1. Гіпергонадотропний гіпогонадизм:

• Аутоімунний оофорит

• Галактоземія

• Агенезія чи дисгенезія гонад

• Резистентні яєчники

• Вторинна деструкція яєчників

• Хіміотерапія

• Інфекційний процес

• Променева терапія

• Хірургічна гонадектомія

• Двосторонній перекрут додатків матки

• Травма яєчників

• Порушення стероідогенезу внаслідок ензимопатії.

2. Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ураження на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи) :

• Аутоімунні захворювання

• Краніофарингеома

• Пухлина гіпоталамуса чи гіпофіза

• Лімфогранулематоз

• Ідіопатичний гіпопітуітаризм

• Жіночий варіант синдрома Калмена

• Вторинне ураження гіпоталамо-гіпофізарного зв’язку пухлиною, травмою чи хірургічним втручанням

• Септооптична дисплазія

• Синдром Лоуренса-Муна-Бідля

• Синдром Прадера-Віллі.

3. Незрілий, хибний гіпогонадизм:

• Нервова анорексія

• Ендоінтоксикація

• Хронічні захворювання (ентероколіт, ревматоїдний артрит, кістофіброз та ін.)

• Конституційна затримка пубертата

• Патологія ендокринної системи (синдром Іценко-Кушинга, цукровий діабет, дефіцит гормона росту, гіпотиреоз, гіперпролактинемія).

Нозологічні форми дисгенезії гонад:

1. Типова форма дисгенезії гонад (синдром Шершевського-Тернера).

2. «чиста» форма дисгенезії гонад (синдром Суайера, оваріальна агенезія).

3. Змішана форма дисгенезії гонад чи дисгенезія сім’яників (тестикулярна, асиметрична дисгенезія).

4. «стерті» форми дисгенезії гонад.

Іі. Часткова затримка статевого розвитку (первинна аменорея при розвинутих молочних залозах):

1. Стан гіпергонадотропізму:

• Неповна резистентність яєчників

• Синдром рефрактерного ендометрія

• Синдром нечутливості до андрогенів.

2. Нормальний чи низький вміст гонадотропінів:

1) анатомічні причини:

- Гіменальна атрезія

• Атрезія піхви

• Синдром рокитанського-Майєра-Кюстера-Хаузера.

2) гіпофізарні причини: - гіперпролактинемія

• Гіпотиреоз

• Хвороба Іценко-Кушинга.

Ііі. Затримка статевого розвитку з вірилізацією:

• Дефіцит 5α-редуктази

• Вроджений адреногенітальний синдром

• Вірилізуючі пухлини яєчників та наднирників

• Змішана гонадна дисгенезія

• Дефект 17-КЛ-редуктази.

Класифікація форм затримки статевого розвитку

І. Церебральні (центральні) форми ЗСР:

а. За етіологічнічними чинниками:

1. ЗСР при органічних ураженнях ЦНС (травми, інфекції (енцефаліти), епілепсія, пухлини гіпоталамічної ділянки).

2. ЗСР при стресах (підліткові неврози).

3. ЗСР при зниженні маси тіла (нервова анорексія).

4. ЗСР при екстрагенітальній патології:

5. Ендокринопатії (цукровий діабет, гіпотиреоз, ожиріння)

• Захворювання серцево-судинної системи (вегето-судинна дистонія, кардіопатія, артеріальна гіпертензія)

• Патологія шлунково-кишкового тракту (хронічні гастродуоденіти, ентероколіти)

• Хронічні захворювання сечовидільної системи

• Часті інфекційно-токсичні захворювання (ГРВІ, хронічний тонзиліт, грип, пневмонія, ревматизм, дитячі інфекції).

5. Конституційна форма ЗСР (спадкова неповноцінність гіпоталамо-гіпофізарної функції).

В. Центральні форми ЗСР за рівнем ураження:

1. Гіпоталамічний, гіпогонадотропний гіпогонадизм:

• Гіпогонадотропний євнухоїдизм (синдром Калмена, Ольфактогенітальний синдром)

• Синдром Лоренса-Муна-Бардета-Бідля

• Хвороба Хенда-Шюллера-Крисчена.

2. Гіпофізарний гіпогонадотропний гіпогонадизм (синдром пустого турецького сідла, пангіпопітуїтаризм).

II. Гонадна (яєчникова) форма ЗСР (резистентні до гонадотропної стимуляції яєчники)

В залежності від провідної ланки, в патогенезі захворювання виділяють ту чи іншу форму CPH - центральну чи яєчникову.

Центральна форма

У дівчаток частіше (74%) спостерігається центральна форма. Причиною цієї патології є порушення регуляторної функції гіпоталамічних структур. Характерно, що у матерів і сестер хворих з такою формою CЗСР в анамнезі часто присутні порушення менструальної та генеративної функції (пізнє менархе, вторинна аменорея, гіпоменструальний синдром, первина неплідність). Це дозволяє припустити деяку спадкову неповноцінність вищих церебральних механізмів, що регулюють функції гіпофізу. Окрім цього, такі інфекційно-токсичні захворювання, як хронічний тонзиліт, ревматизм, грип, пневмонії та стресові ситуації, достовірно частіше зустрічаються у хворих із СЗСР центрального генезу в порівнянні з дівчатками з нормальним розвитком, а ці несприятливі фактори вважаються одними з причин порушення функції гіпоталамічних структур.

