Неврологические проявления остеохондроза позвоночника и методика обследования больных Учебное пособие

Основные симптомы положения и натяжения:

1. Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Если наклоненную вперед голову вращать в обе стороны и возникает боль, то это указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.

2. Симптом Клейна — при форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии при шейном остеохондрозе.

3. Симптом Спурлинга — феномен «межпозвонкового отверстия». При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвонковом отверстии.

4.Проба Берчи — больной сидит на стуле, врач стоит позади больного

иохватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки, в результате происходит вытяжение шейного отдела позвоночника (снимается компрессия корешков, улучшается кровоток по позвоночным артериям). Если при этом меняется характер и интенсивность шума и боли в шее, голове или в ухе, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении церебральных симптомов.

5.Симптом Нери — при активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.

6. Симптом «осевой нагрузки» — при давлении на голову больного по вертикальной оси возрастает боль и парестезии в зоне пораженного корешка.

31

7.Симптом Лермитта — при резком наклоне головы вперед возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

8.Симптом «поднятой и опущенной руки» — уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание с присоединением парестезий по ночам при опущенной руке; позволяет отдифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического.

9.Симптом «вожжей» — при поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения напряжены и при наклонах больного напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно симптом резко положителен при вторичной радикулалгии (туберкулез, метастаз, грыжи Шморля).

10. Проба Бонне — приведение бедра сопровождается натяжением грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза и болезненностью.

11. Симптом Ласега — различают три степени его выраженности:

I — слабо выраженная: боль появляется при поднятии ноги до угла 60°, неинтенсивная, имеется умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза;

II — умеренно выраженная: боль появляется при поднятии ноги до угла 45°, возникает резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III — резко выраженная: угол поднятия ноги до 30°, возникает генерализованное защитное сокращение мышц и резкая вегетативная реакция. Имеются модификации симптома Ласега, которые можно использовать в экспертных случаях: а) появление боли при опускании ноги

скрая кушетки в положении больного лежа на животе; б) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; в) прием Венгерова:

32

сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание больного) и др.

12.Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) — возникновение боли в «больной» ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне.

13.Симптом «посадки» — сгибание больной ноги или обеих ног при попытке больного сесть в постели с выпрямленными ногами.

14.Симптом Васермана — появление боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе.

15.Симптом Мацкевича — появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе.

16.Симптом Дежерина («кашлевого точка») — появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании.

17.Симптом Сикара — боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.

18.Симптом Говерса — Сикара — боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном сгибании стопы.

19.Симптом Турина — боль по ходу седалищного нерва при сильной тыльной экстензии большого пальца.

20.Симптом Раздольского («звонка») — при надавливании на межостистую связку, остистый отросток, паравертебральные точки боль отдает в корешковую или склеротомную зону больной ноги.

21.Симптом «запертой спины» — появление у больного ощущения прострела после попытки поднять тяжесть или в момент резкого наклона, разгибания туловища в виде сильной боли в пояснице или в поясничнокрестцовой области, фиксирующей туловище в согнутом положении; больные не могут пошевелиться, так как любое движение вызывает резкую боль.

33

22.Симптом Амоса — характеризуется своеобразным переходом из положения лежа в положение сидя: пытаясь сесть, больной помогает себе, упираясь руками в поясничную область. Этот симптом отмечают при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме.

23.Маршевая проба Панова — Лобзина — Чурилова — в

положении стоя больного просят маршировать на месте, пальпируя одновременно поясничные паравертебральные мышцы. На стороне боли (гомолатеральной стороне) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

Нередко у больных с вертеброгенной патологией имеют место и вегетативные нарушения. Так, трофические изменения проявляются в коже, подкожной клетчатке в виде нарушения потоотделения (ангидроза или гипергидроза), шелушения кожи, морщинитости, истончения, припухлости; в виде болевых ощущений в точках прикрепления мышц и сухожилий к костным выступам.

Пальпируют также ряд вегетативных болевых точек.

1)Точка А. М. Гринштейна (орбитальная) — у внутреннего угла орбиты.

2) Точка височной артерии — пальпируется скользящей пальпацией. 3) Точка позвоночной артерии — располагается медиальнее заднего края кивательной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея на

границе наружной и средней трети.

4) Точка верхнего шейного симпатического узла — на уровне С2—

С7 позвонков медиальнее надэрбовских точек на передне-боковой поверхности тел.

5) Точка звездчатого узла — от поперечного отростка С7 позвонка до головки первого ребра.

34

6) Точки Маркелова — Бирбраира — сонной артерии, верхняя тригеминальная, диафрагмального нерва (над серединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, тенара, межреберная, позвоночная (Д-3), солнечного сплетения (на середине расстояния между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерии стоп.

Вазомоторные расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижением температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья (симптом Эрбена); снижением пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга).

Отмечается асимметрия окраски кожи стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; если цианотичная, холодная — то артерии и венулы; если цианотичная, теплая

— то венулы.

Наиболее простой для выявления вегетативно-сосудистых изменений является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед — определяют цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем он поднимает одну конечность максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной поднимает руки до исходного положения. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.

У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии бывают ощущения тумана перед глазами, головная боль, паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца (шейная мигрень). О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникающим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.

