Основы судебной медицины и судебной психиатрии. Н. Н. Величко. Москва

Припадок начинается с тонических или клонических судорог одной половины тела, захватывающий вначале пальцы рук или ног. Глазные яблоки, голова и туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверзивный припадок). Сознание утрачивается только на высоте припадка, когда судороги распространяются и на другую половину тела.

Диэнцефальные (вегетативные) припадки. Внезапно появляется озноб, тахикардия, потливость, слюнотечение. Лицо бледнеет или краснеет. Повышается артериальное давление. Больные испытывают шум

вушах, головокружение, чувство дурноты. Характерен выраженный страх, резкая слабость. Продолжительность припадка – от нескольких минут до 1-2 часов. В конце может возникнуть позыв на мочеиспускание, дефекацию, чувство голода или жажды.

Истерический припадок сопровождается двигательными расстройствами без судорожного компонента. Возникает после волнений и иных психогенных моментов. Падение происходит постепенно. Часто больные просто оседают на пол. Двигательные расстройства проявляются

вритмичных и размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные начинают кататься, выгибаться, опираясь только на голову и пятки (истерическая дуга), кусать руки, рвать волосы, разрывать одежду. Припадок может сопровождаться криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки обычно закатываются, что

нередко делает невозможным проверить реакцию зрачков на свет. Присутствие посторонних людей всегда усиливает проявление истерического припадка, делает его более продолжительным – до часа и более. Резкие внешние проявления (болевые, обливание холодной водой и т.п.) могут прервать припадок. Воспоминания о периоде припадка фрагментарны. После припадка больные чаще всего испытывают разбитость.

Корсаковский (амнестический) синдром. Определяется триадой психических нарушений: амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнестические расстройства проявляются в полном или частичном нарушении памяти на текущие события (фиксационная амнезия). Память прошлых событий может оставаться достаточно сохранной, однако чаще наблюдаются те или иные степени ее нарушения (ретроградная амнезия), захватывающие периоды продолжительностью от недель до нескольких лет. Больные не в состоянии запомнить текущие события, не могут определить время, сказать, где находятся, кто их окружает, с кем только что говорили, что делали. У них нарушена пространственная ориентировка

– не находят своей постели, не могут запомнить расположение помещений отделения больницы и т.д. Конфабуляции возникают при расспросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно фактов обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной

231

деятельностью. Изредка встречаются конфабуляции фантастического содержания. Специально задаваемыми вопросами можно направить конфабуляторные высказывания в определенную сторону. Это свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Множественные конфабуляции встречаются при сравнительно неглубоких расстройствах памяти, в то время как резкие нарушения памяти часто сопровождаются бедными конфабуляциями. Это означает, что параллелизм между степенью мнестических нарушений и интенсивностью конфабуляций совсем не обязательное явление. У больных преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений, утомляемость. Известное сознание болезни, в частности в отношении расстройств памяти, наблюдаются постоянно. Обычно больные стремятся примитивными приемами скрыть мнестический дефект.

Синдром слабоумия. Выделяют приобретенное слабоумие, возникающее в результате перенесенных заболеваний. Последнее называют деменцией. В зависимости от нозологической природы заболевания выделяют сенильное, паралитическое, травматическое, эпилептическое и другие формы слабоумия.

По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и слабоумие частичное (лакунарное, очаговое).

Тотальное слабоумие определяется глубоким нарушением критики или полным ее отсутствием. У больных резко снижен уровень суждений и расстроена память. Мышление обыденно и непродуктивно. Преобладает безразличие и беспечность. Прежние индивидуальные особенности характера утрачены. Если раньше наблюдались различные позитивные симптомы, то есть психические расстройства, то теперь их нет. Остаются только "развалины душевной организации" (Маудсли).

Наряду с выраженными формами слабоумия существуют легкие формы ослабления психической деятельности. Их определяют понятием "снижение уровня личности". В этих случаях происходит снижение работоспособности, в первую очередь касающееся профессии, появляется стойкая утомляемость, иногда ухудшается память, бледнеет круг прежних интересов. Одни личностные черты могут сглаживаться, другие, напротив, заметно усиливаться, однако прежняя индивидуальность в целом сохраняется в достаточной мере. Снижение уровня личности стационарно или постепенно сменяется симптомами слабоумия. В психиатрической литературе получил широкое распространение термин "психоорганический синдром". Это симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства болезней, сопровождаемых психоорганическим синдромом, характерна астения. В зависимости от нозологической природы заболевания, определяющие психоорганический синдром нарушения, сочетаются друг с другом в различных соотношениях. Так при Корсаковском психозе, старческом слабоумии и т.д. доминируют

232

расстройства памяти; при прогрессивном параличе или болезни Пика страдает интеллект; при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д. Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие – говорят об органическом нарушении уровня личности; если тяжелые – их определяют термином "органическая деменция", парциальная или тотальная. В развитии органического психосиндрома выделяют астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический варианты (стадии).

