43

CСегментарні бронхи

DЧасточкові бронхи

EЧасткові бронхи

2. У хворого діагностовано лівобічна сегментарна пневмонія. У якому сегменті легені локалізується патологічний процес, якщо додаткові дихальні шуми (крепітація) вислуховуються зліва, зі сторони спини, на рівні VII-X ребер.

A*Задньому базальному

BПрисередньому базальному

CЛатеральному базальному

DПередньму базальному

EНижньому язичковому

3.Хвора 37 р. поступила у пульмонологічне відділення з діагнозом лівобічний ексудативний плеврит. В якому анатомічному утворі плеври найімовірніше скупчиться запальний випіт:

A *Реберно - діафрагмальний синус B Реберно –середостінний синус

C Діафрагмально – середостінний синус D Всі вище перераховані

E Плевральна порожнина

4.У клініку госпіталізована пацієнтка із скаргами на кровохаркання, пітливість. Рентгенологічно виявлено вогнище туберкульозу у верхній частці лівої легені. Рекомендована операція. Яку найбільшу кількість сегментів можна видалити в складі верхньої частки лівої легені?

A *4 B 6 C 3 D 2 E 1

5.В клініку госпіталізована пацієнтка із пухлиною, розташованою в середній частці правої легені. Показана операція. Яку найбільшу кількість сегментів можна видалити в цій частці?

А. *2

Б. 3 В. 4 С. 5 Д. 1

6. В хірургічне відділення поступив хворій з ножовим пораненням грудної клітки справа та пневмотораксом (проникнення повітря у плевральну порожнину). Перкуторно нижня границя правої легені по серединноключичній лінії піднялася на рівень III ребра. Де у нормі вона повинна бути?

А. * VI ребро

Б. VII ребро

В. VIII ребро

С. IX ребро

Д. V ребро

7. В клініку госпіталізована пацієнтка із скаргами на кровохаркання, пітливість. Рентгенологічно виявлено ділянку ушкодження туберкульозом у верхній частці правої легені . Показана операція. Яку кількість сегментів можна видалити в складі верхньої частки?

А. *3 Б. 5 В. 4 С. 2 Д. 1

8. При рентгенобстеженні у пацієнта протитуберкульозного диспансера діагностована пухлина в правій легені. Лікар при виконанні хірургічного втручання видалив середню частку правої легені, яка включає:

А. *Segmentum laterale et segmentum medialе Б. Segmentum basale anterius et posterius.

В. Segmentum anterius et segmentum apicalе С. Segmentum lingualare superius et inferius.

Д. Segmentum apicale (superius) et segmentum basale medialе

9. При операції правосторонньої лобектомії хірург підійшов до кореня правої легені з метою окремого виділення і обробки його складових. Вкажіть порядок розміщення елементів кореня правої легені з якими лікар зустрінеться при виділенні та обробці в напрямку зверху донизу?

А. * Головний бронх, легенева артерія, легеневі вени Б. Легенева артерія, головний бронх, легеневі вени В. Легенева вена, легеневі артерія, головний бронх

Плевра (pleura) - це тонка серозна пластинка, яка вкриває легені і стінки грудної порожнини зсередини. Плевра складається з двох шарів - серозної оболонки і підсерозного прошарку. Серозна оболонка (tunica serosa) вкрита одношаровим плоским епітелієм - мезотелієм. Ці клітини мають полігональну форму і розміщені на базальній мембрані. На апікальній поверхні мезотеліоцитів є численні довгі мікроворсинки, а в їх цитоплазмі - багато мікропіноцитозних пухирців. Мезотеліоцити синтезують серозну рідину, що зволожує поверхню мезотелію, а також можуть її всмоктувати. Підсерозний прошарок (tela subserosa) - це сполучнотканинна пластинка, що складається з колагенових та еластичних волокон, між якими розміщені окремі гладкі міоцити. За допомогою цієї пластинки плевра зростається з легенями та внутрішньогрудною фасцією, що вкриває внутрішню поверхню стінок грудної порожнини. У підсерозному прошарку плеври виділяють кілька шарів: поверхневий волокнисто-колагеновий, поверхневу і глибоку еластичні сітки, глибокий решітчастий колагеновоеластичний шар.

