Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

141

ражениям сердца. Формирующиеся пороки сердца приводят к серьезным расстройствам гемодинамики, существенно ухудшающим качество жизни больных и являющихся в ряде случаев причиной летальных исходов.

2.Цели практического занятия:

Освоить патофизиологические механизмы формирования синдромов митральных и аортальных пороков сердца, их симптоматологию, инструментальную диагностику.

Освоить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику ОРЛ, основные принципы его лечения и профилактики.

3.Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

патофизиологические механизмы клинических синдромов при приобретенных митральных и аортальных пороках сердца;

взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при митральных и аортальных пороках сердца с патоморфологическими и функциональными изменениями;

патоморфологическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при ОРЛ.

142

3.2. Студент должен знать:

определение, этиологию, патогенетические механизмы синдромов митральных и аортальных пороков сердца, их симптоматологию, инструментальную диагностику;

определение, этиологию и патогенез ОРЛ, его клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику, основные принципы лечения и профилактики.

3.3. Студент должен уметь:

провести расспрос больного и выявить факторы риска развития ОРЛ;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать клинические синдромы и предварительный диагноз;

обоснованно составлять диагностическую программу при ОРЛ с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для установления клинического диагноза;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики ОРЛ.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Каково анатомическое строение сердца человека?

Как осуществляется кровообращение в организме человека? Нарисуйте схему кругов кровообращения.

Какими патогенными свойствами обладает β- гемолитический стрептококк группы А?

Что такое ревматические болезни, в чем особенность их патогенеза?

Что такое ОРЛ? Какие патоморфологические изменения происходят в сердце при этом заболевании?

5.Контрольные вопросы по изучаемой теме:

Понятие о прямых и косвенных признаках приобретенных пороков сердца.

143

Ведущие синдромы, выявляемые у больных с приобретенными пороками сердца.

Митральная недостаточность: классификация и этиология.

Нарушения гемодинамики при митральной недостаточности.

Жалобы больных митральной недостаточностью, механизм их возникновения.

Клинические признаки митральной недостаточности, выявляемые при объективном исследовании больных.

Прямые признаки митральной недостаточности и инструментальная диагностика.

Митральный стеноз, его этиология.

Нарушения гемодинамики при митральном стенозе.

Жалобы больных митральным стенозом, механизм их возникновения.

Клинические признаки митрального стеноза, выявляемые при объективном исследовании больных.

Прямые признаки митрального стеноза и его инструментальная диагностика.

Аортальный стеноз, его этиология.

Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе.

Жалобы больных аортальным стенозом, механизм их возникновения.

Клинические признаки аортального стеноза, выявляемые при объективном исследовании больных.

Прямые признаки аортального стеноза, его инструментальная диагностика.

Аортальная недостаточность, ее классификация и этиология.

Нарушения гемодинамики при аортальной недостаточности.

Жалобы больных аортальной недостаточностью, механизм их возникновения.

Клинические признаки аортальной недостаточности, выявляемые при объективном исследовании больных.

Прямые признаки аортальной недостаточности, ее инструментальная диагностика.

ОРЛ: определение, краткие сведение по этиологии и патогенезу.

144

Клинические проявления ревматического полиартрита.

Клинические проявления первичного ревмокардита.

Симптоматология внекардиальных проявлений ОРЛ.

Поражение нервной системы при ОРЛ.

Информативные лабораторные методы исследования в диагностике ОРЛ.

Инструментальные методы исследования в диагностике ОРЛ.

Диагностические критерии ОРЛ по Д.А. Киселю-Джонсу.

6.Содержание учебного материала:

ОРЛ: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, классификация, клинические проявления, лабора- торно-инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

Понятие о прямых и косвенных признаках приобретенных пороков сердца.

Ведущие синдромы, выявляемые у больных приобретенными пороками сердца.

Митральная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, симптоматология, инструментальная диагностика.

Митральный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, симптоматология, инструментальная диагностика.

Аортальная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, симптоматология, инструментальная диагностика.

Аортальный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, симптоматология, инструментальная диагностика.

7. Информационные материалы:

ОРЛ – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, развивающееся через 2-4 недели после острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (обычно ангины) у генетически предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков в возрасте 6-15 лет.

145

Этиология

Инфекционный фактор – β-гемолитический стрептококк группы А, его ревматогенные серотипы (М3, М5, М18, М24.

Генетические факторы.

Патогенез ОРЛ

Прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами β-гемолитического стрептококка группы А.

Клеточный и гуморальный ответ организма на антигены стрептококка – синтез противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами миокарда («молекулярная мимикрия»), антигенами нервной ткани субталамических и каудальных зон головного мозга.

М-протеин – «суперантиген», он активирует Т- и В- лимфоциты без запуска реакции антиген-антитело.