Ко нтроль ные во прос ы

1.Расстройства восприятия. Иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Их основные виды.

2.Мышление в норме и патологии. Интеллект. Расстройства мышления.

3.Бред. Навязчивые и сверхценные идеи.

4.Формы нарушений памяти (виды амнезии, конфабуляции). Значение расстройств памяти в судебно-психиатрической практике.

5.Общее понятие об эмоциях. Виды эмоциональных нарушений при различных психических заболеваниях (маниакальный и депрессивный синдром, эмоциональная слабость).

6.Понятие о волевой функции. Виды нарушения волевой активности при психических заболеваниях (повышение, понижение, импульсивные действия, расстройства влечений).

7.Синдромы расстройств сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания).

8.Кататонические синдромы.

9.Синдромы слабоумия. Врожденное и приобретенное слабоумие.

233

ГЛАВА 11

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОТДЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1 . Шизо фр ен и я

Шизофрения (раннее слабоумие, Блейлера болезнь) – прогрессирующее психическое заболевание, проявляющееся самыми различными психопатологическими симптомами – от легких и преходящих до тяжелых и стойких, сопровождающееся изменениями личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления (так называемый шизофренический дефект).

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития, но основными параметрами являются все же тип течения болезни и особенностей, характеризующих болезнь симптомов.

Правильное их определение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза.

Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.

В зависимости от типа течения болезни выделяют три основные формы шизофрении:

1.Непрерывную;

2.Периодическую (рекуррентную);

3.Приступообразно-прогредиентную (прогрессирующую).

Судебно-психиатрическая оценка

Около 50% лиц, признаваемых невменяемыми, страдают шизофренией. Это объясняется особенностью клинических проявлений и относительной частотой данного заболевания.

Если у больного обнаруживается отчетливая клиническая картина шизофрении или явные признаки дефекта, то трудностей при судебнопсихиатрической оценке не возникает. Согласно ст. 21 УК РФ такие больные признаются невменяемыми; по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Больные шизофренией могут совершать общественно опасные деяния на разных этапах болезни. Определенную опасность больные шизофренией представляют в начале заболевания, что связано с особенностями психопатологических проявлений. У одних больных

234

преобладают психопатоподобные симптомы, расстройства настроения и влечений, паранойяльность, у других – остро развиваются страх, образный бред, галлюцинации, растерянность, кататоничекие симптомы, среди которых бывают импульсивные действия.

П р и м е р

Гр. Ф., 19 лет, обвинялся в том, что без всякого повода нанес удары топором гражданке Б. Обвиняемый Ф. рос и развивался правильно. По характеру был спокойным, общительным. В школу поступил в 8 лет, окончил семь классов и ремесленное училище. Работал на заводе модельщиком, с работой справлялся.

За несколько дней до правонарушения у гр. Ф. появилась тревога, подозрительность, настороженность. По словам его матери, он повторял, что ему "что-то подстроили", перестал есть. В день правонарушения гр.Ф. пошел по дороге, у него возник страх, по его словам, он стал "блудиться", "крутиться", бегать по лесу. Считал, что его преследуют, "в поле увидел мужчину с косой в руке", появилась мысль что этот человек должен его убить, хотел бежать, но почему-то, напротив, подошел к этому незнакомому мужчине. О дальнейших событиях рассказать ничего не может. Пришел в себя в психиатрической больнице, где также продолжал испытывать страх, плохо спал.

Из материалов уголовного дела известно, что гр. Ф. прибежал в деревню к дому гр. Б., взял с телеги топор и стал рубить им стену дома. Все это он делал молча. Когда из дома вышла гр. Б. с целью успокоить гр. Ф. он нанес ей два удара топором. Затем, по показаниям свидетелей, гр. Ф. то вставал на колени и просил прощения, то был злобен, нецензурно бранился, то вдруг начинал плясать.

Гр. Ф. среднего роста, правильного телосложения. На верхушке сердца прослушивается систолический шум, имеется акцент 2 тона на легочной артерии (недостаточность двустворчатого клапана). Остальные внутренние органы без отклонения от нормы.