Плевра утворює два окремі ізольовані серозні мішки, в яких розміщуються відповідно права і ліва легені. У плеврі виділяють два листки: нутрощеву і пристінкову плевру. Нутрощева плевра (pleura visceraliss), щільно зростається з легеневою тканиною, покриває легеню з усіх боків, заходить у щілини між її частками. В ділянці кореня легені легенева плевра, покриваючи його, переходить у пристінкову плевру (pleura parietalis) вкриваючи корінь легені. Донизу від кореня легені передній і задній листки легеневої плеври сходяться і у лобовій площині утворюють невелику складку - легеневу зв'язку (lig.pulmonale), що простягається майже до діафрагми.

Пристінкова плевра - це суцільний листок, що зростається з внутрішньою поверхнею стінок грудної порожнини і середостінням, утворюючи замкнутий простір, у якому розміщена вкрита нутрощевою плеврою легеня. У пристінковій плеврі виділяють реброву, діафрагмову і середостінну частини, а також купол плеври. Реброва частина (pars costalis) пристінкової плеври покриває внутрішню поверхню ребер і міжребрових просторів. У ділянках груднини і хребта реброва частина пристінкової плеври переходить у середостінну частину (pars mediastinalis). Ця частина плеври розташована у стріловій площині між внутрішньою поверхнею груднини і грудним відділом хребта. Попереду середостінна частина пристінкової плеври зростається з осердям, а позаду прилягає до інших органів середостіння. На рівні верхнього отвору грудної клітки реброва і середостінна частини пристінкової плеври переходять одна в одну, утворюючи купол плеври (cupula pleurae), вершина якого розташована на 2-3 см вище ключиці. Купол плеври позаду зростається з передхребтовою пластинкою шийної фасції, яка вкриває довгий м'яз шиї. Позаду до купола плеври прилягає головка І ребра, попереду - підключичні артерія і вена, зверху - плечове нервове сплетення. Внизу реброва і середостінна частини пристінкової плеври переходять у її діафрагмову частину (pars diaphragmatica), що покриває діафрагму зверху, окрім її центральної ділянки, місця прилягання осердя.

Плевральна порожнина (cavitas pleuralis) - це вузька замкнута щілина між пристінковою і нутрощевою (легеневою) плеврою, у якій міститься приблизно 20 мл серозної рідини. Ця рідина зволожує листки плеври, зменшуючи коефіцієнт тертя між ними під час рухів при вдиху і видиху.

Пристінкова плевра, переходячи з однієї частини в іншу, утворює заглибини - плевральні закутки (recessus pleurales). Ці закутки є резервними просторами правої та лівої плевральних порожнин, у які заходять краї легень при вдиху. У плевральних закутках може накопичуватися значна кількість серозної рідини при запальних процесах плеври (плевритах) або при порушенні всмоктування рідини мезотелієм, а також кров та гній при пораненнях та інших патологічних станах.

Найглибшим і найширшим закутком є реброво-діафрагмовий закуток (recessus costodiaphragmaticus), який утворюється у місці переходу ребрової частини пристінкової плеври в діафрагмову частину. В цей закуток навіть при найглибшому вдиху нижній край легені повністю не заходить. Найнижча точка правого реброводіафрагмового закутка проектується по правій середній пахвовій лінії на рівні IX ребра, а лівого закутка - на рівні X ребра.

Реброво-середостінний закуток (recessus costo-mediastinalis) є майже вертикальним і утворюється попереду в ділянці переднього краю легені при переході ребрової частини пристінкової плеври в середостінну частину. Цей закуток більше виражений у лівій плевральній порожнині в ділянці серцевої вирізки лівої легені.

Хребтово-середостінний закуток (recessus vertebromediastinalis) розташований вертикально і утворюється позаду в ділянці хребта при переході ребрової частини пристінкової плеври в середостінну частину. Цей закуток заповнений легенею.

Діафрагмово-середостінний закуток (recessusphre-nicomediastinalis) розташований у стріловій площині і утворюється при переході діафрагмової частини пристінкової плеври у середостінну частину.

Тиск повітря у плевральній порожнині менший за атмосферний і становить 3-5 см вод. ст. (758 мм рт. ст.). Атмосферний тиск дорівнює 760 мм рт.ст., тому при вдиху, коли збільшується об'єм грудної клітки шляхом підняття ребер і опускання купола діафрагми (скорочуються м'язи-підіймачі ребер, зовнішні міжреброві м'язи, драбинчасті м'язи, груднинно-ключично-соскоподібні м'язи, верхні задні зубчасті м'язи, м'яз діафрагми; м'язи шиї беруть участь тільки при глибокому диханні), зменшується тиск повітря у плевральній порожнині до 6-8 см вод. ст. (до 754 мм рт. ст.). При цьому легені розправляються і атмосферне повітря за градієнтом тиску (пасивно) заповнює легені. При видиху, коли зменшується об'єм грудної клітки шляхом опускання ребер і підняття діафрагми (скорочуються внутрішні міжреброві м'язи, підреброві м'язи, поперечні м'язи грудної клітки, м'язи живота, нижні задні зубчасті м'язи, квадратні м'язи попереку), збільшується тиск

повітря у плевральній порожнині. При цьому легені спадаються і повітря під тиском виходить з альвеол через повітроносні шляхи в зовнішнє середовище.

