые кровяные тельца, ядерные клетки крови, выполняющие защитную функцию. Содержатся в крови от нескольких часов до нескольких суток, а затем покидают кровяное русло и проявляют свои функции в основном в тканях. Лейкоциты представляют собой неоднородную группу и подразделяются на несколько популяций. Классификация лейкоцитов основана на:
содержании гранул в цитоплазме;
отношении к красителям по тинкториальным свойствам;
степени зрелости клеток данного типа;
морфологии и функции клеток;
размера клеток.
Классификация лейкоцитов:
- зернистые (гранулоциты) - нейтрофилы (65-75 %):
юные (0-0,5 %);
палочкоядерные (3-5 %);
сегментоядерные (60-65 %);
эозинофилы (1-5 %);
базофилы (0,5-1,0 %).
- незернистые (агранулоциты):
лимфоциты (20-35 %);
Т-лимфоциты;
В-лимфоциты;
моноциты (6-8 %).
Лейкоцитарная формула - это процентное соотношение различных форм лейкоцитов (к общему числу лейкоцитов - 100 %). В таблице классификации лейкоцитов представлена лейкоцитарная формула здорового организма.
Нейтрофильные лейкоциты, нейтрофилы - самая большая популяция лейкоцитов (65-75 %).
ГРАНУЛОЦИТЫ
Морфологические особенности нейтрофилов:
сегментированное ядро;
в цитоплазме имеются мелкие гранулы, окрашивающиеся в слабо оксифильный (розовый) цвет, среди которых различают неспецифические азурофильные гранулы - разновидность лизосом, специфические гранулы, другие органеллы развиты слабо. Размеры в мазке 10-12 мкм.
По степени зрелости нейтрофилы подразделяются на:
юные (метамиелоциты) 0-0,5 %;
палочкоядерные 3-5 %;
сегментоядерные (зрелые) 60-65 %.
Увеличение процентного содержания юных и палочкоядерных форм нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево и является важным диагностическим показателем. По нейтрофилам определяют половую принадлежность крови - по наличию у одного из сегмента околоядерного сателлита (придатка) в виде барабанной палочки (у женщин). Продолжительность жизни нейтрофилов 8 дней, из них 8-12 ч они находятся в крови, а затем выходят соединительную и эпителиальную ткани, где и выполняют основные функции.
Функции нейтрофилов: фагоцитоз бактерий; фагоцитоз иммунных комплексов (антиген-антитело); бактериостатическая и бактериолитическая; выделение кейлонов и регуляция размножения лейкоцитов.
Эозинофильные лейкоциты или эозинофилы. Содержание в норме 1-5 %, размеры в мазках 12-14 мкм.
Морфологические особенности эозинофилов:
двухсегментное ядро;
в цитоплазме крупная оксифильная (красная) зернистость, состоящая из двух типов гранул: специфические азурофильные - разновидность лизосом, содержащих фермент пероксидазу, неспецифические гранулы, содержащие кислую фосфатазу, другие органеллы развиты слабо.
Функции эозинофилов: участвуют в иммунологических (аллергических и анафилактических) реакциях; угнетают (ингибируют) аллергические реакции посредством нейтрализации гистамина и серотонина несколькими способами:
- фагоцитируют гистамин и серотонин, выделяемые базофилами и тучными клетками, а также адсорбируют эти биологически активные вещества на цитолемме;
- выделяют ферменты, расщепляющие гистамин и серотонин внеклеточно; - выделяют факторы, препятствующие выбросу гистамина и серотонина базофилами и тучными клетками;
- способны фагоцитировать бактерии, но в незначительной степени.
Участием эозинофилов в аллергических реакциях объясняется их повышенное содержание (до 20-40 % и более) в крови при различных аллергических заболеваниях (глистных инвазиях, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях и других). Продолжительность жизни эозинофилов 6-8 дней, из них нахождение в кровеносном русле составляет 3-8 ч.