До церебральних форм відноситься СЗСР при психозах, неврозах внаслідок стресових ситуацій в сім'ї, школі. Одна з церебральних форм СЗСР - нервова анорексія, тобто, відмова від їжі. В таких випадках необхідна консультація психіатра. До цієї форми близько знаходиться СЗСР на фоні втрати маси тіла (косметична дієта). На фоні похудіння припинюються менструації, якщо менархе ще не наступило - первинна аменорея, припинюється розвиток молочних залоз, зменьшуються розміри матки. Baker Е. (1985) вказує, що пубертатний «підйом» росту розпочинається при відповідній кількості жирової тканини

Не менше 16% від маси тіла, розвиток статевого оволосіння при 19%, менархе -при 24%. Втрата 10% жирової тканини в період статевого розвитку призводить до припинення менструацій.

До церебральних форм відносять СЗСР, обумовлену патологією гіпофізу:

• Пухлини гіпофізу, частіше при пролактинсекретуючій аденомі;

• Функціональна гіперпродукція пролактину гіпофізом;

• Вроджений дефект передньої долі гіпофізу, при якій в ній не утворюються гонадотропіни.

Клініка. Антропометричні дослідження виявляють високий зріст за рахунок збільшення довжини ніг, збільшення довжини рук, деяке зменшення поперечних розмірів тазу. Кістковий вік відповідає календарному. Вторинні статеві ознаки недорозвинуті, особливо молочні залози. При гінекологічному досліджені виявляється гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Гіпоплазія матки виражена в більшій мірі, ніж яєчників. Яєчники сформовані правильно, але нормального процесу фолікулогенезу та овуляції в них не відбувається. Кольпоцитологічними дослідженнями визначається гіпоестрогенія. Виділення ФСГ і ЛГ значно нижче, ніж у здорових дівчат. Таким чином, у хворих із СЗСР центрального генезу зниження естрогеної функції яєчників є наслідком пониженої гонадотропної функції гіпофізу. Однак, проба з хоріогоніном (ХГ) виявляє достатні гормональні резерви яєчників. Пробу проводять протягом 3-5 днів, вводячи щоденно 500-1500 ОД ХГ в/в. До проби, під час її проведення і в наступні 7-10 днів, досліджується естрогенна насиченність по екскреції естрогенів та кольпоцитограмі. При центральній формі сзср проба позитивна, оскільки посилюється ороговіння клітин піхвового епітелію та екскреція естрогенів. Через 10-14 днів може наступити менструальноподібна реакція. Для підтвердження центрального генезу СЗСР показана проба з рилізінг-гормоном, який вводиться один раз в/в по 100 мкг з наступним визначенням вмісту ФСГ і ЛГ в крові на протязі 3-х годин. Підвищення рівнюя гонадотропінів через 30 -120 хв після введення вказує на центральний генез захворювання.

Лікування. В розробці комплексної терапії СЗСР, направленої на нормалізацію функції діенцефальної області, необхідна участь невропатолога. Окрім цього, використовують гормональну терапію - замісну препаратами статевих гормонів в циклічному режимі, гонадотропними препаратами, стимулюючими функцію яєчників. В остані роки з успіхом використовують люліберин РГЛГ.

Яєчникова форма

При цій формі затримка статевого розвитку зумовлена різко вираженим зниженням гормональної функції яєчників при гіпергонадотропній активності гіпофізу. Це не пов'язано з хромосомною патологією, а з функціональною недостатністю яєчників.

Нерідко ускладнення під час вагітності порушують морфофункціональні перетворення в фетальних яєчниках, що може відображатись на функції органу в майбутньому. Можливе також інфекційне враження фолікулярного апарату внаслідок епідемічного паротиту і барвниці (краснухи). Відомо також, що порушення інервації яєчників внаслідок інфекційних впливів може призвести до зниження їх чутливості до гонадотропінів. Причиною функціональної недостатності яєчників також може служити генетичне - зумовлений дефіцит ферментативних систем, що приймають участь у синтезі естрогенів.

Ендокринна функція статевих залоз і її порушення

Протягом останніх 10 років проблема ендокринної функції статевих залоз і, зокрема, її порушень привертає увагу педіатрів, а особливо педіатрів-ендокринологів.

