Методы определения подвижности позвоночника

1. Измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне позвоночника вперед (А. С. Минор). 2. Измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук (С. М. Петелин). 3. Подушечку большого пальца устанавливают на гребень крестца, а подушечку указательного с силой прижимают к остистому отростку Л4 или Л5. Больной активно наклоняется в стороны и при этом определяют объем наклона (Я. Ю. Папелянский). 4. Измеряют расстояние от остистого отростка С7 позвонка до крестца в положении стоя, при максимальном сгибании вперед (в норме расстояние увеличивается на 5—7 см) и наклоне назад (в норме расстояние уменьшается на 5—6 см). 5. Проба Отта. При максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками Д1 и Д12 позвонков в норме увеличивается на 4—5 см. 6. Прием Шобера. Ставят на коже отметки на уровне остистого отростка Л4 и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличение на 4—5 см). Больной не должен сгибать ноги в суставах. 7. Курвиметрия по Ф. Ф. Огиенко. Выделяют четыре степени нарушений объема движений:

I — уменьшение объема на 1/4 от нормы;

II — уменьшение объема на 1/3;

III — уменьшение объема на 1/2 от нормы;

IV — полная неподвижность.

Количественную оценку подвижности позвоночника в передне-заднем направлении производят при помощи курвиметра; ротационных движений в градусах — при помощи ротатометра; подвижности в шейном и поясничном отделах позвоночника во фронтальной плоскости — с помощью транспортира со стрелкой или углометра. Удлинение или укорочение позвоночника происходит в результате увеличения или сглаживания его изгибов и сопровождается сокращением или расслаблением различных групп мышц. Часто у больных определяют невозможность разгибания позвоночника, что связано с увеличением поясничного лордоза. Боковые же движения ограничены особенно в сторону, противоположную сколиозу, а болезненность при этом чаще выражена при наклоне в больную сторону. Нарушение ротационных движений бывает редко. Подвижность позвоночника из-за боли нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание. Ограничение же активных движений без наличия боли, как правило, свидетельствует об укорочении мышц.

Исследование чувствительной сферы

У больных остеохондрозом позвоночника имеют место как спонтанные боли, так и вызываемые специальными приемами. Определение болевых точек производят путем глубокого прощупывания соответствующих областей подушечкой указательного или среднего пальца. При этом чем больше болезненных точек, тем хуже трофика тканей. Для характеристики болевых точек и зон используют прибор тензальгиметр (В. П. Веселовский), позволяющий определить степень давления стержня в граммах. Применяют коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение тензальгиметрических показателей нормальной мышцы (ТП) к соответствующим показателям исследуемой (ТПх) и в норме равен одной относительной единице.

При патологии позвоночника исследуют следующие основные болевые точки:

1. Супра- и инфраорбитальные точки — в месте выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва. 2. Верхняя точка Эрба (надключичная) — на 2—3 см выше ключицы у наружного края кивательной мышцы. 3. Надэрбовские точки — это поперечные отростки, расположенные выше точки Эрба. Врач стоит лицом к пациенту, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее кивательной мышцы, выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков. 4. Точки шейных межпозвонковых дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверхность шеи пациента, погружает 2—3-и пальцы между передней поверхностью кивательной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, пальпируя переднюю поверхность позвоночника. 5. Точка передней лестничной мышцы. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади кивательной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем левой руки ключичную порцию кивательной мышцы внутрь. Пациент производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки кивательной мышцы расставлены широко, то нижний конец передней лестничной мышцы прощупывается между ними. 6. Точка малого затылочного нерва — расположена у сосцевидного отростка по заднему краю кивательной мышцы. 7. Точка большого затылочного нерва — расположена на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с 1-м шейным позвонком. 8. Нижняя точка Эрба (клювовидного отростка) — расположена в углублении над латеральным краем ключицы. 9. Точка верхнего внутреннего угла лопатки. 10. Точка области гребня лопатки. 11. Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу — расположена на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности, между двухглавой и трехглавой мышцами. 12. Точки наружного и внутреннего надмыщелков плеча. 13. Парастернальные точки. 14. Передняя точка Гара — расположена около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска Л4—Л5, а на 3—4 см ниже — Л5—S1). 15. Задние точки Гара — соответствуют межостистым связкам Л4—Л5, Л5—S1 паравертебрально на уровне Л3—Л5 по ходу седалищного нерва. 16. Точка Вале — посередине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посередине бедра, в подколенной ямке, посередине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве. 17. Точка грушевидной мышцы — из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней средней 1/3 этой линии. 18. Обтураторная точка — расположена между седалищным бугром и краем нижней части крестца. 19. Точка выхода наружного кожного нерва бедра — расположена на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости. 20. Передняя большеберцовая точка — расположена на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени. 21. Малоберцовая точка — расположена позади и ниже головки малоберцовой кости. 22. Ахиллова точка Бирбраира — расположена в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (чаще болезненна при поражении S1 корешка).

У больных с вертеброгенной патологией реже могут быть и другие нарушения чувствительности. Так, кожную гиперестезию встречают не часто и нужно специальное инструментальное исследование для ее выявления. Данные исследования тактильной, холодовой чувствительности, глубокой также мало информативны. Снижение кожной болевой чувствительности определяют легким «царапанием» наклоненной иголки, иногда это может сопровождаться чертами гиперпатии, при этом важно установить время адаптации к уколу и асимметрию.

Для установления уровня пораженного диска Киган создал карту дерматомов (см. рис.). Наиболее четко гипоальгезию определяют в дистальных частях дерматомов, т. к. длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие. Если гипоальгезия выявлена в области 1—2—3-го пальцев и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патологией; необходимо также исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.