- •Синдром портальной гипертензии
- •Подготовил к.Мед.Н. Тугушев а.С. Кафедра факультетской хирургии Запорожского медицинского Университета Запорожье 2014
- •Введение
- •Глава 1. Общие вопросы
- •1.1 Анатомия и физиология печени
- •1.2 Методы диагностики заболеваний печени
- •1.2.2 Инструментальные методы обследования печени
- •1. Ультразвуковая диагностика.
- •J.Et al. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography // j Hepatology.- 2012- Vol.56 (3).- р.696–703.
- •Галава 2. Синдром портальной гипертензии
- •2.1 Цирроз печени
- •2.1.1 Этиология.
- •2.1.2 Классификация.
- •2.1.3 Патогенез.
- •2.1.4 Диагностика цп
- •2.1.5 Дифференциальная диагностика
- •2.2 Лечение портальной гипертензии при циррозе печени
- •2.2.2 Хирургическое лечение
- •2.2.3 Лечение допеченочной формы портальной гипертензии
- •2.2.4 Лечение надпеченочной формы портальной гиертензии
- •Глава 3. Осложнения портальной гипертензии
- •3.1 Почечная дисфункция.
- •3.2 Синусоидальная дисфункция.
- •3.2.3 Лечение синусоидальной дисфункции.
- •3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж).
- •3.4.2 Диагностика.
- •3.4.3 Лечение.
- •3.5 Принципы лечения асцита
- •3.5.1 Патогенез.
- •3.5.2 Диагностика.
- •3.5.3 Дифференциальная диагностика.
- •3.5.4 Лечение.
- •3.5.5 Диуретикорезистентный асцит (напряженный, рефрактерный).
- •1. Медикаментозная терапия.
- •3.6. Печеночная энцефалопатия (пэ)
- •Et al. Acute-on chronic liver failure // j Hepatology.- 2012.- Vol.57 (6).- p.1336-1348.
3.5.3 Дифференциальная диагностика.
Приблизительно у 15-25 % пациентов появление асцита не связано с патологией печени. Выделяют перитонеальные причины, связанные с повреждением брюшины, и неперитонеальные – интра- и экстрапеченочные.
Наиболее часто нецирротическими причинами асцита являются онкологические заболевания, сердечная недостаточность, туберкулез и нефротический синдром. Приблизительно 5 % пациентов с асцитом имеют две и более причины развития асцитического синдрома, то есть, «смешанный» или микст-асцит. Как правило, на первом месте у них стоит цирроз печени плюс одна или несколько сопутствующих причин.
Анализ асцитической жидкости. При подозрении на панкреатит определяется амилаза; при вторичном перитоните – ЛДГ и глюкоза; при подозрении на хилезный асцит – триглецириды (характерным для хилезного асцита является превышение концентрации асцитического триглицерида над сывороточным более 110 мг/дл).
Увеличение содержания белка в асцитической жидкости отмечается при инфицировании, синдроме Бадда-Киари, панкреатите, злокачественной опухоли.
Мутная жидкость и присутствие большого количества нейтрофилов (более 300-500 клеток в мл) указывает на инфицирование и развитие бактериального асцит-перитонита. Концентрация белка при этом превышает 25,0-30,0 г/л. При цитологическом исследовании нормальные эндотелиальные клетки иногда напоминают клетки злокачественной опухоли, что, может привести к гипердиагностике рака.
3.5.4 Лечение.
Неосложненный асцит.
Режим. Хотя традиционно рекомендуется постельный режим, на практике нет убедительных данных, подтверждающих пользу этой рекомендации. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям
Диета. Ограничение соли. Низкое содержание соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10 % пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать примерно до 88 ммоль/сут (5,2 г), что можно достичь, не досаливая пищу и не употребляя готовые продукты. При этом нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты, особенно в форме шипучих таблеток, могут иметь высокое содержание натрия. В антибиотиках для внутривенного введения, как правило, содержится 2,1–3,6 ммоль натрия на 1 г.
Ограничения приема жидкости. На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения приема воды на разрешение асцита. В строгом ограничении жидкости необходимости нет, поскольку жидкость следует за натрием пассивно. Ограничение жидкости рекомендуют пациентам с гипонатриемией и не получающие в данный момент диуретики. Условно обоснованным порогом для ограничения приема воды считается снижение содержания натрия в сыворотке менее 120-125 ммоль/л.
Медикаментозная терапия.
Базисная терапия.
Мочегонная терапия.
Критериями мочегонной терапии являются:
- динамика суточного диуреза;
- динамика массы тела;
- динамика окружности живота;
- уровень электролитов, креатинина.
Применяются преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона. Оптимальным является сочетание верошпирона и фуросемида в соотношении 100 к 40, с повышением, при необходимости, дозы до 400 мг и 160 мг, соответственно.
Показаниями для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени и асцитом являются:
энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора);
гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л);
прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл);
гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л);
гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона);
артериальная гипотония;
индивидуальная непереносимость.