3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Пневмоторакс	Скупчення вільного повітря в плевральній порожнині
Гемоторакс	Скупчення крові в плевральній порожнині
Гемоперикард	Скупчення крові в порожнині перикарду
Пневмомедіастинум	Скупчення вільного повітря в клітковині середостіння
Гемомедиастинум	Скупчення крові в клітковині середостіння
Флотуючи переломи	Переломи кількох ребер по двох і більше лініях

4.2. Теоретичні питання до заняття:

• Класифікація торакальної травми. Ранні та пізні ускладнення.

• Класифікація післятравматичного гемотораксу.

• Клініка і діагностика гемотораксу.

• Лікувальна тактика при травмі грудної клітки, ускладненої великим гемотораксом.

• Лікувальна тактика при травмі грудної клітки, ускладненої середнім і малим гемотораксом.

• Ознаки внутрішньо-плевральної кровотечі. Показання до торакотомії.

• Лікувальна тактика при згорненому гемотораксі.

• Класифікація пневмотораксів.

• Клініка і діагностика пневмотораксу

• Лікувальна тактика при пневмотораксах.

• Способи дренування плевральної порожнини. Види аспіраційних систем.

• Напружений (клапанний) пневмоторакс. Патогенез порушень. Невідкладна допомога і лікувальна тактика.

• Відкритий пневмоторакс. Патогенез порушень. Невідкладна допомога і лікувальна тактика.

• Причини виникнення підшкірної емфіземи. Методи лікування.

• Причини виникнення та клінічний перебіг медіастинальної емфіземи.

• Лікувально-діагностичний алгоритм при медіастинальній емфіземі.

• Види новокаїнової блокади при закритій травмі грудної клітки.

• Флотуючі переломи ребер. Патогенез порушень. Лікувальна тактика.

• Методи фіксації грудної стінки при флотуючому переломі ребер.

• Діагностичні критерії проникаючої рани серця.

• Тампонада перикарду: діагностика, невідкладна допомога.

• Лікувальна тактика при пораненнях серця.

• Лікування закритого пошкодження легень

• Діагностика і лікування синдрому стиснення грудної клітки.

• Покази до торакотомії при травмі грудної клітки.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

• Проведення клінічного обстеження хворого з закритою травмою (пораненням) ГК;

• Визначення найбільш характерних клінічних ознак ускладнень торакотравми.

• Складання плану обстеження хворого.

• Інтерпретація результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

• Виявлення ускладнень торакотравми за рентген картиною

• Формулювання діагнозу хворому

• Написання медикаментозних призначень тематичному пацієнтові

• Визначення показів до оперативного лікування, вибір його об’єму.

Зміст теми: Класифікація

Травми грудної клітки
Колоті Колото-різані Різані	Відкриті (рани) Рубані Розміжчені Вогнепальні		Проникні Непроникні	Закриті Забій, струс, стиснення грудної клітки (синдром Пертеса)
	З пошкодженням внутрішніх органів (легенів‚ судин‚ серця‚ трахеї‚ бронхів‚ стравоходу‚ діафрагми тощо) чи без таких: Рани (вказати орган) забій‚ струс‚ стискання (вказати орган)
	З пошкодженням кісток (ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць) чи без них
Ускладнення	Ранні Пізні	Пневмоторакс‚ гемоторакс‚ гемопневмоторакс‚ гемоперикард‚ гемомедиастинум‚ пневмомедиастинум‚ повітряна емфіземи мяких тканин‚ травматична асфіксія‚ шок‚ легенева кровотеча‚ флотуюча грудна клітка‚ защемлення органів черевної порожнини в розриві діафрагми Пневмонія‚ абсцес легені‚ емпієма плеври‚ перикардит (серозний‚ фібринозний‚ констриктивний‚ гнійний)‚ грижа чи релаксація діафрагми‚ остеомієліт ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць

Діагностично-лікувальні схеми при ускладненнях торакальної травми

Види ускладнень		Патофізіологічні порушення		Клінічні ознаки		Рентгенологічні ознаки		Невідкладна допомога	Подальша діагностично-лікувальна тактика
Пневмоторакс	Відкритий Закритий Клапанний Тотальний Парціальний Внутрішній Зовнішній	А.Відкритий: парадоксальне дихання(гіпоксія) балотування середостіння Б. Клапанний: зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен вентиляційна гіпоксія		Задишка‚ біль в грудях‚ ціаноз‚ набухання шийних вен‚ відставання гемітораксу у диханні‚ ортопное‚ тахіпное‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ коробковий перкуторний звук‚ повітря при плевральній пункції		Гомогенне просвітлення з контурування колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків		А. Лікарська: переведення пневмотораксу у відкритий при клапанному‚ накладання оклюзійної повязки при відкритому Б.Кваліфікована: дренування плевральної порожнини	При неефективності дренування (нерозправлення легені‚ рецидив) – торакотомія. У неоперабельних хворих – плевродез чи (і) оклюзія бронха з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини
Гемоторакс	Малий Середній Великий Тотальний	швидке зменшення ОЦК гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна) зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен	Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ вкорочений перкуторний звук‚ кров при плевральній пункції		Гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності згори донизу із косим рівнем‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік		А. Кровотеча триває. 1 Великий‚тотальний Екстренна торакотомія на фоні інтенсивної протишокової терапії (інфузії дестранів‚ ГКС‚ препаратів крові) 2 Середній. Ургентна торакотомія після початку інтенсивної протишокової терапії. При закритій		При неефективності консервативної терапії (малий‚ середній гемоторакс) за наростанням клініко-рентгенолог. симптоматики‚ виділенням крові по дренажу понад 100 мл/год. – торакотомія. При згорнутому гемотораксі відстрочена торакотомія;
Гемоторакс							травмі – гемостатична терапія на фоні протишокових заходів‚ дренування плевральної порожнини. 3 Малий. Гемостатична терапія‚ дренування плевральної порожнини Б. Кровотеча зупинена. Плевральна пункція (дренування) з аспірацією крові.		Торакоскопічне видалення згорнутого гемотораксу; ферменти‚ АБ‚ фібринолітики інтраплеврально. При нагноєному гемотораксі – дренування і санації плевральної порожнини‚ протимікробна‚ детоксикаційна‚ протизапальна терапія; декортикація легені.
Гемопневмоторакс	Малий Середній Великий Тотальний Напружений Ненапружений	швидке зменшення ОЦК гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна) зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен		Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ перкуторний звук вгорі коробковий‚ донизу вкорочений‚кров‚повітря при плевральній пункції (залежно від рівня)		Гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем‚ над ним часто – гомогенне просвітлення з контуруванням колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків		Як при гемотораксі – залежно від інтенсивності кровотечі (дренування плевральної порожнини перед початком ШВЛ обовязкове!)	Як при гемотораксі. Крім того – торакотомія при персистуванні чи рецидиві пневмотораксу.
Гемоперикард		Стискання передсердь‚ гирла порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія		Локалізація рани в зоні Грекова; біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ розширення меж серцевої тупості.		Розширення тіні серця‚ зглаження талії (куляста‚ трапецієвидна форма)‚ дуги серцевих контурів не контуруються		А. Лікарська. Пункція перикарду (в точках Ларея‚ Марфана‚ Делорма). Аутогемотрансфузія. Б. Кваліфікована. Екстренна торакотомія.	При сумнівній картині– дообстеження (ЕКГ‚ пункція перикарду‚ торакоскопія). При поступленні пацієнта у пізні строки – консервативне лікування ексудативного перикардиту з інтраперикардіальним введенням ГКС‚ АБ. При констриктивному перикардиті – перикардектомія.