Базофильные лейкоциты, или базофилы
Это наименьшая популяция лейкоцитов (0,5-1 %), однако в общей массе в организме их огромное количество. Размеры в мазке 11-12 мкм.
Морфологические особенности базофилов:
крупное слабо сегментированное ядро;
в цитоплазме содержатся крупные гранулы, окрашивающиеся основными красителями, метахроматично, за счет содержания в них гликозоаминогликанов - гепарина, а также гистамина, серотонина и других биологически активных веществ;
другие органеллы развиты слабо.
Функции базофилов заключаются в участии в иммунных (аллергических) реакциях посредством выделения гранул (дегрануляции)и содержащихся в них вышеперечисленных биологически активных веществ, которые и вызывают аллергические проявления (отек ткани, кровенаполнение, зуд, спазм гладкой мышечной ткани и другие). При встрече с антигенами (аллергенами) некоторые В-лимфоциты и плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины Е, которые адсорбируются на цитолемме базофилов и тучных клеток. При повторной встрече базофилов с тем же антигеном, на их поверхности образуются комплексы антиген-антитело, которые вызывают резкую дегрануляцию и выход в окружающую среду гистамина, серотонина, гепарина. Базофилы также обладают способностью фагоцитоза, но это не основная их функция.
АГРАНУЛОЦИТЫ
Агранулоциты не содержат гранул в цитоплазме и подразделяются на две различные клеточные популяции - лимфоциты и моноциты.
Лимфоциты являются клетками иммунной системы и потому в последнее время все чаще называются иммуноцитами. Лимфоциты (иммуноциты), при участии вспомогательных клеток (макрофагов), обеспечивают иммунитет - защиту организма от генетически чужеродных веществ. Лимфоциты являются единственными клетками крови, способными при определенных условиях митотически делится. Все остальные лейкоциты являются конечными дифференцированными клетками. Лимфоциты весьма гетерогенная (неоднородная) популяция клеток.
Классификация лимфоцитов:
По размерам: малые 4,5-6 мкм; средние 7-10 мкм; большие - больше 10 мкм.
В периферической крови около 90 % составляют малые лимфоциты и 10-12 % средние лимфоциты. Большие лимфоциты в нормальных условиях в периферической крови не встречаются. Электронно-микроскопически малые лимфоциты подразделяются на светлые (70-75 %) и темные (12-13 %).
Морфология малых лимфоцитов:
относительно крупное круглое ядро, состоящее в основном из гетерохроматина (особенно в мелких темных лимфоцитах);
узкий ободок базофильной цитоплазмы, в которой содержатся свободные рибосомы и слабо выраженные органеллы - эндоплазматическая сеть, единичные митохондрии и лизосомы.
Морфология средних лимфоцитов:
более крупное и более рыхлое ядро, состоящее из эухроматина в центре и гетерохроматинапо периферии;
в цитоплазме более развиты гранулярная и гладкая эндоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс, больше митохондрий.
В крови содержится также 1-2 % плазмоцитов, образующихся из В-лимфоцитов.
Классификация лимфоцитов:
По источникам развития лимфоциты подразделяются на:
Т-лимфоцитыих образование и дальнейшее развитие связано с тимусом (вилочковой железой);
В-лимфоциты, их развитие у птиц связано с особенным органом - фабрициевой сумкой, а у млекопитающих и человека пока точно не установленным ее аналогом.
Кроме источников развития Т- и В-лимфоциты отличаются между собой и по выполняемым функциям.
Классификация лимфоцитов:
По функциям:
В-лимфоциты и плазмоциты обеспечивают гуморальный иммунитет - защиту организма от чужеродных корпускулярных антигенов (бактерий, вирусов, токсинов, белков и других);
Т-лимфоциты по выполняемым функциям подразделяются на:
- киллеров;
- хелперов;
- супрессоров.
Киллеры или цитотоксические лимфоциты обеспечивают защиту организма от чужеродных клеток или генетически измененных собственных клеток, осуществляется клеточный иммунитет. Т-хелперы и Т-супрессоры регулируют гуморальный иммунитет: хелперы - усиливают, супрессоры - угнетают. Кроме того, в процессе дифференцировки и Т- и В-лимфоциты вначале выполняют рецепторные функции - распознают соответствующий их рецепторам антиген, а после встречи с ним трансформируются в эффекторные или регуляторные клетки.
В пределах своих субпопуляций и Т- и В-лимфоциты различаются между собой по типу рецепторов к различным антигенам. При этом разнообразие рецепторов столь велико, что имеются лишь небольшие группы (клоны) клеток, имеющие одинаковые рецепторы. При встрече лимфоцита с антигеном, к которому у него имеется рецептор, лимфоцит стимулируется, превращается в лимфобласт, а затем пролиферирует в результате чего образуется клон новых лимфоцитов с одинаковыми рецепторами.
Классификация лимфоцитов:
По продолжительности жизни лимфоциты подразделяются на: короткоживущие (недели, месяцы), преимущественно В-лимфоциты; долгоживущие (месяцы, годы), преимущественно Т-лимфоциты.
Моноциты это наиболее крупные клетки крови (18-20 мкм), имеющие круглое бобовидное или подковообразное ядро и хорошо выраженную базофильную цитоплазму, в которой содержатся множественные пиноцитозные пузырьки, лизосомы и другие общие органеллы. По своей функции моноциты являются фагоцитами. Моноциты являются не вполне зрелыми клетками. Они циркулируют в крови 2-е суток, после чего покидают кровеносное русло, мигрируют в разные ткани и органы и превращаются в различные формы макрофагов, фагоцитарная активность которых значительно выше моноцитов. Моноциты и образующиеся из них макрофаги объединяются в единую макрофагическую систему или мононуклеарную фагоцитарную систему (МФС).
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах. Вызывать лейкемоидные реакции могут вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада клеток крови (при гемолизе) и опухолей, сепсис и др. При этом происходит гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях отдельных элементов в красном костном мозге.
Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трёхростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, к ним также относятся симптоматические эритроцитозы.
Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулёз), ионизирующее излучение, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (приём сульфаниламидных препаратов, лечение глюкокортикоидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря. В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с сублейкемичес-ким сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хроническом миелолейкозе, в отличие от лейкемоидных реакций, выявляют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением количества мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.
Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы - трихинеллёз, фасциолёз, описторхоз, стронгилоидоз, миграция личинок аскарид, амёбиаз и др. Более редко лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдают при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях. В периферической крови выявляют лейкоцитоз до 40-50×109/л с высокой эозинофилией (60-90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Исследование костного мозга позволяет дифференцировать этот тип реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.
Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа.
- Инфекционный мононуклеоз - острое вирусное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезёнки. В периферической крови нарастающий лейкоцитоз до 10-30×109/л за счёт увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Содержание лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов - 10-40%. Помимо этих клеток могут появиться плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции возникает эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложнённом аутоиммунной гемолитической анемией. В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности выявляют небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.
- Симптоматический инфекционный лимфоцитоз - острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа. В периферической крови - выраженный лейкоцитоз до 30-100×109/л за счёт увеличения количества содержания до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6-10%), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсутствует. Симптоматический лимфоцитоз также может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллёз, висцеральный лейшманиоз и др.
- Болезнь кошачьей царапины - острое инфекционное заболевание (возбудитель - Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до 12-16×109/л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Необходимости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.
ЛЕЙКОПЕНИЯ, АГРАНУЛОЦИТОЗ (КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ)
Количественное содержание лейкоцитов
Норма: 4,0–9,0 × 109/л
Уменьшение количества лейкоцитов ниже 4,0 × 109/л — лейкопенией.
