Хірургічна профілактика тела

Для хірургічної профілактики ТЕЛА найчастіше використовують кава-фільтри – пристрої, які імплантуються у нижню порожнисту вену. На сьогоднішній день існують рандомізовані дослідження ефективності кава-фільтрів у профілактиці ТЕЛА. В дослідженні ефективності кава-фільтрів та антикоагулянтів у порівнянні з антикоагулянтами у профілактиці ТЕЛА, було показано ефективність кава-фільтрів у профілактиці ТЕЛА на протязі 2 тижнів (хворі з кава-фільтром 1,1 % ТЕЛА, хворі з антикоагулянтами 4,8 % ТЕЛА). Однак, розвиток рецидивуючих ТГВ протягом 2-річного спостереження був вищим у пацієнтів з кава-фільтрами (хворі з кава-фільтрами 20,8 %, хворі з антикоагуляцією 11,6 %). Рівні смертності та розвитку великих кровотеч були еквівалентними у двох групах . Подібні результати були отримані в іншому дослідженні .

Для вивчення віддалених (8-річних) результатів застосування кава-фільтрів було проведено дослідження PREPIC , яке показало наявність ТЕЛА у 6,2 % випадків у групі пацієнтів з кава-фільтрами та у 15,1 % випадків у групі без кава-фільтрів. ТГВ та ПТФС виникли відповідно у 35,7 та в 70,3 % випадків в групі пацієнтів з кава-фільтрами та відповідно у 27,5 та 69,7 % випадків у групі без кава-фільтрів. Дане дослідження показало доцільність імплантації кава-фільтрів у групі підвищеного ризику виникнення ТЕЛА.

В Україні використовують в основному кава-фільтр “ОСОТ”, який був сконструйований у 1996 році у Київському інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України разом з медичним центром " Ендомед" Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології України. Останнім часом в клінічну практику впроваджено тимчасові кава-фільтри, які можуть бути видалені через певний проміжок часу після ліквідації загрози розвитку ТЕЛА.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Намалювати схему руху крові по венам нижніх кінцівок

2. Скласти перелік діагностичних методів при діагностиці венозного тромбозу

3. Визначити схему консервативної терапії венозного тромбозу

4. Описати тактику хірургічної профілактики ТЕЛА

5. Намалювати схему регіонарного тромболізису

6. Скласти перелік методів лікування ТЕЛА

Б. Тести

1. Горизонтальний рефлюкс – це рефлюкс у

а) Поверхневих венах

б) Глибоких венах

в) Перфорантних венах

2. Вертикальний рефлюкс– це рефлюкс у

а) Поверхневих венах

б) Глибоких венах

в) Перфорантних венах

3. Для профілактики ТГВ призначають

а) антикоагулянти

б) антиагреганти

в) тромболітики

4. Оптимальним методом діагностики ТГВ є

а) УЗД

б) флебографія

в) реовазографія

5. Синя флегмазія виникає при

а) венозному тромбозі

б) артеріальному тромбозі

в) венозному тромбозі, при якому порушується артеріальний кровотік

6. Патогномонічний симптом венозного тромбозу

а) Симптом Мозеса

б) Симптом Щоткіна-Блюмберга

в) Симптом Воскресенського

7. Болісність у литкових мязах при їх передньо-задньому стисненні це:

а) Симптом Мозеса

б) Симптом Хоманса

в) Симптом Ловенберга

8. Болісність у литкових мязах при тильному згинанні стопи це:

а) Симптом Мозеса

б) Симптом Хоманса

в) Симптом Ловенберга

9. Який з препаратів є прямим антикоагулянтом:

а) гепарин

б) фенілін

в) стрептокіназа

10. Який з препаратів є тромболітиком:

а) гепарин

б) фенілін

в) стрептокіназа

В. Задачі для самоконтролю:

1. Пацієнт Б. поступив у клініку через 1 добу після того, як зявився набряк лівої нижної кінцівки. Клінічно наявний набряк лівого стегна + 10см, гомілки + 6 см. Симптоми Мозеса та Хоманса позитивні. За даними УЗД вен лівої нижньої кінцівки наявна оклюзія лівої зовнішньої клубової, стегнових та підколінної вен. Проксимальна межа тромбу має ознаки флотації. За даними флебографії наявний флотуючий тромб лівої зовнішньої клубової вени, оклюзія стегнових та підколінної вен. Як буде звучати діагноз у пацієнта? Які методи лікування даного хворого ви можете запропонувати? Яким чином доцільно профілактувати ТЕЛА у даного хворого?

Гострий флотуючий ілеофеморальний флеботромбоз лівої нижньої кінцівки. В даному випадку доцільно застосувати регіонарний тромболізис з попередньою імплантацією тимчасового кава-фільтру.

