Кафедра внутренних болезней и ВПТ

Дисциплина внутренние болезни

Специальность 060103.65-педиатрия

Факультет педиатрический

Курс VСеместрIX

Количество часов ____________ (час)

Методическая разработка практических занятий для студентов практическое занятие №' тема: инфекционный эндокардит. Хрбс

Цель занятия:

Научить студента на основании подробно собранного анамнеза, клинических симптомов, а также данных клинико - лабораторных, инструментальных методов обследования больного диагностировать инфекционный эндокардит. Студент должен уметь правильно поставить диагноз, определить тактику и лечение больного, комплекс профилактических мероприятий.

БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ

Кафедра нормальной анатомии Кафедра нормшьной физиологии

• Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

Кафедра патологической физиологии

• Патофизиологические нарушения при инфекционном эндокардите. Кафедра патологической анатомии

• Патологическая анатомия инфекционного эндокардита.

• Этиология, патогенез инфекционном эндокардита.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов сердечнососудистой системы.

• Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний органов сердечно-сосудистой системы.

Кафедра фармакологии

• Фармакология р-адреноблокаторов, иАПФ, нитратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, антагонистов кальция, статинов, антибактериальных препаратов.

Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:

• Кафедра нормальной анатомии

Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

• Кафедра нормальной физиологии

Нормальная физиология человека: Учебник.-М., Медицина, 2005.-928 с.

• Кафедра патологической анатомии

Патологическая анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, ИМ. Аничков.-М: Медицина, 2001.-528 с.

• Кафедра патологической физиологии

Адо А.Д. Патологическая физиология.-М.: Триада, 2001.-574 с.

• Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.

• Кафедра фармакологии

Харкевич Д. А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ И МЕСТО ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

• Место занятия - учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения,

• Время занятия - с 9:00 до 12:15.

МЕТОДИЧЕСКОЕ И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

• Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.

• Больные с инфекционным эндокардитом, история болезни, амбулаторная карта.

• Типовые задачи.

• Тестовые задания.

• Методическая разработка практических занятий для студентов.

• Интерпретировать данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин, липидограмма).

• Интерпретировать данные инструментального исследования (ЭКГ, ЭХОКГ).

• Составить план лечения больного и комплекса профилактических мероприятий

Контрольные вопросы:

1. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез

2. клинические варианты

3. диагностика инфекционного эндокардита

4. тактика ведения, лечение

5. Ведение больных после выписки из стационара

Вопросы по теме, выносимые на экзамен

1. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение в зависимости от характера течения

3. дифференциальная диагностика при лихорадках неясного генеза

Практические навыки:

1. Умение выделить основной клинический синдром для проведения дифференциальной диагностики

2. .Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

3. .Интерпретация данных ЭКГ

4. Практические навыки составления программ оказания неотложной помощи

5. Умение правильно сформулировать диагноз

6. Умение наметить план обследования больного

7. Подобрать, согласно диагноза, рациональную терапию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основной:

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Под редакцией А.И.Мартынова, ПАМухина, В.С.Моисеева, - М: ГЭОТАР-МЕД, 2006.-Т.2.-С*

2. Лекции по внутренним болезням для 5 курса.

3. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей по специальности терапия / Под общ. ред. профессора В.В. Белова.-Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006. - 152 с.

Дополнительной

1. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практических врачей / Под общей ред. Е.И Чазова, ЮН. Белен кова. -М.: Литтера, 2004. - 972 с.

2. Рекомендации по лечению антибиотиками эндокардита у взрослых: отчет Рабочей группы Британского общества по антимикробной химиотерапии // Сердце. - 2006. - Т.5. № 8 (32). - С. 404 -409.

3. Кебелл К. Прогресс на пути к глобальному пониманию инфекционного миокардита - уроки международного сотрудничества / К. Кебелл, Э.Абрутин, НС. Чштигина // Сердце. - 2006. - Т. 5, Hi 8 (32).-С. 420-423.

4. Терапия и профилактика инфенкционного эндокардита протезированного клапана (Рекомендации Европейского общества кардиологов) // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 8 (32). - С. 416 -419.

5. 5. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы // Т.Л. Виноградова // Сердце. - 2003. - Т. 2, №5 (11). - С. 222-225.

ХРОНОМЕТРАЖ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

9:00 - 9:10 Тестовый контроль знаний студентов.

9:10 — 9:30 Обсуждение типовых ошибок

9:30 - 9:50 Курация больных.

9:50-10:00 Перерыв.

10:00 - 10:50 Доклад студентом тематического больного.