При неврологическом обследовании признаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Гр. Ф. малодоступен, растерян, тревожен, часто испуганно озирается по сторонам, в контакт с врачом вступает формально.

Сведения о себе сообщает непоследовательно, путанно. Себя считает психически здоровым, неохотно принимает лечение, просит отпустить его домой и наряду с этим жалуется на страх, тревогу, ожидание чего-то тяжелого. Не может понять, что с ним происходит, где он находится, кто его окружает. Правонарушения не отрицает, но не может рассказать, как оно произошло. Повторяет, что в то время "ему было страшно", "все мерещилось, крутилось". В отделении остается растерянным, временами суетливым, часто бесцельно бродит по палате

235

и коридору, испытывает страх. С окружающими не общается. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации отсутствует.

Заключение: Гр. Ф. страдает психическим заболеванием в форме шизофрении; в отношении инкриминируемого деяния, совершенного в состоянии острого болезненного расстройства психической деятельности, невменяем. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Особенности судебно-психиатрической оценки вялотекущей формы шизофрении заключается в трудности распознавания из-за стертости клинических проявлений.

Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у таких больных могут расцениваться, как характерологические особенности, а паранойяльный бред как ситуационная реакция.

Эти больные могут долго удерживаться в жизни, работать, они не привлекают к себе особого внимания психиатров, даже если болезнь установлена, что затрудняет выявление нарастания симптоматики, способной привести к общественно опасному действию.

Ремиссии при шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом также могут совершать общественно опасные действия. Трудно определить вменяемость этих лиц, особенно тогда, когда они совершают опасные действия по корыстным мотивам либо с психически здоровыми людьми.

Втаких случаях необходимо выяснить насколько глубоки изменения личности и позволяют ли больным правильно оценивать сложившуюся ситуацию и руководить своими действиями.

Вряде случаев при шизофрении наступают длительные и стойкие ремиссии (20-29 лет), то есть способность к положительной социальной адаптации, устойчивая трудоспособность, сохранность интеллекта позволяют говорить о практическом клиническом выздоровлении. При этом правомерно заключение об их вменяемости.

П р и м е р

Обследуемый гр. Х., 37 лет, обвинялся в подделке документов. С детства был общительным, вспыльчивым. Окончил 8 классов. Дважды был судим за кражу. Наказания отбывал полностью.

В 22 года внезапно изменилось поведение, стал злобным, настороженным, высказывал идеи отношения, преследования, предлагал родной сестре выйти за него замуж, пытался убить ее. С диагнозом "приступообразно-прогредиентная шизофрения, депрессивнопараноидный приступ" был доставлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу, где обнаружил бессвязное, резонерское мышление, был дурашливым, манерным, высказывал отрывочные

236

бредовые идеи отношения, преследования. По мере лечения психотическая симптоматика утратила актуальность. Был выписан из больницы под наблюдение психоневрологического диспансера.

Вдальнейшем в психиатрические больницы не помещался, лечения не получал. Работал в течение 10 лет проводником пассажирских вагонов. Замечаний по работе не имел. Женат, имеет ребенка. Отношения в семье теплые. Жена в поведении гр. Х. отклонений не отмечала.

Во время обследования держался свободно, был активен в беседе, эмоционально адекватен. Психотической симптоматики не обнаруживал.

Скритикой относился к своему состоянию и сложившейся ситуации. Об имевшихся в прошлом переживаниях говорил неохотно, считал их болезнью, полагал, что был болен около полугода, затем постепенно "стал разбираться в происходящем". Утверждал, что в дальнейшем никогда не возникало страхов, опасений. С сестрой отношения хорошие. Подделку документов объяснял желанием скрыть пребывание в психиатрической больнице.

Заключение: Гр. Х. перенес острый приступ шизофрении с последующей редукцией болезненных проявлений и формированием стойкой длительной ремиссии. О ремиссии свидетельствуют отсутствие на протяжении 15 лет без лечения какой-либо психотической симптоматики и признаков эмоционально-волевого дефекта, способность к устойчивой социально-трудовой и семейной адаптации, адекватность поведения.

Вотношении инкриминируемого правонарушения вменяем.

Нередко общественно опасные действия совершают больные, у которых в результате болезненного процесса наступили явные изменения личности с эмоциональной тупостью. В этот период неправильное поведение больных определяют нарушения мышления, невозможность правильно оценить окружающую обстановку и ситуацию, то есть негативные симптомы. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием идей отношения, бреда преследования, физического или гипнотического воздействия они могут совершать нападения, убийства и т.д. Нередко у этих больных окружающие не замечают признаков заболевания, и только неправильное поведение в момент общественно опасных действий позволяет заподозрить психическую болезнь.