Гіпофункція статевих залоз у дівчинок

Гіпогонадизм

Етіологія і патогенез. Гіпофункція яєчників у дівчинки може бути наслідком різних причин. Найбільш часто гіпофункцію, що викликає затримку пубертату в дівчинки, обумовлюють хронічні соматичні захворювання (вроджені вади серця, хронічні бронхіти, нефрити і т.д.). Затримка пубертату може мати місце при недостатності харчування, вираженому дефіциті маси тіла. Несприятливо впливають на функцію яєчників також непомірні фізичні і психічні навантаження. Необхідно пам’ятати про конституціойні, сімейні особливості дозрівання статевої системи, що може відбуватися дещо із запізненням.

Значно рідше гіпофункція яєчників може бути наслідком органічного ураження або самих яєчників (первинний гіпогонадизм), або гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулює функцію гонад (вторинний гіпогонадизм). Ушкодження яєчників може бути викликано інфекційним процесом (епідемічний паротит, туберкульоз), хірургічним видаленням при їхньому пухлинному переродженні, випадковою травмою під час оперативного втручання. Первинний гіпогонадизм може бути обумовлений також дисгенезією тканини яєчника.

Ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, що викликає вторинний гіпогонадизм, може бути наслідком нейроінфекції, пухлин ЦНС (краніофарінгіома), антенатальних ушкоджень. Часто вторинний гіпогонадизм поєднується з іншими симптомами ушкодження гіпоталамо-гіпофізарної системи: ожиріння, нецукровим діабетом, нанізмом і т.д.

Клінічна картина гіпофункції яєчників розвивається до 13-15 років. У дівчинки відсутні або слабко розвинуті вторинні ознаки, немає менструації. Тести функціональної діагностики свідчать про значну естрогенну недостатність. У деяких хворих формуються євнухоідні пропорції тіла. Диференціація кісток скелету звичайно нерізко затримана. У сироватці крові відзначають високі показники ЛГ і ФСГ при первинному гіпогонадизмі і низьки допубертатні значення ЛГ і ФСГ при вторинному гіпогонадизмі.

Діагностика і диференціальна діагностика. До 13-14 років батьків починає турбувати відсутність вторинних статевих ознак у дівчинки. Насамперед, варто виключити конституційно обумовлену затримку статевого розвитку. Необхідно з’ясувати терміни статевого дозрівання в матері і сестер, звертаючи увагу на особливості їхнього фізичного розвитку (високий зріст, євнухоідні пропорції тіла, ожиріння).

Для виключення стертих форм синдрому Шерешевського-Тернера, особливо у дівчат із затримкою росту, показане дослідження статевого хроматину або каріотипу.

Для диференційної діагностики первинних і вторинних форм гіпогонадизма рекомендують визначити рівень гонадотропних гормонів у сироватці крові: він значно підвищений при первинних, гонадних формах захворювання і нижче норми при вторинних, центральних формах. У сумнівних випадках, особливо для диференціальної діагностики вторинного гіпогонадизму і затримки статевого розвитку, варто використовувати функціональні тести з кломіфеном, люліберином, естроген-прогестагенними препаратами.

Лікування гіпогонадизму зводиться до замісної терапії статевими гормонами. Якщо діагноз не викликає сумніву (хірургічне видалення яєчників), лікування необхідно почати рано - у 10-11 років, щоб уникнути зайвої високорослості, незворотних євнухоідних пропорцій тіла і вегетосудинних порушень. Якщо діагноз гіпогонадизма викликає сумнів, то з лікуванням варто зачекати до 14-15 років. З цього віку можна призначити курси препаратів естрогенів протягом 2-3 місяців, спостерігати за статевим розвитком дівчинки. Якщо гіпофункція яєчників була обумовлена функціональними порушеннями регулюючої гіпоталамо-гіпофізарної системи, короткочасного впливу естрогенів буває досить для початку самостійної діяльності яєчників. Якщо реакція відсутня, то замісну терапію варто продовжити.

Рекомендується починати лікування з постійного введення невеликих доз естрогенів (сінестрол 0,001 мг на день протягом 4-6 міс), після чого переходити до більш активних препаратів (мікрофоллін 0,05 мг на день постійно) до появи перших менструацій. Потім можливі переривчасті (циклічні) курси гормонотерапії з включенням гестагенних препаратів у різних комбінаціях. Добрі результати отримані в результаті застосування синтетичних препаратів (нон-овлон, бісекурин, рігевідон) по 1 таблетці в день з 1-го по 21-е число кожного місяця: індуковані менструації з’являються регулярно 23-25 числа кожного місяця.

При вторинному гіпогонадизмі можна використовувати такі препарати, як ХГ, менопаузальний гонадотропін (пергонал). Але їхня ефективність при істинному вторинному гіпогонадизмі обмежена і вони не знаходять застосування в педіатричній ендокринології.

Специфічного лікування при затримці статевого розвитку, як правило, не потрібно. Варто рекомендувати санацію вогнищ хронічної інфекції, раціональне харчування, вітамінотерапію. Якщо функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної функції стійкі, застосовують курсове лікування естроген-прогестагенними препаратами, стимуляцію кломіфеном (клостілбегітом), тамоксифеном, синтетичними аналогами люліберина.