Факторы риска ОРЛ:

Детский возраст.

Нахождение в закрытых коллективах (детский сад).

Хронические инфекции ротоглотки (ангины, тонзиллиты), их неадекватное лечение.

Иммунодефицит.

Наследственная предрасположенность.

Классификация ОРЛ

Согласно выраженности клинико-лабораторных изменений выделяют:

Острую ревматическую лихорадку – активная фаза,

острое течение, «атака» ревматизма.

Хроническая ревматическая болезнь сердца – длительно текущий ревматический порок сердца, на первый план в

146

клинической симптоматике выступают гемодинамические нарушения (недостаточность кровообращения).

Клиника ОРЛ

Через 2-3 недели после перенесенной ангины у больных появляется лихорадка, интоксикационный синдром.

У детей ОРЛ дебютирует остро, с фебрильной лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало с субфебрильной лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией.

Дебют заболевания называется первичной ревматической атакой. Дебютирует ОРЛ поражением различных органов и систем, преимущественно поражается сердце.

Ревматическое поражение сердца называется ревмокардит, поскольку поражаются все оболочки сердца.

Первичное поражение неизмененного сердца называется

первичным ревмокардитом.

В 25% случаев первичной атаки формируется клапанный порок сердца. Поражение уже измененного сердца при повторных атаках ревматизма называется возвратным ревмо-

кардитом.

Клинические признаки ревматического эндокардита:

• Появление или изменение характера сердечных шумов:

-при воспалении створок митрального клапана (митральный вальвулит) систолический шум «дующего» оттенка хорошо выслушивается в зоне проекции митрального клапана;

-при аортальном вальвулите протодиастолический «льющийся» шум, лучше выслушивается вдоль левого края грудины. Чаще всего при ревматизме поражаются митральный и аортальный клапаны.

Наиболее распространенный порок – митральный стеноз.

• Появление нарушения сердечного ритма.

147

Поражение миокарда при ОРЛ:

Жалобы на сердцебиение, одышку при нагрузке.

Объективно – расширение границ относительной тупости сердца.

Ослабление I тона на верхушке, возможно появление III и IV тонов (ритм галопа), приглушение тонов сердца.

Тахикардия, возможна аритмия.

По ЭКГ нарушение проводимости – атриовентрикулярные блокады различной степени.

Симптомы ревматического перикардита:

Синдром сухого перикардита: объективные данные:

-расширение границ сердечной тупости;

-приглушённость тонов сердца;

-шум трения перикарда.

Ревматический артрит:

Поражение крупных суставов (коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные).

Множественные, чаще симметричные поражения (полиартрит).

Летучесть – мигрирующий характер, полное исчезновение симптомов артрита на фоне противоревматической терапии, не остается изменений.

Поражение кожи при ОРЛ:

Кольцевидная эритема.

Подкожные ревматические узелки.

Поражение нервной системы - ревматическая (малая) хорея:

148

Изменения психического статуса – эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность.

Двигательное беспокойство – гиперкинезы, гримасы, невнятная речь; усиливаются при волнении, физическом напряжении, исчезают во время сна.

Мышечная гипотония – не может ходить, сидеть, глотать, непроизвольная дефекация.

Объективные симптомы:

Симптом «дряблых плеч».

Симптом глаз и языка Филатова.

Симптом Черни.

Поражения почек:

Умеренная протеинурия.

Микрогематурия.

Синдром интоксикации:

Выражен при ОРЛ.

Лабораторная диагностика ОРЛ:

Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Общий анализ мочи – обычно не изменен, возможна умеренная протеинурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, α2- и γ- глобулинов, положительный СРБ.

Специфические исследования:

Серологическое исследование крови – повышение титров антистрептококковых антител: антистрептолизин О, антитела к ДНК-азе, антистрептокиназе более 1:250;

бактериологическое исследование мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А.

149

Инструментальная диагностика ОРЛ:

ЭКГ – удлинение интервала PQ, нарушение сердечного ритма, преходящие нарушения коронарного кровообращения.

ЭхоКГ – выявление пороков сердца, перикардита.

Рентгенография органов грудной клетки – увеличение размеров, изменение конфигурации сердца (митральная, аортальная).

Диагностические критерии ОРЛ

Дополнительные признаки стрептококковой инфекции:

Положительные результаты бактериологического исследования мазков из зева на β-гемолитический стрептококк группы А.

Увеличение титров противострептококковых антител.

Диагноз ОРЛ считается достоверным при наличии двух основных или одного основного и двух второстепенных проявлений с обязательным наличием дополнительных признаков.

Для клинических проявлений ОРЛ характерна быстрая положительная реакция на проводимую терапию до полного исчезновения симптомов.