Однако даже 3,5 × 109 в 1 л лейкоцитов для ряда лиц может являться нормой. По данным литературы, у таких людей повышена иммунная сопротивляемость и они реже болеют, что, по-видимому, объясняется необходимостью для осуществления иммунных реакций наличия резерва лейкоцитов в тканях, где их в 50–60 раз больше, чем в кровяном русле. Очевидно, именно у здоровых лиц с низким содержанием лейкоцитов в периферической крови соответственно увеличены резервы их в тканях. Объясняют этот феномен наследственно-семейным характером или повышением влияния парасимпатической нервной системы.
Лейкопения может быть функциональной и органической.
Функциональная лейкопения связана с нарушением регуляции кроветворения и наблюдается:
-при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях (брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь);
- при действии лекарственных препаратов (сульфаниламидов, аналь гетиков, противосудорожных, антитиреоидных, цитостатических и других препаратов);
- при мышечной работе, введении чужеродного белка, нервных и температурных влияниях, голодании, гипотонических состояниях;
- ложная лейкоцитопения может быть связана с агрегацией лейкоцитов во время длительного хранения крови при комнатной температуре (более 4 ч).
Органическая лейкопения, возникающая в результате аплазии костного мозга и замещения его жировой тканью, бывает при:
- апластической анемии;
- агранулоцитозе;
- лейкопенической форме лейкоза;
- некоторых формах лимфогранулематоза;
- ионизирующем облучении;
- гиперспленизме (первичном и вторичном);
- коллагенозах.
Агранулоцитоз — резкое уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекциям и развитию бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз. Миелотоксический агранулоцитоз возникает в результате действия цитостатических факторов. Ему свойственно сочетание лейкопении с тромбоцитопенией и нередко с анемией (то есть панцитопения). Иммунный агранулоцитоз бывает главным образом двух типов: гаптеновый и аутоиммунный, а также изоиммунный.
Иммунный агранулоцитоз — заболевание или синдром, при котором возникает преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное АТ. В периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до 1−2×109/л с полным отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количества и явлениями повреждения (пикноз, распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию.
Количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание Hb не изменены, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате красного костного мозга при лёгких формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых гранулоцитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжёлом течении агранулоцитоза количество костномозговых элементов и содержание гранулоцитов уменьшено. Отмечают нарушение созревания гранулоцитов на ранних стадиях, выраженную плазмоклеточную реакцию. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления происходит резкое увеличение в пунктате красного костного мозга количества промиелоцитов и миелоцитов, а в периферической крови — умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
ТРОМБОЦИТЫ, СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ
180–320×109/л (200–400×109/л)
Тромбоциты (кровяные пластинки) — это безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, являющиеся «осколками» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга (рис. 18).
Морфология тромбоцитов
В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского — Гимза) различают четыре основные формы тромбоцитов:
1. Нормальные (зрелые) тромбоциты (87,0 ± 0,13 %) — круглой или овальной формы диаметром 3–4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зер нистостью.
2. Юные (незрелые) тромбоциты (3,20 ± 0,13 %), несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.
3. Старые тромбоциты (4,10 ± 0,21 %) могут быть круглой, овальной, зубчатой формы с узким ободком тем ной «цитоплазмы», с обильной грубой грануля цией, иногда наблюдаются вакуоли.
4. Формы раздражения (2,50 ± 0,1 %) больших раз меров, вытянутые, колбасовидные, хвостатые, «цитоплазма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.
Гиаломер тромбоцитов (основа пластинки) ограничен трехслойной мембраной, которая, по-видимому, идентична мембране других клеток кроветворной ткани. Мембрана клетки инвагинирует и соединяется с сетью многочисленных каналов (так называемая открытая канальцевая система — ОКС), которые тесно переплетены внутри тромбоцита.
Наружная клеточная оболочка и ОКС усеяны гликопротеинами, играющими важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов.
В цитоплазме тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул различной структуры, формы и величины, равномерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).