Обсуждение клинических, инструментальных и лабораторных признаков заболевания.

Обсуждение тактики лечения. Исходы болезни Прогноз 10:50-11:00 Перерыв. 11.00 — 11:40 Осмотр тематических больных.

11:40-11:45 Перерыв.

11:45 — 12:15 Обсуждение осмотренных больных. Домашнее задание.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ «Инфекционный миокардит».

1. Инфекционный эндокардит (ИЭ) -

Воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогеморрагическими и иммунными изменениями и осложнениями.

2.Этиология - гр+ и гр- бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, микоплазмы, хламидии.

3. Предрасполагяющие факторы

3.1 .сердечные факторы риска - врожденные пороки синего типа, протезированные клапаны, предшествующий ИЭ, ПСМП, пролапс МК с регургитацией и/или утолщением створок

3. 2. стоматологические ФР - один из наиболее противоречивых и дискутируемых моментов. Не показано значимой взаимосвязи между стоматологической процедурой и ИЭ. (Storm etal.,1998)

3. 3. Интенсивная медгашнекая помощь и другие нестоматологические процедуры - в ряде исследований продемонстрирована взаимосвязь между определенными мед. Процедурами и развитием ИЭ, а так же отдельными инвазивными вмешательствами и возбудителями ИЭ -гемодиализ явился предиктором S. aureus.

4. Патогенез

4.1 .Поступление микроорганизмов в кровь

2. гемодинамические факторы

3. развитие асептического тромбоэнокардита

4. нарушения гемостаза

5. изменением реактивности организма

6. разрушение створок с формированием порока клапана

1. 4.7. Распространение инфекции на миокард может обусловить развитие внесердечных поражений

5. Классификация

1. Клинико-морфологическая

- первичный, возникающий на неизмененных клапанах сердца

вторичный - развивается на фоне существующей патологии клапанов сердца или крупных сосудов

2. По этиологическому фактору - стрептококковый, стафилококковый и т.д.

3. По течению заболевания

- острый (длительность менее 2 мес.)

• подострый (более 2 мес.)

• хрониическое рецидивирующее течение возможно в исключительных случаях при ошибках в диагностике и лечении

Особые формы ИЭ

1. Больничный ИЭ

ИЭ протезированного клапана

• ИЭ у лиц с ЭКС

• ИЭ у лиц с трансплантированными органами

• ИЭ у лиц, находящихся на пограммном гемодиализе

2. ИЭ у наркоманов

3. ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический)

В настоящее время общепринято, что так называемый «ранний рецидив» (в ближайшие 2-3 мес после кажущегося выздоровления) - это продолжение неизлеченного ИЭ. Что касается повторных эпизодов ИЭ - через год и более - речь идет о новом ИЭ, с другим возбудителем, развившемся на фоне порока сердца.

6. Особенности течения ИЭ на современном этапе

1. Средний возраст больных 55 лет

2. Высокая частота (до 5%) ИЭ протезированного клапана

3. Полиморфная клиника ИЭ развертывается у 10-15 % боьных

4. Реже диагностируются гломерулонефрит и др. экстракардиальные проявления ИЭ

5. Появление новых форм болезни, таких как ИЭ протезированного клапана, ИЭ у больных с ХПН, находящихся на i-емодиализе

6. Увеличение частоты нозокомиальньтх ИЭ вследствие широкого применения катетеризации вен, расширения объема диагностических эндоскопии и т.д.

7. Выделение «масок» ИЭ — неврологической, гематологической, сочетание ИЭ с опухолями, лимфомами и др.

7. Клинические признаки и симптомы

1. общее недомогание

2. лихорадка, обычно перемежающаяся, с ознобами, ночными потами. У пожилых, ослабленных больных повышение температуры может отсутствовать.

3. Артралгии, миалгии (25-45%). Возможно развитие артрита.

4. Сердечные шумы выявляются более чем у 85% подострого ИЭ и практически во всех случаях острого ИЭ и ИЭ трехстворчатого клапана у инъекционных наркоманов. Единственным абсолютным клиническим симптомом, свидетельствующим о поражении эндокарда, считается появление диастолического и/или систолического шума клапанного порока. Появление протодиастолического шума по левому краю грудины у лихорадящего больного является веским основанием для диагностики ИЭ. Систолический шум на верхушке сердца обладает мегньшей специфичностью и может быть обусловлен анемией, дисфункцией папиллярных мышц и т.д.

