Кафедра детских болезней и поликлинической педиатрии №2

Дисциплина детские болезни

Специальность педиатрия 060103.65

Факультет педиатрический

Курс 4 Семестр 8 Количество часов 4

Методическая разработка практического занятия для преподавателей.

Практическое занятие № 7

Тема:. Бронхиты, бронхиолит

Цель занятия: Изучить вопросы распространённости, заболеваемости, этиологии, патогенеза, клиники, классификации, бронхитов и бронхиолита, принципы этиотропного, патогенетического лечения, дифференциально-диагностические критерии данной нозологической формы.

Базисные знания:

1. Воздухоносные пути, особенности у детей (Анатомия человека: учебник для ВУЗов/ М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – 12 издание, переработанное и дополненное, СПб: СПбМАПО, 2006-720 с).

2. Особенности системы внешнего дыхания у детей раннего возраста (Физиология плода и ребёнка/А.С. Батуев, В.Д. Глебовский, В.А.Жданов. Под ред. В.Д.Глебовского М.: Медицина, 1988 – 224 с.)

3. Патофизиологические механизмы дыхательной недостаточности при болезнях органов дыхания у детей (Патофизиология: Учебник в 2 томах / Литвицкий П.Ф. – 2 издание переработанное и дополненное. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2003).

4. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания. Методы исследования и семиотика основных поражений (Пропедевтика детских болезней. Учебник для ВУЗов. /А.В. Мазурин, И.М. Воронцов – 2 издание, дополненное, расширенное и переработанное. – СПб. Фолиант – 2000 г. 926 с.).

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало 9⁰⁰, окончание 12¹⁵. 1 занятие

Место проведения: клиническая база кафедры – областная клиническая детская больница, пульмонологическое отделение

Методическое и материально-техническое оснащение: Для курации подбираются больные в пульмонологическом отделении с различными формами бронхита и бронхиолита. При проведении занятия используются макро- и микротаблицы, методическое письмо, журнальные статьи, тесты, типовые задачи.

Хронометраж практического занятия с методикой его проведения:

Время работы	Содержание работы
20 минут	Вводное слово преподавателя. Ассистент объясняет актуальность темы, сообщает цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний студентов (тестированный контроль)
60 минут	Курация больных под руководством преподавателя. Студенты распределяются на группы по 2 человека. Каждая группа получает больного с различными формами бронхита и бронхиолита. Студенты выясняют жалобы больного, собирают анамнез заболевания и жизни, проводят объективный осмотр, формулируют предварительный диагноз и составляют план обследования. Затем студенты знакомятся с историей болезни, оценивают результаты обследования, обосновывают клинический диагноз, составляют план лечения. Преподаватель контролирует работу студентов, присутствует при сборе анамнеза и проведении клинического осмотра.
15 минут	Перерыв
60 минут	Клинический разбор больных с бронхитом и бронхиолитом.Проводится анализ жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра. Выявляются этиологические факторы развития определяются клинические симптомы заболевания. Обосновывается предварительный и клинический диагноз. Составляется план обследования и лечения, диспансерного наблюдения.
60 минут	Теоретический разбор вопросов семинарского занятия
20 минут	Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы: (см. приложение № 1)

Студент должен знать:

1. Распространённость бронхита и бронхиолита.

2. Причины бронхита и бронхиолита

3. Патогенез данных заболеваний.

4. Классификацию бронхита

5. Клинико-диагностические критерии бронхита и бронхиолита

6. Клинические проявления простого и обструктивного бронхита и бронхиолита.

7. Принципы лечения данных заболеваний

8. Принципы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими бронхит и бронхиолит.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез заболевания, выявить предрасполагающие факторы, способствующие развитию бронхита и бронхиолита

2. При проведении объективного осмотра выявить клинические симптомы данных заболеваний

3. Обосновать предварительный диагноз

4. Составить план лабораторного обследования

5. Интерпретировать полученные результаты обследования

6. Обосновать клинический диагноз с учётом классификации заболевания

7. Провести дифференциальный диагноз

8. Составить план лечения с указанием конкретных доз препаратов и продолжительности курсов лечения

9. Составить план диспансерного наблюдения

Учебная карта занятия.

Самостоятельная работа студентов является неотъемлимой при изучении данной темы и регламентирована Государственным стандартом высшего профессионального образования № 130 мед/сп – лечебное дело и учебной рабочей программой дисциплины. Организация самостоятельной работы базируется на готовностии студентов к практическому занятию, материально-техническом и учебно-методическом оснащении и осуществляется под контролем преподавателя с оказанием консультативной помощи по вопросам, возникающим при изучении данной темы. Самостоятельная работа студентов проводится как в аудиторное, так и во вне аудитоорное время.

А) задания для контроля исходных знаний по теме.

Тестовые задания с эталонами ответов (см. приложение №2)

Перечень вопросов для собеседования:

1. Определение бронхита, бронхиолита

2. Этиология бронхита, бронхиолита

3. Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей раннего возраста.

4. Патогенез данного заболевания.

5. Классификация бронхита..

6. Клиника различных форм бронхита и бронхиолита.

7. Дифференциальный диагноз данных заболеваний.

8. Принципы лечения бронхита и бронхиолита.

9. Диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией.

Б) Инструкция по курации больного (см. приложение №3)

В) Задания для отработки полученных знаний, контроля конечных знаний – типовые задачи с эталонами ответов (см. приложение №4).

Г) Образец оформления отчёта о самостоятельной работе (см. приложение №5)

Вопросы по теме для самостоятельного изучения:

• Особенности течения пневмонии различной этиологии.

• Особенности течения пневмонии на фоне рахита, диатеза, анемии.

Вопросы, выносимые на экзамен:

• Пневмонии у детей. Частота, предрасполагающие факторы. Этиология, патогенез. Классификация.

• Пневмония у детей. Классификация. Клиника неосложнённой формы. Дифференциальный диагноз.

• Пневмония у детей. Клиника осложнённой формы (лёгочные осложнения), течение и исходы.

• Пневмонии у детей. Клиника и лечение острой дыхательной

• недостаточности, гипертермического синдрома.

• Пневмонии у детей. Клинико – лабораторно – рентгенологические критерии диагностики. Особенности клиники в зависимости от этиологии и морфологической формы.

• Пневмонии у детей. Приказ № 725.

• Пневмонии у детей. Клиника осложнённой формы (внелёгочные осложнения). Диагностика.

• Пневмонии у детей. Принципы антибактериальной терапии, оценка эффективности.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза жизни и заболевания.

2. Объективный осмотр больного: осмотр грудной клетки, подсчёт частоты дыхания, перкуссия лёгких, аускультация.

3. Оценка лабораторных показателей, результатов функционального исследования.

4. Проведение дифференциального диагноза бронхита.

5. Составление плана лечения.

6. Составление плана диспансерного наблюдения

Темы реферативных сообщений:

1. Особенности течения бронхита у новорожденных.

2. Особенности течения бронхита у подростков, вызванного хламидией пневмониа.

Список литературы:

Основная:

1. Детские болезни; учебник / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. – М.; ГЭОТАР-МЕД, 2004. –С. 361 – 372.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Санкт – Петербург, 1999, С. 211 – 236.

Дополнительная:

1. Самсыгина Г.А. Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Москва , 1999, 35 с.

2. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста, М., 2006.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от « ______»__________________2010 г. (протокол №____)

Заведующий кафедрой детских болезней и поликлинической педиатрии № 2

Профессор Д.К. Волосников

Приложение № 1

Содержание темы.

Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, причём бронхит является одним из самых распространённых заболеваний респираторного тракта. Это – результат тесного контакта большой по протяжённости поверхности слизистой болочки респираторного тракта с окружающей средой, повышающейся нагрузки на неё ксенобиотиков, аллергенов, микрофлоры и других агрессивных факторов внешней среды.

Острый бронхит – патофизиологическое понятие, нарушение бронхиальной проходимости при широком круге острых, рецидивирующих и хронических заболеваний.

Частота. Заболеваемость бронхитом составляет 75 –250 на 1000 детей в год. Она выше в возрасте 1 – 3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной ( сезон РС-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью. Рецидивирующим бронхитом страдают 40 – 50 из 1000 детей 1 –3 лет, 75 –100 – 4 – 6 лет и 30-40 – 7 – 9 лет. В экологически неблагоприятных зонах, особенно у детей – пассивных курильщиков частота РБ достигает 250 на 1000 детей.

Этиологией острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты, реже – неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические.

Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно – бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоят бактерии и их ассоциации, затем грибы и простейшие.

Среди вирусов, как причины поражения слизистой бронхов, ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, грипп, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус. В 40 – 45 % случаев имеет место ассоциация вирусов и бактерий. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах.

Бактериальный спектр возбудителей представлен пневмококками, гемофильной палочкой. Возросла роль внутриклеточных возбудителей. Это – хламидии пневмониа, микоплазма пневмониа. Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть вызваны и грибами рода кандида и рода аспиргилиус.

Обструктивный бронхит часто вызывается РС-вирусами, вирусами парагриппа 3 типа, микоплазмой, хламидиями. Но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы.

Патогенез обструкции при бронхите состоит из 4 компонентов:

• гиперплазия слизистой под влиянием инфекционного агента

• повышение секреции слизи и увеличение её вязкости

• отёк слизистой и бронхоспазм

• дискинезия бронхов

Первые 3 механизма вызывают нарушение мукоциллиарного клиренса за счёт чего и возникает обструкция бронхов. Это в свою очередь способствует повышению работы мускулатуры грудной клетки для повышения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. Это сопровождается относительным бронхоспазмом.

Классификация: Различают бронхиты острый простой, острый обструктивный, бронхиолит (в т.ч. облитерирующий), рецидивирующий простой, рецидивирующий обструктивный и хронический.Рубрика МКБ 10 J 40 – 43.

Клиническая картина бронхита зависит от этиологии заболевания, возраста ребёнка и клинической формы заболевания.

Для клинической картины острого простого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков ОРВИ, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки как правило нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда отмечается коробочный его оттенок, более выраженный и частый у детей первых 3 месяцев. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизменённого дыхания до появления отчётливого жёсткого с несколько удлинённым выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счёт сосудистой гиперемии, снижение структурности корней лёгких.

Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий, также начинается обычно с появленния признаков ОРВИ, подъёма температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита, при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры экспираторного характера. Может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением её передне-заднего размера, свистящее шумное дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок , при наличии ателектазов возможно появление участков укорочения звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелко- и крупнопузырчатые хрипы.

Клинико – диагностические критерии бронхита:

• Кашель, в первые 2-3 дня сухой, затем становится влажным

• Отсутствуют симптомы инфекционного токсикоза

• Субфебрильная температура в течение не более 3 дней

• Невыраженность или отсутствие проявлений дыхательной недостаточности (за исключением обструктивного бронхита)

• Диффузный характер физикальных изменений.

• Неизменённый характер перкуторного звука при остром бронхите или коробочный оттенок при обструктивном бронхите

• Жёсткое дыхание или сухие свистящие или жужжащие хрипы, а в период разрешения процесса – появление разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся при кашле

• Усиление легочного рисунка, тяжистость, нарушение структуры корней лёгких, эмфизематозные изменения на рентгенограмме: симптом капельного сердца, удлинение легочных полей, высокое стояние купола диафрагмы.

Оценка степени тяжести синдрома острой бронхиальной обструкции проводится по шкале Таля (см. приложение). Критерии оценки: лёгкая обструкция – сумма баллов 2 – 4, среднетяжёлая – 5 – 8 баллов, тяжёлая – 9 – 12 баллов.

Многим детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом в возрасте 4 -–5 лет ставят диагноз бронхиальная астма. К этой группе риска относятся дети с:

• с кожными аллергическими проявлениями на 1 году жизни

• с высоким уровнем Ig E или положительными кожными пробами

• имеющие родителей с аллергическими заболеваниями

• имевшие 3 и более острых обструктивных эпизодов

• у которых обструктивный эпизод возникает без температуры и имеет приступообразный характер.

Хронические бронхиты в детском возрасте обычно сопровождают хронические воспалительные заболевания лёгких. Поэтому как самостоятельный диагноз ставится после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома Картегенера,других заболеваний, сопровождающихся обструкцией.

Клинические проявления – постоянный продуктивный кашель и разнокалиберные хрипы, обострение проявлений наблюдаются при самой разнообразной патологии лёгких у детей, поэтому критерии диагностики хронического бронхита как основного заболевания должны обязательно включать:

• кашель с мокротой

• посьоянные хрипы в течение 3 мес и более

• исключение указанных выше заболеваний.

Оценка степени тяжести обструкции проводится по шкале Таля (см приложение).

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом «шумного дыхания». Причины «СШД» подразделяются на интра- и экстраторакальные. Интраторакальные причины: опухоли, тимомегалия, врождённая лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа, пороки развития бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбела, Мунье – Куна), некоторые ВПС с гипертензией малого круга кровообращения.

Экстраторакальные причины: врождённый стридор, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный и боковоглоточный абсцесс, стенозирующий ларинготрахеит, гипертрофия миндалин и аденоидов, микрогнатия, синдром микроаспирации.

Лечение.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации. Показаны:

• Обильное питьё (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочная минеральная вода без газа) из расчёта 100 мл/кг в сутки

• Противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле только в первые 1 – 2 дня (см. приложение).

• Массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса, дыхательная гимнастика в период реконвалесценции.

• Антибактериальная терапия назначается по показаниям, которыми являются: сохранение лихорадки дольше 3 дней, отягощённый преморбидный фон (недоношенность, гипотрофия 2 –3 степени), наличие симптомов инфекционного токсикоза, локальность физикальных изменений, выраженная острота крови, подозрение на пневмонию. Макролиды назначаются при хламидийной, микоплазменной этиологии бронхита сроком на 7 – 10 дней.

Пенициллины оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательнвх бактерий. Более эффективными являются производные пенициллина, устойчивыми к беталактамазам, Благодаря введению в их формулу клавулоновой кислоты (амоксиклав, аугментин).

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколения) цефалексин, верцеф, цеклор, зиннат высоко эффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой этиологии бронхита.

Второе направление в лечении бронхитов – восстановление мукоциллиарного транспорта. Достичь этого можно, вызывая разжижение слизи, снижая её секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов, вызывая кашель. Соотвеиственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт делятся на следующие основные группы:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счёт транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид калия и натрия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия)

2. Муколитические препараты, разжижающие слизь путём воздействия на гельфазу мокроты (протеолитические ферменты, АЦЦ, бромгексин, амброгексал). Разжижая мокроту,эти препараты не увеличивают её объём.

3. Лекарственные средства, влияющие на кашлевой рефлекс(кодеин, дионин, морфин) и препараты, оказывающиененаркотическое

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостатосностью

Шаг 1 спазмолитическая терапия – аэрозоль(сальбутамол, беродуал, фенотерол), или внутрь сальбутамол.

Шаг 2. При отсутствии эффекта через 30 минут назначается повтоорная доза спазмолитика. При удовлетворительном эффекте назначается поддерживающая терапия симпатомиметик в виде аэрозоля или внутрь, или эуфиллин внутрь 4 - – мг/кг 3 раза в сутки.

При небольшой обструкции спазмолитики не показаны.

В качестве базисной терапии при рецидивирующем бронхите показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут.).

Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК (см. приложенние).

При гипоксии дают кислоод через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см). Показаниями для перевода ребёнка на ИВЛ являются:

• ослабление дыхательного шума на вдохе

• периферический цианоз и его сохранение при дыхании кислородом с концентрацией 40%

• снижение болевой реакции, нарушение сознания

• Падение РаО₂ ниже 60 мм. рт. ст. или увеличение РаСО₂ более 55 мм. рт. ст.

Противокашлевые средства не показаны

При бронхиолите к спазмолитикам добавляют:

• антибиотики широкого спектра

• системные глюкокортикоиды внутрь

• кислородотерапию, СПАП или ИВЛ по показаниям

• минимум инфузионной терапии (не более 15 – 20 мл/кг/сутки)

Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:

• противовирусные препараты при достаточно выраженных симптомах интоксикации

• отхаркивающие средства при малопродуктивном кашле

• муколитики при вязкой, трудно отделяемой мокроте

• биопарокс для снижения обилия пневмотропной флоры в сочетании с фарингитом

• эреспал как противовоспалительное средство

• ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша

Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит

• при благоприятном исходе острого простого и острого обструктивного бронхита преимущественного диспансерного наблюдения за детьми не требуется. Профилактические прививкипроводятся всеми вакцинами по выздоровлению обычно через 2 – 3 недели.