Наиболее многочисленные α-гранулы содержат тромбоцитоспецифические и тромбоцитонеспецифические пептиды, участвующие в механизмах коагуляции, воспаления, иммунитета и репарации. Плотные гранулы представляют собой богатое хранилище АДФ и серотонина — веществ, способствующих агрегации тромбоцитов; а также антиагреганта АТФ и основного кофактора коагуляции Са2+. Лизосомальные гранулы содержат гидролитические ферменты, а пероксисомы — каталазу.
Функции тромбоцитов
• Запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки;
• местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке;
• катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка;
• инициирование репарации ткани;
• регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета.
Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами крови или монослоем эндотелиальных клеток.
Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности мембраны, что необходимо для катализа реакций гуморальной системы. С инициированием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных и α-гранул друг с другом, с клеточной мембраной и с мембранами ОКС. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду. Происходящий в это время каскад аутоактивации тромбоцитов, синтез тромбоксана и выделение содержимого гранул приводят к появлению тромбоцитарного агрегата, прошитого фибриногеновыми мостиками с участием гликопротеина мембранных рецепторов соседних тромбоцитов.
Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в α-гранулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбрасываются в микросреду при активации тромбоцитов. Тромбоцитарные мембраны играют не менее важную роль в запуске специфических реакций свертывания.
Тромбоциты или кровяные пластинки, представляют собой фрагменты цитоплазмы особых клеток красного костного мозга -мегакариоцитов.
Составные части тромбоцита:
гиаломер - основа пластинки, окруженная цитолеммой;
грануломер - зернистость, представленная специфическими гранулами, а также фрагментами зернистой эндоплазматической сети, рибосомами, митохондриями и другими.
Размеры тромбоцитов - 2-3 мкм, форма округлая, овальная, отростчатая. По степени зрелости тромбоциты подразделяются на:
юные;
зрелые;
старые;
дегенеративные;
гигантские.
Продолжительность жизни тромбоцитов - 5-8 дней.
Функции тромбоцитов:
участие в механизмах свертывания крови посредством склеивания пластинок и образования тромба;
разрушения пластинок и выделения одного из многочисленных факторов, способствующих превращению глобулярного фибриногена в нитчатый фибрин.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Кровоточивость, связанная с нарушением функции тромбоцитов. Термин «тромбоцитопатия» используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.
Клиника
Геморрагический синдром, клинически протекающий как тромбоцитопенический (кожные кровоизлияния в виде экхимозов, чаще - на конечностях, туловище, в местах инъекций, петехии на ногах, кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых путей). Появление геморрагии на фоне нормального или незначительно сниженного содержания тромбоцитов должно навести врача на мысль о качественной неполноценности тромбоцитов:
у 72 % больных с рецидивирующим носовым кровотечением неясного генеза выявляются дезагрегационные тромбоцитопатии и у 12 % - болезнь Виллебранда или синдром Виллебранда-Юргенса;
у 12 % пациенток с дисфункциональными ювенильными маточными кровотечениями и у 6 % больных детородного возраста исследование системы гемостаза выявило наследственную тромбоцитопатию.
Наследственная тромбоцитопатия с обязательным верификацией типа патологии является своеобразной пожизненной характеристикой больного и должна учитываться при лечении других заболеваний и при семейных консультациях как самого пациента, так и его родственников.
Патофизиология
В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:
коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;
АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,
тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;
адреналина;
фактора активации тромбоцитов;
иммунных комплексов.
При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).
Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатий
|
Тромбоцитопатия |
Нарушение функций тромбоцитов и связанные с ней изменения |
|
Патология рецептора коллагена |
Отсутствие или снижение коллагениндуцированной агрегации |
|
Патология рецептора фактора Виллебранда | |
|
Синдром Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное наследование) |
Отсутствие или снижение опосредованной фактором Виллебранда агрегации и агглютинации, снижение адгезии к эндотелию |
|
Синдром Виллебранда тромбоцитарного типа (аутосомно-доминантное наследование) |
Агрегация и агглютинация в ответ на низкие дозы ристоцетина, низкий уровень циркулирующих высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда |
|
Тромбастения Гланцмана (аутосомно-рецессивное наследование) |
Отсутствует или снижена фибриногензависимая агрегация в ответ на АДФ, тромбин и другие индукторы. Сниженное связывание и уменьшенное содержание фибриногена в тромбоцитах |
|
Дефекты активации тромбоцитов | |
|
Синдром «серых тромбоцитов» |
Нарушена агрегация, индуцированная тромбином и коллагеном, сниженное содержание а-гранул, «серые» тромбоциты при окраске по Романовскому, умеренная тромбоцитопения |
|
Дефицит пулов хранения | |
|
Изолированный дефицит 8-гранул (аутосомно-доминантное наследование) |
Отсутствие второй волны агрегации в ответ на АДФ, снижение на другие индукторы. Снижены количество, накопление серотонина и АДФ и секреция их из 8-гранул |
|
Синдром Хержманского-Пудлака (аутосомно-рецессивное наследование) |
Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом, церроидоподобные комплексы в макрофагах костного мозга |
|
Синдром Чедиака-Хигаси |
Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом, иммунологические дисфункции, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, частая бактериальная и грибковая инфекция |
|
Синдром Вискотта-Олдрича (дефект ассоциирован с Х-хромосомой) |
Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, мелкие тромбоциты, экзема, нарушения иммунитета, частые инфекции |
|
TAR-синдром |
Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, особенно в детском возрасте, отсутствие лучевой кости, иногда сочетается с пороком сердца |
|
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты | |
|
Нарушение мобилизации ионов Са2* | |
|
Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов | |
|
Патология тромбоцитарного фактора 3 |
Снижение протромбиназной активности тромбоцитов, нормальная агрегация и секреция |
Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:
нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);
потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;
блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В12-дефицитная анемия).
Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.
Причины нарушения функции тромбоцитов
Врожденные формы:
Первичные с нарушением одной из тромбоцитарных реакций:
тромбастения Гланцмана;
дефект активации тромбоцитов;
дефицит пулов хранения;
дефицит и снижение доступности тромбоцитарного фактора 3.
Протекающие в сочетании с тромбоцитопенией:
синдром Бернара-Сулье;
синдром Вискотта-Олдрича;
синдром Чедиака-Хигаси;
TAR-синдром;
синдром Мея-Хегглина.
Протекающие с коагулологическими нарушениями:
врожденная афибринемия.
Приобретенные формы:
Связанные с приемом лекарственных препаратов:
НПВП, особенно аспирин и ибупрофен;
антибактериальные препараты: ампициллин, карбенициллин и другие ß-лактамные антибиотики, метициллин, пенициллин, нитрофураны;
антидепрессанты: амитриптилин, хлорпромазин, имипрамин, фенотиазины;
адреноблокаторы: дигидроэрготамин, фентоламин, пропранолол
препараты разных групп: антигистаминные, декстраны, этанол, гепарин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, витамин Е.
Связанные с гематологическими заболеваниями:
парапротеинемия;
тромбоцитемия;
миелофиброз;
хронический миелолейкоз;
истинная полицитемия;
острые мелоидные лейкозы;
серповидноклеточная анемия;
талассемия.
Связанные с повышением содержания продуктов деградации фибриногена:
ДВС-синдром;
заболевания печени.
Уремия.
Помимо основных симптомов кровоточивости, для ряда врожденных тромбоцитопатий характерны некоторые особенности, не относящиеся к системе гемостаза. Это нарушения пигментации кожи при болезни Хержманского-Пудлака и некоторых формах нарушения реакции высвобождения, аномалии скелета при TAR-синдроме, патология лейкоцитов при аномалии Мея-Хегглина, иммунная недостаточность при болезни Вискотта-Олдрича.