Клиническая фармакология антигипертензивных лекарственных средств(ИАПФ, АРА, БКК, диуретики)

«Клиническая фармакология антигипертензивных лекарственных средств (ИАПФ, АРА, БКК, диуретики)».

Диуретики

Тиазидные диуретики являются препаратами выбора для начала терапии у пациентов, не имеющих факторов риска, таких как гиперлипидемия, нарушения толерантности к глюкозе, гиперурикемия, у лиц пожилого возраста, при изолированной систолической гипертензии. При использовании рекомендованных не высоких доз тиазидных диуретиков серьезные побочные эффекты, требующие остановки приема диуретиков, развиваются не часто (уровень убедительности доказательств А). Риск побочных реакций снижается при применении диуретиков в сочетании с другими группами антигипертензивнызх лекарственных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, спиронолактон и бета-адреноблокаторы). Назначается один из следующих препаратов.

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД назначается внутрь в суточной дозе 6,25-12,5 мг утром, ежедневно; при недостаточном эффекте дозы могут быть увеличены до 25-50 мг в сутки. При длительной терапии в низких дозах гипокалиемия возникает редко, высокие дозы чаще вызывают снижение уровня калия, повышение уровня мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке крови. Применяется в составе комбинированных лекарственных препаратов, в том числе в комбинации с калийсберегающим диуретиком триамтереном, с бисопрололом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом, эналаприлом, с антагонистами к рецептору ангиотензина II, что приводит к усилению их гипотензивного эффекта и одновременному снижению побочных реакций.

ИНДАПАМИД назначается внутрь по 2,5 мг (ретардная форма 1,5 мг) однократно утром. Является препаратом выбора (в сравнении с другими диуретиками) при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, гиперурикемией, дислипидемиями в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Медленно высвобождающаяся форма обладает менее выраженным гипокалиемическим эффектом. Помимо диуретического индапамид обладает прямым вазодилатирующим эффектом. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента - периндоприлом, цилазаприлом, эналаприлом.

СПИРОНОЛАКТОН - является препаратом выбора при наличии признаков гиперальдостеронизма, в сочетании с длительным приемом других диуретических препаратов назначается для предотвращения развития толерантности к ним (уровень убедительности доказательств С). Гипотензивный эффект зависит от дозы, вначале назначают в суточной дозе 25-50 мг, возможно увеличение дозы до 75-100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к существенному увеличению гипотензивного эффекта, но непропорционально увеличивает развитие побочных эффектов (гиперкалиемии, геникомастии).

ТРИАМТЕРЕН - редко используют в качестве препарата для монотерапии артериальной гипертонии. Назначают обычно при признаках гипокалиемии в дозе 25-100 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании и с гидрохлоротиазидом. Нецелесообразна комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за возможного развития гиперкалиемии.

ХЛОРТАЛИДОН обладает более длительным по сравнению с гидрохлоротиазидом действием, поэтому более длительно и стабильно снижает уровень давления. В меньшей степени влияет на электролитный и углеводный обмен. Назначают в дозах 12,5-25 мг в сутки. Имеет наибольшую 2.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами выбора у лиц моложе 55 лет, а также при наличии у пациентов с таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Эффективны при любой степени повышения артериального давления.

Фармакодинамическое действие ингибиторов АПФ связано с блокированием АПФ, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II в крови и тканях, что приводит к устранению прессорных и других нейрогуморальных влияний АТII, а также предупреждает инактивации брадикинина, что усиливает вазодилатирующий эффект.

Большинство ингибиторов АПФ являются пролекарствами (кроме каптоприла, лизиноприла), действие которых осуществляется активными метаболитами. Различаются ингибиторы АПФ аффинностью к АПФ, влиянием на тканевые РААС, липофильностью, путями элиминации.

Основной фармакодинамический эффект - гемодинамический, связанный с периферической артериальной и венозной вазодилатацией, которая в отличие от других вазодилататоров не сопровождается увеличением ЧСС ввиду понижения активности САС. Почечные эффекты ингибиторов АПФ связаны с дилатацией артериол клубочков повышением натрийуреза и задержкой калия в результате уменьшения секреции альдостерона.

Гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ лежат в основе их гипотензивного действия; у больных с застойной сердечной недостаточностью - в уменьшении дилатации сердца и повышении сердечного выброса.

Ингибиторы АПФ оказывают органопротективное (кардио-, вазо- и нефропротективное) действие; благоприятно влияют на углеводный обмен (уменьшают инсулинорезистентность) и липидный обмен (повышают уровень ЛПВП).

Ингибиторы АПФ применяются для лечения артериальной гипертонии, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности, используются при остром инфаркте миокарда, сахарном диабете, нефропатиях и протеинурии.

доказательную базу успешного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Применяется в виде комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с атенололом. 3.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ингибиторы АПФ противопоказаны у больных с билатеральным стенозом почечных артерий или стенозом в единственной почке, а также после трансплантации почки (риск развития почечной недостаточности); у больных с наличием выраженной почечной недостаточности; гиперкалиемии; при выраженном аортальном стенозе (с нарушением гемодинамики); при ангионевротическом отеке, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. Применение ингибиторов АПФ во время беременности приводит к эмбриотоксическим эффектам: в I триместре описаны мальформации сердца, сосудов, почек, мозга; во II и III триместрах - приводит к гипотензии плода, гипоплазии костей черепа, почечной недостаточности, анурии и даже смерти плода, поэтому ингибиторы АПФ должны быть отменены сразу же после установления беременности.

Осторожность требуется при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, особенно системной красной волчанке или склеродермии(увеличивается риск развития нейтропении или агранулоцитоза); депрессии костного мозга.

Класс-специфические побочные проявления - кашель, гипотонии первой дозы и ангионевротический отек, азотемия.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Ингибиторы АПФ не имеют фармакокинетических взаимодействий; все лекарственные взаимодействия с ними относятся к фармакодинамическим.

Ингибиторы АПФ взаимодействуют с нестероидными противовоспалительными средствами, диуретиками, препаратами калия, гипотензивными средствами (табл. 6.11). Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками и другими гипотензивными средствами может приводить к усилению гипотензивного эффекта, при этом диуретики используются для потенцирования гипотензивного действия ингибиторов АПФ. При совместном применении с нестероидными противовоспалительными средствами (кроме аспирина в антиагрегантных дозах менее 150мг/сут) это может приводить к ослаблению гипотензивного действия ингибиторов АПФ вследствие задержки жидкости и блокирования синтеза ПГ в сосудистой стенке. Калийсберегающие диуретики и другие К+-содержащие средства (например, KCl, пищевые добавки с калием) могут увеличивать риск развития гиперкалиемии. Эстрогенсодержащие препараты могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. Осторожность требуется при совместном применении препаратов, обладающих миелодепрессивным действием.

КАПТОПРИЛ - назначают в дозе 12,5 мг 2 раза в день с последующим увеличение дозы до 50 мг 2 а в случаях упорной гипертонии - 3 раза в сутки. Обычно повышение доз проводят с интервалом в 7 дней. Эффект после приема внутрь наступает через 30-60 минут, достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия - 6-12 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. В настоящее время используется для купирования гипертонических кризов, т. к. имеет короткий период полувыведения.

ЛИЗИНОПРИЛ - назначают в дозе 10 мг с последующим увеличением до 20-40 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1-3 часа,

достигает максимума через 6 часов, продолжительность действия - 24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата, содержащего лизиноприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг, а также в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид.

МОЭКСИПРИЛ - начальная доза 7,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 15 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

ПЕРИНДОПРИЛ - начальная доза 2 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 4-8 мг назначают однократно в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия до 24 часов При применении этого препарата реже развивается гипотония в начале лечения, чем при использовании каптоприла, эналаприла. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом.