Пневмомедіастинум		Стискання порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія «екстраперикардіальна тампонада серця»		Виражений набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ ціаноз‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахікардія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий звук		Втрата гомогенності тіні середостіння‚ вертикальні смуги просвітлення на її тлі‚ відшарування медіастинальної плеври‚ повітря в клітковинних‚ міжфасціальних просторах шиї‚ грудей.		Передньо-верхня медіастинотомія за Розумовським‚ дренування середостіння. При наявності пневмотораксу – дренування плевральної порожнини.	Дообстеження (після дренування) ФБС‚ торакоскопія‚ ФЕГДС‚ рентгенконтрастне дослідження стравоходу. При пошкодженні трахеї‚ магістральних бронхів‚ стравоходу‚ обширному дефекті легені – торакотомія.
Гемомедіастинум		Стискання порожнистих вен «екстраперикардіальна тампонада серця»‚ Зменшення ОЦК (кровотеча)		Задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ додаткові шуми‚ розширення меж серцевої тупості‚ судинного пучка.		Розширення тіні середостіння‚ як правило‚ з чітким зовнішнім контуром		Кровеспинна‚ кровезамісна терапія (обєм інфузій – під контролем ЦВТ!)‚ керована системна гіпотонія.	При наростанні гематоми – аортографія. При встановленні топіки ураження – втручання на пошкодженій судині
Легенева кровотеча		аспірація крові‚ асфіксія зменшення ОЦК гіпоксія (циркуляторна‚ гемічна‚ вентиляційна)		Кашель з виділенням кровянистого харкотиння чи яскравої пінистої крові (до 300мл – І ст.‚ 300-700мл–ІІст.‚ понад 700 мл–ІІІст.‚)‚ згортків. Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення дихання‚ вологі хрипи‚ переважно базально (аспірація)		Вогнищеві чи інфільтративні тіні в легеневих полях		Напівсидяче положення‚ оксигенотерапія‚ санація дихальних шляхів‚ венозні джгути на ноги‚ седативні‚ протикашлеві засоби. Керована легенева і системна гіпотонія (еуфілін‚ нітрати‚ гангліоблокатори)‚ гемостатики (дицинон‚ СЗП‚ гемофобін‚ ПАМБА‚ АКК)‚ віт. тЂ інфузії кровезамінників. При кровотечі ІІІст. – піднаркозна бронхоскопія‚ тампонада бронха.	ФБС для встановлення локалізації джерела кровотечі (при розгорнутій операційній!). При неефективності консервативної терапії‚ рецидиві геморагії‚ кровотечі ІІІ ст. – хірургічне втручання (оптимально – резекція частини легені). При протипоказах до радикального втручанння – піднаркозна бронхоскопія з тампонадою бронха‚ ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій.
Флотуюча грудна клітка		парадоксальне дихання (гіпоксія) балотування середостіння		Біль в грудях‚ задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ поверхневе дихання‚ наявність флотуючого фрагмента грудної стінки‚ крепітація уламків ребер при пальпації‚ дихання ослаблене		Переломи кількох ребер по кількох лініях		Спирт-новокаїнові блокади (паравертебральна‚ місць переломів‚ ваго-симпатична); знеболюючі; оксигенотерапія; при передньолатеральній локалізації фрагмента – лейкопластирна повязка; при наростанні дихальної недостатності – ШВЛ	Фіксація рухомого фрагмента – панельна ‚ скелетне витягання‚ остеосинтез. Продовження регіонарного знеболення‚ оксигенотерапії. При поєднаній ЗЧМТ‚ наростанні ДН – трахеостомія‚ пролонгована ШВЛ.
Повітряна емфізема мяких тканин		Порушення відтоку по поверхневих венах. Стискання структур шиї (судин‚ трахеї)		Набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий перкуторний звук		Неоднорідне просвітлення в мяких тканинах шиї‚ голови‚ грудної клітки‚ розширення їх меж. Контурування мязевих волокон. Імовірно – ознаки пневмотораксу (див.).		При ознаках компресії органів – розкриття і дренування клітковинних просторів.	Рентгендослідження грудної клітки. При наявності пневмотораксу – адекватне дренування плевральної порожнини. При наростанні емфіземи у дренованих хворих – ревізія дренажів‚ додаткове дренування‚ активна аспірація. При недосягненні ефекту – ФБС (розрив бронха?). Подальша тактика як при пневмотораксі (див).
Респіраторний дистрес-синдром дорослих (синдром гострого пошкодження легень)		Порушення проникності альвеолярно-капілярних мембран; набряк легень		Задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ розсіяні різнокаліберні хрипи над легенями з обох боків‚ прояви поліорганної недостатності		Вогнищеві й інфальтративні тіні у легенях з обох боків‚ переважно в нижніх відділах		Респіраторна підтримка (ШВЛ‚ позитивний тиск в кінці видиху‚ високочастотна модуляція спонтанного дихання)‚ санації дихальних шляхів (ФБС‚ аерозольна терапія‚ постуральне дренування бронхів)‚ дозована оксигенотерапія. Медикаментозне забезпечення: дезагреганти ‚ глюкокортикостероїди‚ сурфактанти (екзосурф‚ сузакрин) простагландин Е1 (альпростадил)