5. Спленомегалия — 25-60%

6. Петехии на переходной складке конъюнктивы (пятна Лукина-Либмана), слизистой оболочки щеки, десны, кожи рук (20-40%)

7. Кровоизлияния у основания ногтя (10-30%)

8. Пятна Рота кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зрительного нерва в результате эмболии мелких артерий сетчатки (5%)

9. Узелки Ослера - небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног - 10-20%

10. Пятна Джейнуэя - безболезненные геморрагические пятна 1 -4 мм на ладонях и стопах

11. Изменения пальцев рук и ног по типу барабанных палочек - при длительном течении заболевания

1. Эмболичесие поражения, в т.ч. микотические аневризмы, абсцессы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек. Эмболии сосудов легких характерны при ИЭ трехстворчатого клапана или при наличии дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

12. Неврологические проявления, обусловленные эмболией сосудов мозга и развитием инсультов, разрывом микотических аневризм, развитием менингита, абсцесса мозга, энцефалопатии вследствие микроэмболии мелких мозговых артерий.

13. Поражение почек - (гломерулонефрит, ТИН, ТЭ почечных артерий, микотическая аневризма почечных артерий, инфаркт почки, абсцесс почки)

8. Критерии ИЭ у пожилых лиц:

1. лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью

2. лихорадка с необъяснимыми цереброваскулярными расстройствами

3. лихорадка в сочетании с необъяснимой почечной недостаточностью

4. вновь возникший шум в сердце

9. Критерии постановки диагноза {I) I К К)

9. Диагностика

1. OAK - анемия, лейкоцитоз, СОЭ

2. О AM - протеинурия, микрогематурия

3. Диспротеинемия, повышение гамма-глобулинов, БОФ, повышение уровня креатинина

4. Иммунограмма - повышение титров Ig, гипокомплементемия, ЦИК. У 50% +РФ.

5. Бактериологическое исследование крови - кровь берут до начала а/б терапии путем пункции вены или артерии не менее 3 раз в течение 1 суток при нодостром ИЭ. При ОИЭ — каждые 15-20 минут до начала а/б терапии. Недопустимо взятие крови через катетр. Положительный результата - получение роста одного и того же микроорганизма при 2 посевах крови и более. Отсутствие микрофлоры в посевах крови для определения стерильности не исключает ИЭ. Для выделения возбудителя возможно использования молекулярно-биологического метода - ПНР.

6. ЭКГ

7. ЭхоКГ - выявление вегетации, абсцессов фиброзного кольца, перфораций створок клапанов

8. Rg гр. Клетки - застойные легкие, инфаркт легкого

9. УЗИ, КТ органов брюшной полости для выявления инфарктов и абсцессов внутренних органов.

11. Дифференциальный диагноз

1. острые инфекционные заболевания (малярия, грипп, брюшной тиф)

2. СКВ

3. Острая ревматическая лихорадка

4. Миксома предсердия

5. Системные васкулиты

12. Лечение

1. госпитализация

2. а/б терапию назначают сразу после взятия крови для бактериологического исследовшшя

3. применяют бактерицидные а/б в высоких дозах. А/б бактериостатическогго действия (тетрациклин, эритромицин) являются препаратами выбора только при таких возбудителях, как хламидии, микоплазмы, риккетсии, бруцеллы.

4. Лечение длительное - не менее 4 нед эффективной терапии при стрептококковой этиологии, 6 нед - энтерококковой, стафилококковой или неустановленной этиологии. Под эффективной терапией подразумевают такую терапию, которая позволит добиться стойкой нормализации температуры тела, после чего терапию продолжают еще 4 или 6 нед.

1. Смену а^;б проводят только в случае возникновения второй волны лихорадки, не связанной с развитием эмболических осложнений или лекарственной аллергии, когда можно предположить развитие резистентности возбудителя к принимаемому а/б.

5. Предпочтительно в/в введение а/б

6. ГКС - абсолютно показаны при развитии аллергической реакции на а^б, инфекционно-токсического шока, быстро прогрессирующего нефрита. У больных с иными аутоиммунными проявлениями альтернативой назначению ГКС может быть плазмаферез. В остальных случаях премение ГКС не предотвращает деструкцию клапанного аппарата, снижает фагоцитарную активность лейкоцитов, по некоторым данным обуславливает более высокую летальность больных.