2. Чим може ускладнюватись флотуючий флеботромбоз?

Флотуючий флеботромбоз може ускладнюватись ТЕЛА через міграцію тромботичних мас у проксимальному напрямку.

3. Яка схема антикоагулянтної терапії застосовується при ТГВ?

Призначаються прямі антикоагулянти у вигляді нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів(клексан, фраксипарін, фрагмін) протягом 5-7 діб. За 3-4 доби до відміни прямих антикоагулянтів призначають непрямі антикоагулянти.

4. Які ускладнення можуть виникнути при застосуванні тромболітичної терапії при ТГВ?

Найбільш часто при тромболітичній терапії виникають геморагічні ускладнення. Також можливі алергічні реакції. При флотуючому тромбозі може виникнути ТЕЛА.

5. Яке оперативне втручання найбільш часто використовується при ТГВ?

Найбільш часто при ТГВ застосовують венозну тромбектомію.

Література.

Основна:

1. Савельев В.С. Флебология.-Москва.Медицина.-2001.-660с.

2. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен.-Киев:Здоров’я.-1984.-253с.

3. Покровский А.В.,Клионер Л.И.,Апсатаров Э.А. Пластические операции на магистральных венах.-Алма-Ата.:Казахстан.-1977.-172с.

4. Никишин Л.Ф.,Попик М.Т. Клинические лекции по эндоваскулярной хирургии.Львов:”Кобзар”.-1996.-188с.

5. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах.-Л.:Медицина.-1979.-224с.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва: Медицина.-1996.-766с.

Додаткова:

1. Амосова Е.Н., Дыкун Я.И., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии.-К.,1998.-168с.

2. Баешко А.А., Шорох Г.П., Сысов А.В. Результаты тромбэктомии при левостороннем подвздошно-бедренном венозном тромбозе. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№6.-с.26-30

3. Баешко А.А., Сысов А.В., Ролевич А.И. Этиология и распостраненность нарушений проходимости подвздошных вен. //Анналы хирургии.-1998.-№1.-с.63-66

4. Баешко А.А. Послеоперационній тромбоз глубоких вен нижних конечностей.-Москва:Триада Х.-2000.-65с..

5. Ващенко А.В., Демидов И.Н. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии:современное состояние проблемы имплантации кава-фильтров(обзор литературы). //Вестник рентгенологии и радиологии.-2000.-№2.-с.47-54

6. Воробьёв В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.Том 4.-Москва-Ленинград:Медгиз.-1948.-381с.

7. Геник С.М., Ємельянов С.Ю.,Геник І.А. Патогенез венозних тромбозів. //Лікарська справа.-1996.-№10-12.-с.9-13

8. Гиреев Г.И., Аскерханов Г.Р., Адильханов С.Г. Хирургическое лечение и профилактика ретромбозов при острых илеофеморальных венозных тромбозах. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1993.-№3.-с.33-37

9. Губка А.В., Буга Д.А., Карнаух Л.П. Комплексное лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей. Клінічна хірургія.-1999.-№9.-с.16

10. Елагин О.С. Тромбоэмболия легочной артерии .Часть 3.Профилактика. //Кардиология.-1995.-№4.-с.79-83

11. Иванов А.В., Сахаров А.Б. Профилактика и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей. //Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова: Науч.- практ. журн..-М, 2004. -N1.- С. 4-7

12. Капранов С.А., Леонтьев С.Г., Дубровский А.В., Ан Е.С. Сравнительная оценка методов лечения острых распостраненных тромбозов глубоких вен конечностей и таза. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2002.-№5.-с.37-41

13. Климов В.Н., Конюхов С.Г., Ермолаев В.Л. Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз.-Свердловск:Средне-Уральское книжное издательство.-1979.-203с.

14. Коллиньон Ф., Каплен Х., Озу М.Л. Сравнительный анализ фармакокинетических характеристик трех гепаринов низкой молекулярной массы дальтепарина, эноксапарина, надропарина при использовании в целях предотвращения тромбоэмболических осложнений. //Український медичний часопис.-1998.-Том3-4.-№2.-с.97-99

15. Крахмалова Е.О., Вишняков А.Е., Сумцова Л.А. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей. //Український кардіологічний журнал. -2002. -№ 2. - С. 90-92.

16. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б. Роль Д-димера в диагностике венозных тромбозов и эмболии у терапевтических больных. //Терапевтический архив. -2001. -N 8. - С. 16-19.

17. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы.-Будапешт.:Изд.Академии наук Венгрии.-1973.-379с.

18. Малиновский Н.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? //Хирургия.-2001.-№3.-с.6-14

19. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств.2-е издание.-Москва:Бином.-2002.-923с.