Покази до торакотомії при травмі грудної клітки

Негайної

• тампонада серця‚ гемоперикард

• тотальний і великий гемоторакс (гемопневмоторакс)

Ургентної

• середній (малий) гемоторакс (гемопневмоторакс) при неефективному консервативному лікуванні

• клапанний пневмоторакс при неефективному консервативному лікуванні

• пошкодження трахеї‚ магістральних бронхів

• пошкодження стравоходу

• пошкодження діафрагми

Відстроченої

• рецидив пневмотораксу

• рецидив внутрішньо-плевральної кровотечі

• згорнутий (нагноєний) гемоторакс

• посттравматичний остеомієліт ребер‚ грудини

• посттравматична релаксація (грижа) діафрагми

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тестові завдання.

Критерієм проникного характеру рани грудної клітки служить пошкодження:

1. шкіри

2. парієтальної плеври

3. вісцеральної плеври

4. внутрішніх органів

5. скелету

Які симптоми служать на користь проникного характеру рани грудної клітки?

1. біль у грудях

2. кровохаркання

3. підшкірна емфізема

4. задишка

5. пневмоторакс

6. всі з переліченних

Торакоабдомінальна травма належить до розряду:

1. Політравми

2. Комбінованої травми

3. Ізольованої травми

Переломи ребер бувають при:

1. Закритій травмі

2. Пораненнях

3. Обох видах ушкоджень

Пошкодженя легені можливе при

1. Закритій травмі

2. Пораненнях

3. Обох видах ушкоджень

Пошкодженя серця можливе при

1. Закритій травмі

2. Пораненнях

3. Обох видах ушкоджень

Торакоскопія при пораненнях грудної клітки не показана при:

1. гемоперикарді

2. малому гемотораксі

3. великому гемотораксі

4. підозрі на пошкодження діафрагми

5. показана у всіх випадках

Протипоказами до плевральної пункції в гострому періоді торакотравми служать:

1. шок в ериктильній фазі

2. дихальна недостатність ІІІ ступеня

3. серцева декомпенсація

4. декомпенсований цукровий діабет І типу

5. усі з перелічених станів

6. протипоказів не існує

Оптимальна тактика при забої легені:

1. консервативне лікування

2. органозберігаюча резекція

3. пульмотомія

4. пульмонектомія

При забої легені не застосовують:

1. Бронхоскопію

2. Пневмотомію

3. Пневмостомію

4. Пневмопексію

5. Пульмонектомію

6. Антибіотико терапію

До ранніх ускладнень торакотравми не належить:

1. Травматичний плеврит

2. Травматична пневмонія

3. Травматичний пневмоторакс

4. Гемоперикард

5. Нагноєний гемоторакс

До пізніх ускладнень торакотравми належить:

1. Гемомедіастинум

2. Травматична пневмонія

3. Травматичний пневмоторакс

4. Гемоперикард

5. Абсцес легені

Стиснення грудної клітки – це синдром:

1. Петерсона

2. Паркса–Вебера

3. Пертеса

4. РДС

5. краш–синдром

Лікування стиснення грудної клітки :

1. консервативне

2. оперативне

Рентгенографія при торакотравмі проводиться:

1. В усіх випадках

2. Лише при середній та важкій травмі і проникних пораненнях

3. На вимогу пацієнта

4. Тільки в спеціалізованих стаціонарах

5. Тільки в хірургічних стаціонарах

При переломах ребер використовують блокади:

1. Школьникова

2. Романа

3. паравертебральну

4. футлярну

5. місць переломів

При переломі ребер необхідно:

1. накластни гіпсовий корсет

2. накласти торакобрахіальну повязку

3. виконати паравертебральну блокаду

4. виконати блокаду місць переломів

5. провести блокаду за Романом

6. застосувати туге бинтування грудної клітки

Флотуючі переломи ребер небезпечніші при локалізації фрагмента:

1. на верхівці

2. в задніх відділах

3. базально

4. в передньо–латеральних відділах

Іммобілізація рухомих фрагментів при флотуючих переломах ребер виконується:

1. панельною фіксацією

2. гіпсовим корсетом

3. скелетним витяганням

4. переведенням потерпілого на штучну вентиляцію легенів

5. остеометалосинтезом

6. усіма з перелічених способів

Які методи лікування не використовуються при флотуючих переломах ребер:

1. панельна фіксація

2. накладання гіпсового корсету

3. скелетне витягання

4. переведення потерпілого на штучну вентиляцію легенів

Першочерговими заходами при фрагментарних переломах ребер є:

1. дренування плевральної порожнини

2. фіксація рухомого фрагмента

3. регіонарне знеболення

4. невідкладна торакотомія

5. санаційна бронхоскопія

6. усе із вказаного

Виберіть оптимальне співвідношення спирту і новокаїну для виконання паравертебральної блокади:

1. 1:1

2. 1:2

3. 1:4

4. 1:10

Небезпека флотуючих переломів ребер частіше всього зумовлена:

1. Втратою каркасу грудної клітки

2. Масивною крововтратою

3. Рефлекторними порушеннями

4. Пневмотораксом

З наведених рентгенознак виберіть характерні для гемоперикарду:

1. розширення тіні середостіння

2. втрата гомогенності тінню середостіння

3. зглаженість серцевої “талії”

4. вертикальні смуги просвітлення в середостінні

5. “cor bovinum”

Вкажіть характеристики‚ не властиві пневмотораксам

1. парціальний

2. малий

3. згорнутий

4. рецидивний

5. ятрогенний

З перелічених виберіть клінічні ознаки‚ не характерні для тампонади перикарду:

1. зниження АТ

2. зниження ЦВТ

3. тахікардія

4. ціаноз

5. набухання шийних вен

6. глухість серцевих тонів

7. властиві усі ознаки

Торакоскопія при пораненнях грудної клітки не показана при:

1. гемоперикарді

2. малому гемотораксі

3. великому гемотораксі

4. підозрі на пошкодження діафрагми

5. показана у всіх випадках

Зашивання рани серця слід виконувати:

1. через всі шари

2. без проникання в порожнини камер серця

3. пошарово

4. без розкриття порожнини перикарду

При зашиванні рани серця слід використовувати:

1. кетгут

2. хромований кетгут

3. капрон

4. поліамід

5. кінське волосся

Закриття перикардіотомного розтину при пораненнях серця виконують:

1. глухим швом

2. із залишенням “вікна”

3. із залишенням в порожнині перикарду трубкового дренажу

4. із залишенням в порожнині перикарду гумового випускника

5. проводячи перикардіопульмопексію

При забої серця показане:

1. консервативне лікування

2. негайна торакотомія

3. відстрочена торакотомія

4. закрита перикардіостомія

При тампонаді серця пульсовий тиск здебільшого:

1. підвищується

2. знижується

3. не змінюється

Пункцію перикарду проводять у точці:

1. Мале–Гі

2. Калька

3. Ларея

4. Мак–Берні

5. Марфана

Проба Петрова служить для виявлення

1. інфікування гемотораксу

2. надійності аеростазу

3. продовження кровотечі в плевральну порожнину

4. наявності бронхоплевральної нориці

5. поранення стравоходу

Точка Марфана розташована:

1. в місці приєднання лівої реберної дуги до грудини

2. над яремною вирізкою грудини

3. в ІІІ міжреберї по парастернальній лінії

4. під мечовидним відростком грудини

5. в лівому реберно–хребтовому куті

З прелічених виберіть симптоми‚ не характерні для спонтанного пневмотораксу:

1. задишка

2. кровохаркання

3. біль в грудях

4. затруднене дихання

5. тахіпное

6. виділення гнійного харкотиння “повним ротом”

Для плевродезу зазвичай використовують:

1. гепарин

2. тальк

3. поліглюкін

4. трипсин

5. доксациклін

Хірургічним доступом при пораненнях серця служить:

1. поздовжня стернотомія

2. поздовжній парастернальний розтин

3. медіастинотомія за Розумовським

4. передньо–бокова торакотомія

5. розширення раневого каналу

Про інфікування гемотораксу судять за результатами проб:

1. Олдріджа

2. Грегуара

3. Петрова

4. Ефендієва

5. Остгюльда–Шляттера

Позитивна проба Рувілуа–Грегуара свідчить про:

1. продовження кровотечі

2. зупинку кровотечі

3. нестабільний гемостаз

4. згортання гемотораксу

5. перфорацію легені

Кровотечу з пошкоджених міжреберних артерій зупиняють:

1. перевязкою

2. прошиванням на протязі

3. кріодеструкцією

4. накладанням судинного шва

5. будь–яким з названих методів

При переломах ребер використовують блокади:

1. Школьникова

2. Романа

3. паравертибральну

4. футлярну

5. місць переломів

Для виконання проби Петрова використовують:

1. дистильовану воду

2. розчин фурациліну

3. фізіологічний розчин хлориду натрію

4. фізіологічний розчин глюкози

5. мясо–пептонний агар

Для виконання проби Рувілуа–Грегуара пунктат поміщують у:

1. дистильовану воду

2. фізіологічний розчин

3. суху посудину

4. пробірку з живильним середовищем

При великому гемотораксі (класифікація П.А. Куприянова) верхня межа рівня рідини на рентгенограмі досягає:

1. кута лопатки

2. середини лопатки

3. ключиці

4. купола плеври

При середньому гемотораксі (класифікація П.А. Куприянова) верхня межа рівня рідини на рентгенограмі досягає:

1. кута лопатки

2. середини лопатки

3. ключиці

4. купола плеври

Першочерговими заходами при фрагментарних переломах ребер є:

1. дренування плевральної порожнини

2. фіксація рухомого фрагмента

3. регіонарне знеболення

4. невідкладна торакотомія

5. санаційна бронхоскопія

6. усе із вказаного

Першочерговими заходами при пневмомедіастинумі є:

1. усунення його причини

2. невідкладна торакотомія

3. передньо–верхня медіастинотомія

4. торакоскопія

5. штучна вентиляція легень

При тампонаді серця ЦВТ зазвичай:

1. зростає

2. знижується

3. залишається без змін

Невідкладна допомога при клапанному пневмотораксі:

1. накладання оклюзійної повязки

2. переведення його у відкритий

3. штучна вентиляція легень

4. будь–який з названих заходів

Показами до відстроченої торакотомії при травмі грудної клітки є:

1. забій серця

2. синдром Пертеса

3. тампонада перикарду

4. пошкодження стравоходу

5. згорнутий гемоторакс

6. усе з переліченого

При клапанному пневмотораксі торакотомія показана при:

1. відсутності ефекту від дренування плевральної порожнини

2. відсутності ефекту від плевральної пункції

3. показана у всіх випадках

4. протипоказана

Пошкодження серця передбачають при локалізації рани у зоні:

1. Шкода

2. Дженелідзе

3. Грекова

4. Чуйка

5. Захар’їна

Найчастішою причиною спонтанного пневмотораксу є:

1. бульозна емфізема легень

2. полікістоз легень

3. легеневий туберкульоз

4. абсцес легені

5. стафілококова деструкція легень

Показами до невідкладної торакотомії служать:

1. флотуючі переломи ребер

2. гемоперикард

3. тотальний напружений пневмоторакс

4. клапанна медіастинальна емфізема

5. усі з вказаних ускладнень

Пневмомедиастинум виникає при пошкодженні:

1. трахеї

2. магістральних бронхів

3. мяких тканин над яремною вирізкою

4. стравоходу

5. відкритому переломі грудини

6. в усіх названих випадках

Оберіть оптимальну хірургічну тактику при пораненнях грудей з гемоперикардом:

1. пряме переливання крові

2. негайна торакотомія

3. інтенсивна гемостатична терапія‚ при неефективності – торакотомія

4. дренування порожнини перикарду з активною гемостатичною терапією

5. динамічне спостереження

6. усі заходи однаково важливі

З наведених рентгенознак виберіть характерні для гемопневмотораксу:

1. гомогенне затемнення з косим рівнем

2. гомогенне затемнення з горизонтальним рівнем

3. ателектаз легені

4. гомогенне просвітлення гемітораксу

З наведених рентгенознак виберіть характерні для гемотораксу:

1. гомогенне затемнення з косим рівнем

2. гомогенне затемнення з горизонтальним рівнем

3. ателектаз легені

4. гомогенне просвітлення гемітораксу

Тактика загального лікаря при пораненнях грудей‚ ускладнених тампонадою перикарду:

1. пряме переливання крові

2. інтенсивна гемостатична терапія

3. масивна інфузійна терапія

4. пункція перикарду

5. динамічне спостереження

Вкажіть протипокази до торакотомії при пораненнях грудей‚ ускладнених гемоперикардом:

1. шоковий стан потерпілого

2. масивна крововтрата

3. гнійничнові захворювання шкіри

4. все з переліченого

5. протипоказів не існує

З наведених рентгенознак виберіть невластиві для пневмотораксу:

1. зсув тіні середостіння в протилежний бік

2. колапс легені

3. ателектаз легені

4. гомогенне затемнення гемітораксу

5. гомогенне просвітлення гемітораксу

Невідкладною допомогою при відкритому пневмотораксі є:

1. паравертебральна спирт–новокаїнова блокада

2. накладання оклюзійної повязки

3. накладання гіпсового корсета

4. введення наркотичних анальгетиків

5. епізіотомія

Протипоказами до плевральної пункції при торакотравмі служать:

1. шок в ериктильній фазі

2. дихальна недостатність ІІІ ступеня

3. серцева декомпенсація

4. декомпенсований цукровий діабет І типу

5. усі з перелічених станів

6. протипоказів не існує

З наведених рентгенознак виберіть невластиві для пневмомедиастинуму:

1. втрата гомогенності тінню середостіння

2. вертикальні смуги затемнення в середостінні

3. ателектаз легені

4. вертикальні смуги просвітлення в середостінні

5. повітряна емфізема мяких тканин шиї

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Пацієнт 56 років, доставлений в приймальне відділення бригадою "Швидкої допомо­ги" через 6 год. після падіння з дерева. Скаржиться на затруднене дихання, задишку, біль в грудній клітці. При огляді стан важкий. Пульс 92 за 1 хв., ритмічний, середньої величини. AT 100/80 мм рт.ст. ЧД 29 за 1 хв. Різко виражений набряк тканин обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки. Губи ціанотичні. Шийні вени здуті. При пальпації набряклих ділянок - крепітація. Аускультація: дихання ослаблене на всьому протязі, обстеженню заважає крепітація при прикладанні фонендоскопа до шкіри. При перкусії - звук з тимпанічним відтінком. На оглядовій рентгенограмі ОГК легені розправлені, тінь середостіння втратила однорідність, на її фоні простежуються широкі смуги просвітлення.

Яке ускладнення закритої травми грудної клітки має місце? Вкажіть можливі причи­ни такого стану.

Назвіть необхідні, на Вашу думку, невідкладні лікувальні заходи та визначте по­дальшу лікувальну тактику.

2. Пацієнт 25 років, доставлений в приймальне відділення бригадою "Швидкої допомо­ги" через 2 год. після поранення ножем в область грудної клітки. При огляді стан важкий. Па­сивно лежить на спині, стогне. На запитання відповідає односкладно. Шкіра бліда, вкрита холо­дним потом. Губи ціанотичні. Шийні вени здуті. Пульс 124 за 1 хв., ритмічний, невисокий, краще визначається на сонних артеріях. AT 60/40 мм рт.ст. ЧД 28 за 1 хв. Аускультація: дихан­ня везикулярне, справа ослаблене, більше в дорзальних відділах (обстеження в положенні хво­рого горілиць), тони серця різко ослаблені. При перкусії над правою половиною грудної кліт­ки у відлогих місцях звук вкорочений. Права границя серця - по парастернальній лінії справа, ліва - по середньоключичній зліва. Місцеве: справа в проекції кріплення 5 реберного хряща до краю грудини рана 2×1 см з рівними краями, гострими кінцями, помірно кровоточить. При кашлі неінтенсивне виділення пухирців повітря. Передня черевна стінка без особливостей.

Встановіть попередній діагноз.

Вкажіть найімовірніші, на Ваш погляд зміни на оглядовій рентгенограмі ОГК у да­ного хворого при виконанні дослідження в положенні горілиць.

Якою на Вашу думку, повинна бути тактика загального лікаря в подібній ситуації?

Якою повинна бути тактика хірурга?

3. Хвора 39 років, госпіталізована в травматологічне відділення з приводу політравми через 4 год. після падіння з висоти. Діагностовано перелом стегна. Окрім того, скаржиться на задишку, біль в лівій половині грудної клітки. При огляді стан важкий. Пульс 102 за 1 хв., ритмічний, середньої величини. AT 110/80 мм рт.ст. ЧД 26 за 1 хв. Аускультація: дихання зліва різко ослаблене, при перкусії на цьому боці мозаїчне чергування зон вкорочення звуку і тимпаніту. Тони серця ослаблені. Живіт піддутий, при пальпації неболючий, черевна стінка не на­пружена. На оглядовій рентгенограмі ОГК в прямій проекції у середніх і нижніх відділах лівого гемітораксу неоднорідне затемнення з множинними рівнями, тінь середостіння різко зміщена в протилежний бік. При діагностичній пункції у 7 міжребер’ї по задній аксилярній лінії вмісту не отримано.

Запропонуйте можливий характер ушкоджень.Які додаткові методи слід застосувати для підтвердження діагнозу?Запропонуйте оптимальну лікувальну тактику.

4. Пацієнт 62 років:, доставлений в приймальне відділення бригадою "Швидкої допомо­ги" через 6 год. теля падіння з висоти. Скаржиться на різке утруднення дихання, задишку, біль в правій половині грудної клітки. При огляді стан вкрай важкий. Шкіра Ї слизові ціанотичні. Шийні вени здуті. Права половина грудної клітки збільшена в розмірах - практично не бере участі у диханні. Пульс 62 за 1 хв., аритмічний, середньої величини. AT 110/80 мм рт. ст. Ди­хання поверхневе, ЧД 36 за 1 хв. Аускультація: дихання справа не вислуховується, при перкусії на цьому боці коробковий звук. Тони серця рівномірно ослаблені. З боку органів живота без оз­нак патології.

Яке ускладнення закритої травми грудної клітки має місце?

Якою, на Вашу думку, повинна бути невідкладна допомога з боку загального лікаря в подібній ситуації? А хірурга?

Яким повинно бути подальше лікування потерпілого (вкажіть можливі варіанти)?

5. Пацієнт 22 років, доставлений в хірургічне відділення через 2 год. після поранення ножем в ліву половину грудної клітки (4 міжребер'я по задній аксилярній лінії). За типовою клініко-рентгенологічною картиною, даними, отриманими під час плевральної пункції, діагностовано середній гемопневмоторакс, кровотеча триває. У зв'язку з цим в ургентному порядку хворого взято в операційну. Попередньо хірургом виконана первинна хірургічна обробка рани. Через 7-8 хвилин після інтубації трахеї і початку штучної вентиляції легень (бригада проводить підготовку операційного поля) у пацієнта наступив ціаноз, аритмія, падіння тиску, невдовзі - асистолія.

Як пояснити ситуацію, що склалась? Як уникнути подібних ускладнень? Як поступати бригаді в ситуації, що склалась?

6. Потерпілий 49 років, доставлений з місця ДТП зі закритою травмою грудної клітки. Стан важкий, прогресивно погіршується. Задишка в спокої. Ціаноз шкіри і слизових. Дихання поверхневе, до 38 за 1 хв. Потребує інгаляції кисню. При огляді виявляється рухомий фрагмент передньо-латеральної частини грудної стінки зліва. Пульс 92 за 1 хв., ритмічний, середньої ве­личини. AT 130/80 мм рт.ст. При аускультації дихання вислуховується на всьому протязі, зліва помірно ослаблене. На оглядовій рентгенограмі ОГК в прямій проекції легені розправлені, ку­поли діафрагми чітко простежуються з обох боків, множинні переломи ребер зліва: -3,4,5,6,7,8,9 (4-9 - по двох лініях).