РАМИПРИЛ - начальная доза 1,25 мг два раза в сутки, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия 12 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

СПИРАПРИЛ - начальная суточная доза препарата составляет 3 мг. При необходимости суточную дозу повышают до 6 мг. Через 3 недели лечения дозу можно повысить, поддерживающая доза составляет в среднем 6 мг в сутки Гипотензивное действие препарата продолжается более 24 часов.

ТРАНДОЛАПРИЛ - начальная доза 1-2 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 2-4 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с верапамилом замедленного выведения (трандолаприл - 2 - 4 мг и верапамил замедленного выведения 180 - 240 мг).

ФОЗИНОПРИЛ - начальная доза 10 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

ХИНАПРИЛ - назначают в дозе 10 мг с последующим постепенным увеличением дозы (с интервалом в 1 - 2 недели) до 80 мг в сутки, разделенными на 2 приема. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-4 часа, продолжительность действия - 12-24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

ЦИЛАЗАПРИЛ - начальная доза 2,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом, а также в сочетании с амлодипином.

ЭНАЛАПРИЛ - начальная доза 5 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом. а также в сочетании с индапамидом

Клиническая фармакология антигипертензивных лекарственных средств(ИАПФ, АРА, БКК, диуретики).

4.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Являются препаратами выбора при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.), а также при наличии у пациентов факторов риска, таких как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Показаны при всех формах артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно (в течение 2-4 недель) повышают под контролем давления до средних или максимальных. При недостаточном эффекте комбинируют с другими группами антигипертензивных препаратов, главным образом с диуретиками (уровень убедительности доказательств А), кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

ВАЛСАРТАН - назначают до или во время еды один или два раза в день в дозах 40 - 80 мг с последующим увеличением до 160 мг в сутки. Максимальная доза 320 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), а также в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с амлодипином (амлодипин/валсартан в дозах 5/80 мг, 5/160 мг и 10/160 мг).

ИРБЕСАРТАН - назначают натощак или после еды в дозе 75 мг 2 раза в день или 150 мг однократно, при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (ирбесартан 150 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг).

КАНДЕСАРТАН - назначают в дозе 8 мг в сутки однократно, в дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 32 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (кандесартан мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг),

ЛОЗАРТАН - назначают 1-2 раза в день в суточной дозе 25-50 мг с последующим увеличением дозы до 50-100 мг в сутки. Лозартан обладает дополнительным урикозурическим эффектом (уровень убедительности доказательств В), что диктует его назначение больным с сочетанием артериальной гипертонии и подагры. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (лозартан 50 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг).

ТЕЛМИСАРТАН - назначают в дозе 40 мг в сутки однократно, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 160 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг),

ЭПРОСАРТАН - назначают во время еды в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 400-800 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом. 5.

Антагонисты кальция

Классификация по поколениям (T. Toyo-Oko, 1996)

Химическая группа

Поколение

I

IIa

IIb

III

Дигидропиридины

Артерии>сердце

нифедипин

Нифедипин SR/XL/GITS

ФелодипинER

НикардипинSR

Фелодипин

Никардипин

Исрадипин

Нисолдипин

Нитрендипин

Амлодипин

S-амлодипин

Лерканидипин

Лацидипин

Бензотиазипины

Артерии>сердце

Дилтиазем

Дилтиазем-SR

Фенилалкинамины

Артерии<сердце

Верапамил

ВерапамилSR

По классификации Singh

1)«кардиоселективные» или «брадикардитические» - недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем)

Эффекты

·отрицательные ино- хроно- и дромотропные (снижают сократительную способность миокарда, ЧСС и замедляют предсердно-желудочковую проводимость)

2)«вазоселективные» или «вазодилатирующие» - дигидропиридиновые (производные нифедипина)

Эффекты:

·снижают ОПСС, АД, могут рефлекторно увеличивать ЧСС

По длительности действия

1.Короткого действия (6-8 часов), прием 3-4 раза в сутки (препараты I поколения)

2.Средней продолжительности действия (8-18 часов)- прием 2 раза в сутки (препараты IIa IIb поколения)

3.длительного действия (более 24 часов) - прием 1 раз в сутки (препараты III поколения)

Фармакокинетика

Все АК являются жирорастворимыми, поэтому хорошо всасываются в ЖКТ, метаболизируются в печени и выводятсяв виде неактивных метаболитов почками и ЖКТ.