Большую опасность представляют больные с ипохондрическим бредом. Особенности ипохондрического синдрома обычно заставляют таких больных обращаться к врачам различных специальностей.

Не избавившись от своих болезненных ощущений, больные могут расценивать это как умышленное неоказание помощи, включать врачей в

237

свои бредовые переживания и совершать против них те или иные опасные действия вплоть до покушения на убийство.

Следует особо подчеркнуть большую социальную опасность больных в период манифестации болезни (развитие "большого синдрома"), которая сопровождается растерянностью, тревогой, страхами, а также при переходе паранойяльных расстройств в параноидные с синдромом психического автоматизма.

Нельзя забывать и о возможности симуляции, диссимуляции у больных шизофренией.

2 . Ман иа кально - де пре сс ив н ый пс ихоз

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Длительность приступов колеблется от нескольких месяцев (1-2) до года и более.

Маниакальная фаза проявляется в основном клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением.

Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного

(неистовство). При маниакальном неистовстве может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными разрушительными действиями, направленными на все окружающее.

П р и м е р

Гр. Е., 29 лет, слесарь, обвиняется в хулиганских действиях. По характеру веселый, добрый, но вспыльчивый, склонный к немотивированным колебаниям настроения. В 22 летнем возрасте без внешнего повода в течение нескольких дней развилось тоскливое настроение. Стремился к уединению, считал, что до сих пор плохо справлялся с порученной работой, высказывал мысли о самоубийстве. Такое состояние длилось около месяца и сменилось повышенным настроением. Был хвастлив, часто громко смеялся. Раздавал свои вещи, делал ненужные покупки, построил гараж, не имея машины. В этот период часто посещал рестораны. Психиатрами тогда не наблюдался. Постепенно психическое состояние нормализовалось. Через 3 года появились подавленность, заторможенность. Не было желания работать, общаться с окружающими, избегал родных и друзей. Помещен

238

в психиатрическую больницу, где находился 3-месяца и был выписан с диагнозом: маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза. Продолжал работать.

Спустя 3 года завербовался на работу в Магаданскую область. Вскоре после приезда туда, бросив свои вещи, вернулся на место своего постоянного места жительства. Отмечались повышенное настроение, говорливость. В нетрезвом состоянии зашел к своей бабушке, поссорился с окружающими, был агрессивен. После задержания работниками милиции был возбужден, громко пел, не волновался по поводу сложившейся ситуации. При обследовании патологических отклонений в состоянии внутренних органов и нервной системы не обнаружено.

Ориентирован правильно, охотно вступает в беседу. Говорить начинает сразу без дополнительных вопросов. Многословен, легко отвлекается, перескакивает с одной мысли на другую, размашисто жестикулирует. Больным себя не считает. Жалоб на здоровье не предъявляет. Называет себя человеком настроения. Говорит, что жизнь ему кажется прекрасной, хочется петь, танцевать, делать все хорошее. В отделении подвижен, многоречив, вмешивается в разговоры и дела окружающих. При расспросах о правонарушении охотно рассказывает о случившемся, читает стихи, в которых в шутливой форме излагает свою жизнь. К сложившейся ситуации некритичен.

Заключение: Гр. Е. страдает маниакально-депрессивным психозом, совершил правонарушение в болезненном состоянии (маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза); невменяем. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Депрессивная (меланхолическая) фаза противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе, характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью.

Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести повреждения, больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.

Нередко встречаются смешанные состояния, они характеризуются определенными сочетаниями у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакальнодепрессивного психоза и встречается чаще, чем его выраженные формы. Симптомы клинически очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания.

239

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей.

Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение половых извращений (перверсии сексуальные), эксгибиционизма, гомосексуальных тенденций и актов, не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни.

При циклотимии больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышает нередко присоединяющиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы.

Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и т.д.) для оценки их психического состояния.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на экспертизу.

Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют в связи с совершением деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т.д.).

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости больной уже не находится в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни (светлый промежуток), то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией; в целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы.

Обследуемые, совершившие правонарушение в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при частом повторении психотических фаз обследуемый в соответствии со ст. 21 УК РФ может быть признан невменяемым как страдающий хроническим психическим расстройством.

240