Назвіть причину наростання дихальної недостатності;

Чи може існуюче ускладнення становити загрозу для життя потерпілого? Якщо так, коротко опишіть патогенез процесу;

Перелічіть способи лікування наявного ускладнення.

7. Хворий 42 років, з ножовим пораненням в грудну клітку зліва. Об-но: пульс 120 за 1 хв. визначається тільки на сонних артеріях, слабкого наповнення, АТ 50/20 мм рт. ст. задуха, аускультативно серцеві тони глухі, дихання з обох боків везикулярне ослаблене. Поставте правильний діагноз. Запропонуйте тактику лікування.

8. Хвора 37 років, доставлена клініку через 50 хв. після отримання ножового поранення, рана розташована в ділянці серця. Об-но: хвора бліда, різко загальмована, АТ 60/20 мм рт. ст., межі серця розширені, аускультативно – серцеві тони глухі. Ваші дії? Лікар виконав торакоскопію на фоні проведення протишокової терапії. Обґрунтуйте правильність його дій.

9. Хворий, доставлений після ДТП, скаржиться на біль у грудній клітці зліва, кашель, кровохаркання, задуху. Об-но: підшкірна емфізема, ціаноз шкіри, ЧСС 98 за 1 хв., аускультативно дихання ослаблене зліва, пошкодження реберного каркасу не виявлено, рентгенологічно спостерігається смужка повітря вздовж трахеї, лівобічний пневмоторакс. Ваш попередній діагноз? Складіть подальший лікувально-діагностичний алгоритм.

10. У хворого 40 років раптово з’явився біль у лівій половині груді, задуха. Об-но: стан середнього ступеня тяжкості, пульс - 110 уд. за 1 хв, АТ 90/60 мм рт. ст., дихання зліва не вислуховується. При рентгенографії грудної клітини - колапс лівої легені до 1/2. Діагноз? Яке лікування потрібно призначити хворому? Яка найімовірніша причина вказаного стану?

11. Хворий 32 років поступив у хірургічне відділення через 6 годин з моменту захворювання з діагнозом: спонтанний пневмоторакс. Лікування за допомогою пасивного дренування плевральної порожнини впродовж 3 діб ефекту не дало. Оберіть подальшу тактику.

12. Хворий 40 років, скаржиться на біль у правій половині грудної клітки, задуху, кашель, головокружіння. Годину тому упав з мотоцикла та ударився правою частиною грудної клітки. Об-но: шкіра та видимі слизові бліді, АТ-90/60 мм рт. ст., Ps 100 за 1 хв., у грудній клітці справа дихання ослаблене, перкуторно – тупість в нижніх відділах. Ваш попередній діагноз?

Які методи діагностики необхідні?

13. Хворий С., 27 років, надійшов до клініки у тяжкому стані, через 50 хвилин після отримання проникаючого поранення грудної клітки ліворуч. Об'єктивно: свідомість - ступор, шкіра бліда, акроцианоз. Пульс 120 ударів за хвилину, слабкого наповнення і напруги. А/Д – 80/40 мм.рт.ст. Серцеві тони глухі, границі різко розширені. У III міжребер'ї по парастернальній лінії зліва є колото-різана рана. На оглядовій рентгенограмі грудей визначається розширення тіні і згладженість талії серця, гемоторакс зліва до V ребра. Чим, в першу чергу, обумовлена тяжкість стану хворого? Лікування?

14. Потерпілий Ю., 68 років, збитий легковим автомобілем 40 хвилин тому. При поступленні була короткочасна втрата свідомості, скарги на біль в грудній клітці, утруднене дихання, неможливість стати на ноги. Об’єктивно: свідомість ясна, адинамічний, горизонтальний ністагм. ЧДР – 32/хв. При пальпації грудної клітки крепітація 6-8 ребер справа по середньоключичній лінії. АТ–100/60мм.рт.ст., Ps до 120 уд/хв, деформація обох гомілок в середній третині. Який із видів травми у хворого?

Література.

Основна

1. Шпитальна хірургія: Підручник для студентів медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації / Під ред. Л.Я. Ковальчука. – Тернопіль: Медкнига, 1999

2. Клінічна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, В.Ф.Саєнка, Г.В.Книшова. - Тернопіль: Укрмедкнига, Том І-ІІ 2000.-536 с.

Додаткова

1. Бисенков Руководство по торакальной хирургии. М.: Медицина, 2005.

2. Вагнер Е.А. Хірургія повреждений груди. – М.: Медицина, 1983

3. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. Закрытые повреждения органов грудной клетки. – Киев: Здоровя, 1982, 160 с.