На 80-90% связываются с альбуминами, что следует учитывать для пожилых пациентов (коррекция дозы).

Эффекты АК

1.Гипотензивный - обусловлен вазодилатацией на уровне резистивных сосудов, в терапевтических дозах практически не действуют на венозное русло (не вызывают ортостатического коллапса), снижение ОПСС характерно для дигидропиридиновых АК, для недигидропиридиновых АД снижается преимущественно за счет урежения ЧСС и сократимости миокарда.

2.Антиангинальный - снижение ОПСС ведет к снижению постнагрузки (у дигидропиридиновых), урежение ЧСС (у недигидропиридиновых) приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, а также АК оказывают собственно коронародилатирующий эффект

3.Антиаритмическое - подавляют автоматизи синусового узла и замедляют атрио-вентрикулярную проводимость (недигидропиридиновые относятся к антиаритмическим препаратам IV класса)

4.Плейотропный - оказывают антиатерогенный эффект, способствуют регрессу гипертрофии миокарда, оказывают кардиопротекторное и ренопротекторное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов.

Показания

1.Артериальная гипертензия - гипертоническая болезнь в качестве моно- и комбинированной терапии. Изолированная систолическая у лиц пожилого возраста, при сопутствующих сахарном диабете, бронхиальной астме, заболеваниях почек, подагре.

2.Ишемическая болезнь сердца - вазоспастическая (вариантная, Принцметала) стенокардия, стабильная стенокардия напряжения, особенно в сочетании с наджелудочковыми тахиаритмиями, ИБС при сопутствующих сахарном диабете, подагре и бронхиальной астме.

3.Наджелудочковые тахиаритмии (верапамил, дилтиазем).

Побочные эффекты:

1.Связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки.

2.Связанные с отрицательным инотропным эффектом (усугубление проявлений сердечной недостаточности) для верапамила и дилтиазема

3.Связанные с влиянием на а-в-проведение (брадикардия, головокружение и слабость при развитии а-в-блокад) для верапамила и дилтиазема.

4.Связанные с нарушением функции ЖКТ (запор, диарея, тошнота, рвота) чаще у пожилых при лечении верапамилом

Противопоказания

1.Гипотензия (САД<90 мм рт ст)

2.Выраженная сердечная недостаточность (ФВ<40%)

3.Тяжелый аортальный стеноз

4.Синдром слабости синусового узла

5.Синусовая брадикардия (ЧСС<50 уд/мин)

6.AV-блокада II-III степени

7.WPW-синдром

8.Беременность (I триместр)

6.

Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Препараты недигидропиридинового ряда могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными).

Антагонисты кальция короткого действия в средней и высокой дозе не рекомендованы для постоянного лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е).

Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая.

При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D).

При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

АМЛОДИПИН - назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых - 2,5 мг), при необходимости увеличивают дозу до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом.

ВЕРАПАМИЛ - назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг).

ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, что может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, и требует использования более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме - назначают 180 мг 2 раза в сутки.

ЛАЦИДИПИН - начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг.

НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки.

ФЕЛОДИПИН - начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом

Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Препараты недигидропиридинового ряда могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными).

Антагонисты кальция короткого действия в средней и высокой дозе не рекомендованы для постоянного лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е).

Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая.

При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D).

При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

АМЛОДИПИН - назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых - 2,5 мг), при необходимости увеличивают дозу до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом.

ВЕРАПАМИЛ - назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг).

ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, что может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, и требует использования более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме - назначают 180 мг 2 раза в сутки.

ЛАЦИДИПИН - начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг.

НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки.

ФЕЛОДИПИН - начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом.