Характеристика терминальных состояний

Параметры	Предагональное состояние	Агония	Клиническая смерть
ЦНС:
Сознание	Угнетено, но не полностью	Отсутствует	Отсутствует
Рефлексы	Снижены	+ / –	Отсутствует
Зрачок
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на периферии	Нитевидный	Отсутствует	Отсутствует
АД	Снижено	+ / –	Отсутствует
Пульс на центральных артериях	+	+	Отсутствует
Дыхание:
Частота, характер	Учащено, поверхностное	Патологическое	Отсутствует

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться только врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сфор­мирования – по совокупности следующих симптомов:

• отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных арте­риях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической ак­тивности сердца),

• время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (в условиях нормотермии),

• отсутствие самостоятельного дыхания,

• максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

• отсутствие роговичного рефлекса,

• наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

При внезапном попадании человека в холодную воду (или сильно загрязненную, особенно резко пахучими веществами при ЧС) при проваливании под лед зимой, при падении во время аварии или с целью охлаждения летом при перегревании на пляже после спортивных игр, солнечных ванн, обильной еды с алкоголем, из парной бани непроизвольно развивается крио-шок: рефлекторный спазм голосовой щели, кровеносных сосудов, ишемия головного мозга с последующей остановкой дыхания и сердца. Одновременно резкое охлаждение вызывает спазм мышц нижних конечностей, обездвиживая человека и он «камнем» идет ко дну. Этот вид утопления более опасен, т.к. протекает быстрее из-за отсутствия I-II стадий (пред- и агональной), а сразу из-за остановки дыхания (асфиксия из-за спазма голосовой щели) наступает остановка сердца – клиническая смерть (III ст.). Такое утопление получило название синкопального (сухого) и оно более неблагоприятно по прогнозу.

Первая помощь таким утопленникам:

• найти в воде, т.к. сразу тонут, и вытащить на берег;

• на берегу (или в катере) не надо его освобождать от воды, т.к. ее нет (из-за спазма голосовой щели) в дыхательных путях и легких, а сразу приступать к мероприятиям при клинической смерти – ИВЛ и НМС;

• не забывать вызвать скорую медицинскую помощь.

В связи с опасностью возникновения поздних осложнений, прежде всего, отека легких, пневмонии, острой сердечной и почечной недостаточности и др., пострадавших госпитализируют (желательно специализированной машиной скорой помощи). В отделении реанимации стационара осуще­ствляют тщательное наблюдение за состоянием больного, ча­сто с помощью мониторного контроля функций дыхания и кро­вообращения, определяют кислотно-основное состояние орга­низма, электролитный баланс и газовый состав крови, конт­ролируют диурез. Больному проводят ингаляции кислорода (или кислородно-гелиевой смеси), продолжают искусственную вен­тиляцию легких с помощью автоматических респираторов, осу­ществляют коррекцию кислотно-основного состояния, проводят симптоматическое лечение с целью нормализации функ­ций органов кровообращения, сердечно-сосудистой системы, ночек.

Потенциальная обратимость агонального периода и периода клинической смерти, возможность в ряде случаев полного вос­становления важнейших функций организма привели к необ­ходимости разработки широкого комплекса мероприятий, спо­собствующих оживлению организма. Таким разделом клиничес­кой медицины, изучающим различные аспекты оживления организма и разрабатывающим методы лечения и профилак­тики терминальных состояний, является реаниматология (от лат. re – приставка, означающая повторение; animatio – оживле­ние, logos – учение). Применение для восстановления жизне­деятельности организма комплекса различных мероприятий получило название реанимации.

Реанимационные мероприятия проводятся при многих заболеваниях и состояниях: внезапном прекращении сердечной деятельности (при ост­ром инфаркте миокарда, электротравме и т.д.), острой остановке дыхания (при закрытии тра­хеи инородным телом, утоплении и др.), отрав­лении организма различными ядами, тяжелых травмах, кровопотере, выраженных нарушениях кислотно-основного состояния организма, ост­рой почечной и печеночной недостаточности и т.д. Реанимацию больных не проводят в тех си­туациях, когда с момента клинической смерти прошло уже более 8 мин, если имеются повреждения жизненно важных органов, в первую оче­редь головного мозга, необратимого характера, если исчерпаны все компенсаторные резервы организма (например, в последней стадии злокачественных опухолей, протекающих с общим истощением).

Прогноз восстановления функций организма после реанимации, прежде всего, связан с прогнозом восстановления функции го­ловного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия крово­обращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.

Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и ды­хания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстановлении функций организма. Нарушения метаболизма во время остановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных ме­роприятиях приводят к недостаточности функции различных органов (мозг, сердце, легкие, печень, почки), развивающейся после стабилиза­ции параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возника­ющих в организме после реанимации изменений получил название постреанимационная болезнь.

Вопросы о проведении и прекращении реанимацион­ных мероприятий регулируются законодательными актами.

Проведение сердечно-легочной реанимации показано во всех слу­чаях внезапной смерти, и только по ходу ее проведения уточняются обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации. Исключение составляют:

• травма, несовместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки и пр.),

• наличие явных признаков биологической смерти.

Сердечно-легочная реанимация не показана в следую­щих случаях:

• если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабильным для настоящего уров­ня развития медицины заболеванием;

• у больных с хроническими заболеваниями в терминальной ста­дии, при этом безнадежность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни. К таким заболеваниям чаще относятся последние стадии злокачественных новообразований, тяжелые формы инсульта, несовместимые с жизнью травмы;

• если четко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 минут (при нормальной температуре окружающей среды);

• если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном за­коном порядке.

Сердечно-легочная реанимация может быть прекраще­на в следующих случаях:

Помощь оказывают непрофессионалы – при отсутствии признаков эф­фективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов.

Помощь оказывают профессионалы:

• если по ходу проведения выяснилось, что реанимация этому боль­ному не показана,

• если реанимационные мероприятия в полном объеме неэффектив­ны в течение 30 минут,

• если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддаю­щиеся медицинским воздействиям.