blankistoriibolezni
.pdf
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра глазных болезней
Зав. кафедрой д.м.н. Рыкун В.С. Ассистент
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Куратор
группа
200 г.
|
|
Код формы по ОКУД Код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Минздрав РФ |
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Форма № 003-у |
||||
|
|
|
Утв. Минздравом СССР 4.10.80 № |
|||||||
наименование учреждения |
|
|||||||||
|
|
|
1030 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № |
|||
|
|
|
|
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО |
|||
|
Дата и время поступления |
|
|
|
|
||
|
Дата и время выписки |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделение |
|
|
Палата № |
|
|
|
|
Проведено койко-дней |
|
|
|
|
||
Виды транспортировки на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус принадлежности Побочное действие лекарств (непереносимость)
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Пол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. |
Дата рождения |
|
возраст |
|
(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до меся |
|||||||||
|
ца – дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4. |
Постоянное место жительства, город, село (подчеркнуть) |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
(вписать адрес: область, район, населенный пункт, улица, № дома и № телефона) |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5. |
Адрес родственников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес и № телефона) |
|
|
|
||
6. |
Место работы, профессия или должность |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
для учащихся – место учебы; (для детей – название детского учреждения) |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
(для инвалидов – год и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть) |
|
|
|
||||||||
7. |
Кем направлен больной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(название лечебного учреждения) |
|
|
|
||
8. |
Госпитализирован: экстренно, планово, (подчеркнуть) через |
|
часов |
|||||||||||
|
|
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (под- |
||||||||||||
|
черкнуть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
9.Диагноз направившего учреждения
10.Диагноз при поступлении
11. Диагноз клинический |
|
|
Дата установления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Диагноз заключительный, клинический а) основной
б) осложнения основного
в) сопутствующий
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего
раз 14. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения
Название операции |
Дата, час |
Метод обезболивания |
Осложнения |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
Оперировал |
|
15. Другие виды лечения
указать
для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное лечение (хирургическое, лучевое, дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое; химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
16. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ |
с « |
» |
|
200 |
г. |
по |
« |
» |
200 |
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
с « |
» |
|
200 |
г. |
по |
« |
» |
200 |
г. |
|
17. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое лечебное учреждение
(название лечебного учреждения)
умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
18.Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
19.Для поступивших на экспертизу – заключение
20.Особые отметки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечащий врач |
Зав. отделением |
|
|
|
|
|
|
(фамилия, подпись) |
(фамилия, подпись) |
|
|
|||
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
1. Жалобы больного
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE), СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)
Глазной статус
Правый глаз
VISUS OD= sph =
Параорбитальная область
____________________________________________
Глазная щель ______________________ формы, горизонтальный размер
______________, вертикальный размер _______________.
Веки: кожа век ______________________, положение края век
______________________, верхнее веко прикрывает роговицу на_____мм, нижнее не доходит до лимба на_____мм, рост ресниц
________________________________________________________________
.
Состояние слезных органов: слезные точки: локализация
________________________________, размер________________, слезостояние ______________________, слезотечение
______________________, слезный мешок ______________________, от-
деляемое из слезных точек при надавливании ______________________, канальцевая и слезно-носовая пробы:
________________________________________________________________
______.
Глазное яблоко ______________________ формы, положение в орбите
______________________, объем движений
_____________________________
Конъюнктива век ______________________цвета, поверхность
_______________________________________, глазного яблока –
________________________________________________, блеск
______________________; отделяемое в конъюнктивальной полости
________________________________________________________; фолликулы ______________________, инфильтрация ______________________, рубцы _________________________.
Инъекция глазного яблока __________________________________________
________________________________________________________________
___.
Роговица ______________________ формы, прозрачность
__________________, блеск ______________________, поверхность
_____________________, диаметр роговицы _______ мм, чувствительность
______________________.
Склера ______________________ цвета, сосуды склеры
______________________.
Передняя камера глубиной ______мм, влага ее
_____________________________, патологическое содержимое
_________________________________________.
Радужная оболочка
__________________________________________________ цвета, рисунок
__________________________________________________
Зрачок ______________________формы, размер______мм, положение______________________ реакции на свет _____________________
________________________________________________________________
______, на конвергенцию и аккомодацию ______________________
Хрусталик: положение, помутнения, их локализация
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________,
Рефлекс с глазного дна
_____________________________________________
________________________________________________________________
_____
Стекловидное тело (помутнения) ________________________________
________________________________________________________________
__
Глазное дно: диск зрительного нерва ______________________цвета, гра-
ницы ______________________; экскавация________________________________
________________________________________________________________
______, артерии _____________________, вены __________________, со-
отношение диаметра артерий к венам___________, макулярная об-
ласть______________________________________________
Офтальмотонус (пальпаторно) ______________________
Левый глаз |
|
|
VISUS OS = |
sph |
= |
Параорбитальная |
|
область |
____________________________________________
Глазная щель ______________________ формы, горизонтальный размер
______________, вертикальный размер _______________.
Веки: кожа век ______________________, положение края век
______________________, верхнее веко прикрывает роговицу на_____мм, нижнее не доходит до лимба на_____мм, рост ресниц
________________________________________________________________
.
Состояние слезных органов: слезные точки: локализация
________________________________, размер________________, слезостояние ______________________, слезотечение
______________________, слезный мешок ______________________, от-
деляемое из слезных точек при надавливании ______________________, канальцевая и слезно-носовая пробы:
________________________________________________________________
______.
Глазное яблоко ______________________ формы, положение в орбите
______________________, объем движений
_____________________________
Конъюнктива век ______________________цвета, поверхность
_______________________________________, глазного яблока –
________________________________________________, блеск
______________________; отделяемое в конъюнктивальной полости
________________________________________________________; фолликулы ______________________, инфильтрация ______________________,
рубцы
________________________________________________________________
___.
Инъекция глазного яблока ___________________________________
________________________________________________________________
___.
Роговица ______________________ формы, прозрачность
__________________, блеск ______________________, поверхность
_____________________, диаметр роговицы _______ мм, чувствительность
______________________.
Склера ______________________ цвета, сосуды склеры
______________________.
Передняя камера глубиной ______мм, влага ее ______________________, патологическое содержимое
_________________________________________.
Радужная оболочка
__________________________________________________ цвета, рисунок
__________________________________________________
Зрачок ______________________формы, размер______мм, положение
____________________________________ реакции на свет
________________________________________________________________
______, на конвергенцию и аккомодацию
__________________________________________
Хрусталик: положение, помутнения, их локализация
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________, Рефлекс с глазного дна ______________________________________
________________________________________________________________
_____
Стекловидное тело (помутнения) ________________________________
________________________________________________________________
__
Глазное дно: диск зрительного нерва ______________________цвета, гра-
ницы ______________________; экскавация________________________________
________________________________________________________________
______, артерии _____________________, вены
________________________, соотношение диаметра артерий к венам___________, макулярная об-
ласть______________________________________________
Офтальмотонус (пальпаторно) ______________________
Поля зрения
Дополнительные исследования
3-х часовая тонометрия при поступлении______________________________
OD_____________________________________________________________
__
OS_____________________________________________________________
__
Тонография OD |
P0= |
C= |
КБ= |
OS |
P0= |
C= |
КБ= |
Гониоскопия: |
|
|
|
______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________
3-х часовая тонометрия с _______________________________________
OD_____________________________________________________________
__
OS_____________________________________________________________
__
УЗИ____________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___
R- графия, КТ, МРТ ________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___
Электрофизиологические исследования ______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___
Прочие
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________