7. Иммунотерапия - гипериммунная плпзма в зависимости от вида возбудителя (антисинегнойная, антистафилококковая (в/в, 125-250 мл №. 4-6 ежедневно или через день) и др.), нормальный иммуноглобуллин человека

8. Коррекция нарушений системы гемостаза - при развитии тромбогеморрагических осложнений (тромбоэмболии различных локализаций)- гепарин, дезагреганты; при снижении уровня антитромбина 111 менее 80% - СЗП

9. Методы детоксикации плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови

Оценка эффективности лечения

При правильном подборе а^б улучшение наступает в течение 3-10 сут. Критерии эффективности лечения:

1. улучшение общего состояния

2. егойкая нормализация температуры тела

3. отрицательные результаты контрольных бактериологических исследований

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого времени оставались нормальными температура, СОЭ, не высевались возбудители из крови

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Актуальность изучаемой патологии

• Определение понятия инфекционного эндокардита

• Методику сбора жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание органов сердечно-сосудистой системы.

• Методику обследования больного с заболеванием органов сердечно-сосудистй системы.

• Этиологию и патогенез инфекционного эндокардита

• Классификацию инфекеционного эндокардита

• Клинические проявления

• Принципы диагностики заболевания

• Принципы лечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Находить наиболее информативные признаки поражения клапанного аппарата сердца при непосредственном исследовании больного.

• Выделять ведущие симптомы и синдромы

• Сформулировать развернутый клинический диагноз.

• Уметь проводить дифференциальный диагноз с кругом наиболее часто встречающихся синдромосходных заболеваний.

• Составить план обследования, лечения больного и комплекса профилактических мер.

• Выделять ведущие симптомы и синдромы при патологии сердечно-сосудистой системы.

Таблица 2. Клиническая классификация ИЭ

терпи.

Г рамотрица-тельные бак­терии Грибы Микробные коалиции Риккетсии. Вируоы

ip. _ острое _:: ■ < подострое Исход: ремиссия: клиниче­ская

микробио­логическая

выздоровление

рецидив

Первичная (на интактных клапанах)

Вторичная(при клапанных и сосудистых повреждениях — сочетание с эндартерии-том):

пороки ревматические, ате-росклеретические, волча-ночные, сифилитические, травматические; артерио-венозные аневризмы, ко-миссуротомные, искусст-венные сосудистые анасто-мозы, шунты при хрониче­ском гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца

ИЭ искусственных клапанов

Сердце; ■инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, мио­кардит,., аритмия» перикар­дит, сердечная недостаточ­ность

Сосуды; васкулит, тромбо­эмболия, тромбоз, гемор­рагии, аневризма Почки: очаговый нефрит, диффузный гломерулонеф-рит, нефротический син­дром, инфаркт, почечная недостаточность Печень: гепатит Селезёнка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв Легкие; пневмония, абс­цесс, инфаркт; легочная ги-пертензия

Нервная система: острое или преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния, менингоэнцефалит, абсцесс, киста

Факторы риска:

околоклапанные абсцес сы и/или деструкция кла­панов

выделение S, aureus в ге мокультуре с поражени­ем аортального клапана позднее хирургическое вмешательство множественные эмболии многоклапанное пораже­ние

большое количество ве­гетации

поражение всех створок клапана(ов) сердечная недостаточ­ность (111—IV класс по NY НА)

Предикторы эмболизации; размер вегетации более 14 мм (?) пожилой возраст медикаментозное лече­ние без оперативного вмешательства

У больных ИЭ, ранее уже получавших антибио­тики, достаточные для подавления бактериемии, но не для излечения, несколько дней перерыва мо­гут привести к выявляемой бактериемии. Если клиническое течение ИЭ представляется нетяже­лым, то предполагается маловирулентная инфек­ция, например зеленящие стрептококки. В этом случае проводят противострептококковую терапию с последующей коррекцией после исследования ге-мокультур.

Общие принципы ведения ИЭ заключаются в следующем. При остром ИЭ антибиотики следует назначать в максимально ранние сроки. Очень важными являются клинический мониторинг с се­рийными ЭхоКГ-исследованиями и выбором оп­тимального срока для хирургического вмешатель­ства/Целью операции^ ядяяется,УД&ление инфици-ппвяннтТоГи некротических тканей клапанного ап-

• неправильный забор или исследование об­разцов крови на гемокультуру;

• несвоевременное начало антибиотикотера-пии; »

• несвоевременное обращение к кардиологу;

• несвоевременное хирургическое вмешатель­ство;

• неадекватное иссечение пораженных тканей при проведении операции;

• неадекватная послеоперационная антибио-тикотерапия;

• неполная эрадикация возможного очага ин­фекции.

ИЭ может быть вызван различными микроорга­низмами, поэтому АБХТ должна быть этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя. При выборе антибиотиков следует учитывать результаты микробиологического исследования, характеристи-