35

У больных может появляться расстройство чувствительности симпатического генеза, легкая гипоальгезия в виде полукапюшона или полукуртки. Могут быть и отраженные висцеральные симптомы, особенно со стороны мочевого и желчного пузыря.

Обращают также внимание на наличие прямого симптома Клода — Барнара — Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока) или обратного. Изменяется реакция на УФО (меньше на стороне боли), изменяются показатели гальванической пробы, артериального давления, пульса, реовазографии, кимографии.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ СФЕРЫ

Выявление изменений сухожильных и периостальных рефлексов при вертеброгенной патологии важно для установления уровня поражения корешка или спинного мозга. Чаще отмечают понижение или выпадение рефлексов, но иногда может быть гиперрефлексия, это указывает на симптомы раздражения определенных образований.

Сгибательно-локтевой рефлекс и лопаточно-плечевой (Бехтерева) изменяются при патологии корешка С5—С6; разгибательно-локтевой — корешков С7—С8.

Коленный рефлекс (корешок Л4) — диагностическая ценность его незначительна, так как он снижается не только при поражении диска Л3, но и нижележащих.

Ахиллов рефлекс (корешок S1) диагностически ценный при грыже люмбосакрального диска (Л5—S1), а также при выпячивании диска Л4—

Л5.

Двуглавобедренный рефлекс — вызывают с сухожилия двуглавой мышцы бедра в положении больного на боку с согнутой ногой, у

36

наружного края подколенной складки, его изменение указывает на поражение корешка Л5, реже S1.

Рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца — производят удар по сухожилию выше голеностопного сустава. Изменение указывает на поражение корешка Л5.

Итак, корешок С5 поражается при грыже диска С4—С5; корешок С7 — при грыже диска С6—С7; корешок Л4 — при грыже диска Л4—Л5; корешок Л5 — при грыже диска Л5—S1.

Но один корешок может быть сдавлен на уровне двух дисков — вышележащего (при выпячивании диска на месте выхода корешка из дурального мешка) и одноименного (диск сдавливает корешок в межпозвоночном отверстии). Это усложняет диагностику. Кроме того, 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление корешка; 2) корешковые расстройства зависят от степени сдавления; 3) бывают аномалии пояснично-крестцовых корешков;4) различные варианты иннервации; 5) отсутствие неврологических симптомов у значительного числа больных. При этом важны данные ЭМГ.

Особое внимание необходимо обращать на наличие патологических знаков, указывающих на вовлечение в патологический процесс структур спинного мозга.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1)Анатомия позвоночно-двигательного сегмента.

a)межпозвоночный диск

b)сегмент спинного мозга

c)межостистые, межпоперечные и желтые связки

d)оболочки мозга

e)мышцы

f)позвонки.

(а,с,е,ф)

37

2)Назовите основные дистрофические поражения позвоночника.

a)остеохондроз,

b)спондилоартроз,

c)артроз

d)полиартрит

e)спондилоз

f)хрящевые узлы.

(а,б,е,ф)

3)Основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов.

a)Мышечнотонические

b)нейрососудистые

c)нейродистрофические

d)паретические

e)сенситивные.

(а,б,с)

4)Основные шейные вертеброгенные синдромы (рефлекторные).

a)Цервикальгии

b)Краниалгии

c)вазомоторные

d)сенситивные.

(а,с)

5)Основные поясничные вертеброгенные синдромы (рефлекторные).

a)мышечно-тонические

b)пельвиомембраные

c)нейрососудистые

d)пирамидные.

(а,с)

38

6)клинические особенности остеохондроза у детей.

a)Большая выраженность болевого синдрома

b)Реже чем у взрослых встречаются рефлекторные синдромы

c)Выраженные чувствительные нарушения

d)Соответствие двигательных и рефлекторных выпадений в зоне пораженного корешка.

(б)

7)Основные принципы терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы.

a)Покой на всех этапах обострения

b)Стимуляция активности мышечного корсета

c)Комплексность и разовость воздействия на патологические очаги, участвующие в оформлении клинической картины.

d)Щадящий характер лечебных воздействий.

(б,с,д)

8)абсолютные показания к хирургическому лечению остеохондроза.

a)непрекращающаяся в течение 1-2 месяцев боль,

b)нарушение функций тазовых органов,

c)парапарез конечностей

d)периферический тип чувствительных нарушений.

(б,с)

9)Клиническая картина корешкового синдрома.

a)периферический паралич мышц

b)продольная гиперестезия/гипестезия

c)гиперпатия

d)повышение рефлексов.

(а,б,д)

39

10) Симптомы поражения периферического нерва (мононевритический синдром).

a)дистальный парапарез

b)парез группы мышц с реакцией перерождения

c)анестезия в автономной и смежной зоне иннервации

d)болезненность при пальпации нервного ствола.

(б,д)

11) Множественное поражение периферических нервов (полиневритический синдром) – клиника.

a)периферический паралич верхних и нижних конечностей

b)боли в конечностях, гипестезия по периферическому полиневритическому типу,

c)болезненность нервных стволов и мышц туловища при пальпации

d)повышенной потливостью кистей и стоп

e)нарушением трофики кожи и ногтей

f)Деятельность тазовых органов расстраивается.

(а,б,д,е)

12) Классификация заболеваний периферической нервной системы по топографо-анатомическому принципу.

a)радикулиты

b)параплегии

c)фуникулиты

d)гиперпатии

e)плекситы

f)полиневриты.

(а,с,е,ф)

40