самообслуживания (38.9% vs. 28.6%; Р=0.025), смертности (16.8% vs. 21.9%; Р=0.189) и

симптомных внутримозговых гематом (6.2% vs 1.4%; Р=0.008) [427]. По данным исследования RAPID (предотвращение ишемического повреждения мозга при раннем назначении антикоагулянтов) пациенты, которым назначался нефракционированный гепарин, имели меньший процент повторных инсультом и примерно сходный процент серьезных геморрагических осложнений по сравнению с группой, получавшей аспирин [428]. Геморрагические осложнения в группе больных, леченных нефракционированным гепарином, были связаны с неадекватной дозой препарата в плазме. В свете этих результатов эффективность раннего назначения нефракционированного гепарина оспаривается [429, 430].

В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. Мета-анализ исследований, включивших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтная терапия назначалась в первые 48 часов от развития симптоматики, выявил недостоверное снижение частоты повторных инсультов, и незначительное снижение смертности и инвалидизации [431]. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение полной дозы гепарина пациентам с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечение. Противопоказаниями для назначения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.

Нейропротекция

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних исследований RCTs эффективности ловушек свободных радикалов [432] и сульфата магнезии [433] оказались негативными. Продолжается III фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA. II фаза испытания показала безопасность терапии [434]. Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина [435]; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются

58

Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть так же использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления.

Гипотермия

Умеренная гипотермия (а именно, температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания [443, 444]. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (P=0.08) [445].

Хирургическая декомпрессия Злокачественный инфаркт в бассейне СМА

Объединенный анализ 93 пациентов включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) <4 или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно) [446, 447].

Не отмечалось положительной динамики у пациентов перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровня сознания 1 балл или выше при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение <48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY [447].

Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время

60