20. Мишалов В.Г. Тромбоэмболия легочной артерии. //Лікування та діагностика.-2000.-№4.-с.46-50

21. Никишин Л.Ф., Константинов Ю.Б., Кондратюк В.А. Результат имплантации нового противоэмболического кава-фильтра “Осот”. //Клінічна хірургія.-1999.-№9.-с.37

22. Нікішин Л.Ф., Мірошниченко П.В., Шаповалов М.А., Нєкрасов С.Ю., Строїло А.Б., Бугайов М.В. Використання тимчасового кава-фільтра-тромбекстрактора для інтраопераційної профілактики тромбоемболії легеневої артерії. //Шпитальна хірургія.-2002.-№1.-с.156-157

23. Ніконенко О.С., Губка О.В., Перцов В.І., Ніконенко А.О. Лікування та профілактика гострих венозних тромбозів нижніх кінцівок. //Шпитальна хірургія. -2003. -N3. - С. 10

24. Ноздрачев Ю.И., Глазкова Т.Г. Индивидуальное прогнозирование послеоперационных флеботромбозов нижних конечностей компьютерными методами. Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-1994.Т.152.- Н.3-4.-С.75-79.

25. Отраслевой стандарт ”Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хиругических и иных инвазивных вмешательствах”.(ОСТ 91500.11.0007-2003). //Клиническая геронтология.-2004.-№5.-с.48-55

26. Передерий В.Г., Безюк Н.Н. Первичная профилактика венозной тромбоэмболии у больных терапевтического профиля – эффективный способ снижения стационарной смертности. //Український медичний часопис.-2003.-3/4.-№2(34).-с.59-64

27. Почечуев А.М., Касаткин Е.К., Юрчук З.Г. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у беременных и рожениц с высоким восходящим илео-феморальным венозным тромбозом. //Пленум Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології.”Нові технології ендоваскулярної хірургії.Інтервенційна радіологія в онкології,гепатології та гематології”.Збірник науковиїх праць.Київ.-1999.-с.163

28. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий.-Москва:Медицина.-1990.-336с.

29. Cавельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? //Хирургия.-1999.-№6.-с.60-63

30. Саенко В.Ф., Сухарев И.И., Ващенко М.И., Гомоляко И.В. Тромбоэмболия легочной артерии в хирургической клинике. //Клінічна хірургія.-1999.-№9.-с.44-45

31. Сухарев И.И. Хирургическое лечение острой и хронической непроходимости глубоких вен конечностей и таза:Автореф.дис.д-ра мед.наук.-К.,1981.-39с.

32. Сухарев И.И., Влайков Г.Г., Куповская С.И. Применение Фрагмина для профилактики тромбоза и тромбоэлии легочной артерии в реконструктивной хиругии сосудов. //Український медичний часопис.-2003.-3/4.-№2(16).-с.59-64

33. Ферстрате М.,Фермилен Ж. Тромбозы.-Москва:Медицина.-1986.-331с.

34. Фокин А.А., Важенин А.В., Орехова Л.А. Применение кава-фильтра при остром венозном тромбозе в конце беременности. //Акушерство и гинекология.-1995.-№1.-с.29-31

35. Хижняк А.А. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. //Клінічна хірургія.-2002.-№7.-с.43-45

36. Чачух З.И. Чрескожная восходящая флебография при острых тромбозах глубоких вен нижних конечностей. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1991.-№4.-С.25-29.

37. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен.-Киев:Здоров’я.-1984.-253с.

38. Шевченко С.И., Лодяная И.Н. Профилактика венозных тромбоэмболий в хирургической практике. Харьковский медицинский журнал.-1997.-№1.-с.25-28

39. Шорох Г.П., Баешко А.А. Применение малых доз гепарина для профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. //Клінічна хірургія.-1994.-№12.-с.48-50

40. Яковлев В.Б. Диагностика и лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии. //Клиническая медицина.-1997.-№11.-с.64-69

41. Яковцова А.Ф., Васюта В.С., Горголь Н.И. Тромбоэмболия легочной артерии(по материалам прозектур г.Харькова). //Клінічна хірургія.-2000.-№9.-с.44-46

42. ACCP Consensus Commitee on Pulmonary embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic desease. //CHEST 1998; 13:499-50

43. Arcasoy M. Selim. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. //CHEST 1999; 155:1695-1707

44. Bergqvist D. Optimal management of deep vein thrombosis.// In: Vascular surgery highlights. —1999-2000 //Ed. by A. H. Davies. - Oxford, 2000. - P. 39-46.

45. Blumenberg R. At., Barton £., Getfand M. L. et at. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis // J. Vase. Surg. - 1998. - Vol. 27, N 2. - P. 338-343.

46. Bounameaux H, Hemostatic predictors of deep vein thrombosis.// Vasomed. — 1999, Suppl. 1. " -P. 18.

47. Clagett G.P. Prevention of postoperative venous thromboembolism : an update.// Am. J. Surg.-1994.-vol. 168, №6.-p. 512-521.

48. Clagett G.P., Anderson A. Frederik. Prevention on Venous Thromboembolism. ACCP - Fourth Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.-2000.-28p.

49. Cotroneo A.R., Di Stasi C., Cina A., Di Gregorio F. Venous interruption as prophylaxis of pulmonary embolism: vena cava filters. //Rays.-1996.- Jul-Sep;21(3):461-80

50. Decousus H., Leizorovicz A., Parent F., Page Y., Tardy В., Girard P., Laporte S., Faivre R., Charbonnier В., Barral F.G. Clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. // The New England Journal of Medicine,I998; Feb 12, 338:409-416

51. Ginsberg J. S. Drug therapy: management of venous thromboemboHsm. //The New England Journal of Medicine.-1996; Dec 12335:1816-1829

52. Gcerts W.H. Prevention of VTE.//CHEST 2001; 119, 132s-17s.

53. Greenfield L.J., Proctor M.C. Recurrent thromboemboHsm in patients with vena cava filters. // J. Vase. Surg.- 2001.- Mar;33(3):510-4

54. Greets W., Heit J., Clagett G. (2001) Prevention of venous thromboembolism( 4АССР Consensus Conferenceon Antithrombotic Therapy). //Chest, 119(Suppl.}: 132-17

55. Hansson P., Welin L., TibblinG. (1997) Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. //Arch. Intern. Med., 157: 1665-1670

56. Hirsh Jack, Hoak John. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. //Circulation.-1996;93: 2212-22-45

57. Kakkar V.V., Ноте С.Т., Flanc C., Clarke M.B. (1969) Natu­ral history of postoperative deep-vein thrombosis. //Lancet, 2(7614): 230-232

58. Kasirajan K., Gray В., Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. //J. Vase. Interv. Radio!.- 2001.- Feb; 12(2): 179-85

59. Koopman Maria M.W. , M.D., Prandoni Paolo , M.D., Franco Piovella, M.D., Paul A. Ockelford. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. //The New England Journal of Medicine, 1996, March 14, Number 11, Volume 334:682-687

60. Lensing A.W., Prandoni P., Prins M.H., Buller H.R. Deep-vein thrombosis. // Lancet. 1999 Feb 6. 353(9151). P 479-85

61. Meissner A.J., Misiak A., Huszcza S., Ziemski J.M. Analysis of general and hemorrhagic complications after treatment of acute proximal deep venous thrombosis of the legs treated with anticoagulants, streptokinase and thrombectomy. //Pol. Merkuriusz. Lek.- 2000.-Nov;9(53):767-71

62. Nicolaides A.N., Breddin U.K., Farced J., Goldhaber S., Haas S., Hull R., Kalodiki E., Myers K., Samama M., Sasahara A.(2001) Prevention of venous thrombocmbolism. International Consensus Statement, Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. //Int. Angiol., 20(1): 1—37

63. Palombo D., Porta C., Brustia P., Peinetti F., Udini M, Antico A., Maione M., Meloni Т., Carbonate P. Loco-regional thrombolysis in deep venous thrombosis. //Phlebologie.- 1993.-Apr-Jun;46(2):293-302

64. Rogers F.B., Shackford S.R., Ricci M.A., Wilson J.T., Parsons S. Routine prophylactic vena cava filter insertion in severely injured trauma patients decreases the incidence of pulmonary embolism. //J. Am. Coll. Surg,- 1995.- Jun;180(6):641-

65. Schmili-Rode Т., Janssens U,, Duda S. et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergensy treatment by pigtail rotation catheter // J. Amer. Colleg. Cardiol. - 2000. - Vol,36,N 2. - P. 375-380

66. Schilz J. R., PhD, FCCP, and Joel Wirth, MD, FCCP. Use of vena cava filters in the management of venous thromboembolic disease. Lesson 3,Volume 14.-1999.- p.25

67. Trerotola Scott, Gordon McLennan, Darrell Davidson. Preclinical in vivo testing of the Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device for venous thrombosis. //Journal of Vascular and Intervention^ Radiology.- 2001.-12:95-103

68. Weinmann Eran E., and Edwin W. Salzman. Deep-Vein Thrombosis. //The New England Journal of Medicine, 1994, December 15, Number 24, Volume 331:1630-164

69. Zilliacus H. (1946) On the specific treatment of thrombosis and pulmonary embolism with anticoagulants, with a particular reference to the post thrombotic sequelae. //Acta Med. Scand 170: 1-221