Межі пристінкової плеври Купол плеври у кожній легені розташований на 2-3 см вище ключиці. Між ребровою і середостінною

частинами пристінкової плеври та легеневою плеврою існує лише мікроскопічна щілина, тому передня і задня межі пристінкової плеври майже збігаються з однойменними межами правої та лівої легень. Передня межа пристінкової плеври відповідає лінії утворення реброво-середостінного закутка, а задня межа - хребтовосередостінного закутка. Нижня межа пристінкової плеври (її діафрагмова частина) проходить на одне ребро нижче (на 2-3 см) відповідної легені.

Межі правої пристінкової плеври. Передня межа правої пристінкової плеври йде від верхівки її купола (на 2-3 см вище від ключиці) донизу і присередньо, перетинає правий груднинно-ключичний суглоб і на рівні з'єднання ручки груднини з її тілом (рівень верхнього краю II ребрового хряща) досягає передньої серединної лінії. У цьому місці на внутрішній поверхні груднини середостінні частини правої і лівої пристінкових плевр збігаються. Потім передня межа пристінкової плеври опускається до рівня IV ребрового хряща, далі повертає вбік і закінчується на рівні VI ребрового хряща по правій груднинній лінії. Від цієї точки починається нижня межа правої пристінкової плеври, яка йде вбік і донизу вздовж VI ребра, перетинає по середньоключичній лінії VII ребро, по передній пахвовій лінії - VIII ребро, по середній пахвовій лінії - IX ребро, по задній пахвовій лінії - X ребро, по лопатковій лінії - XI ребро, по правій прихребтовій лінії - XII ребро.

Межі лівої пристінкової плеври Передня межа лівої пристінкової плеври бере початок від верхівки її купола (на 2-3 см вище ключиці), йде

донизу і присередньо, перетинає лівий груднин-но-ключичний суглоб і на рівні верхнього краю II ребрового хряща досягає передньої серединної лінії, опускаючись по ній до рівня IV ребрового хряща. Потім передня межа пристінкової плеври повертає вбік і донизу, закічується на рівні VI ребра по лівій при-груднинній лінії. Від цієї точки починається нижня межа лівої пристінкової плеври, яка проходить вниз і ліворуч, перетинає VIII ребро по середньоключичній лінії, по передній пахвовій лінії - IX ребро, по середній пахвовій лінії - X ребро, по задній пахвовій лінії - XI ребро, по лопатковій лінії - XI ребро, по лівій прихребтовій лінії - XII ребро. На внутрішній поверхні ручки груднини вище рівня верхнього краю II ребрового хряща середостінні частини правої та лівої пристінкових плевр розходяться догори і утворюють трикутної форми верхнє між-плевральне поле (area interpleurica superior), у якому розміщується загруднинна залоза (тимус).

Нижче від рівня IV ребра середостінні частини правої та лівої пристінкових плевр розходяться в боки і утворюють нижнє міжплевральне поле (area interpleurica inferior). До цього поля прилягає осердя, тому у п'ятому міжребровому просторі по лівій груднинній лінії проводять пункцію серця.

Патологія плеври.

Розрізняють вади розвитку, пошкодження плеври, чужорідні тіла плевральної порожнини, захворювання й пухлини плеври. Більшість патологічних. процесів плеври супроводжуються накопиченням у її порожнини ексудату, при порушенні цілості плеври в плевральній порожнині може скупчуватися газ, кров. Незапальний випіт (транссудат) може з'являтися в порожнині плеври при серцевій недостатності, деяких хворобах нирок. Іноді (гол. чином пошкодженні грудного протоку) в плевральній порожнині накопичується лімфа.

Вади розвитку включають зміни меж плеври з утворенням додаткових складок, які зазвичай відповідають аномаліям часткового і сегментарного ділення легенів; дефекти плевральних листків, що призводять до сполучення плевральних порожнин між собою, або з перикардом, або з черевною порожниною; кісти плеври, утворені дуплікатурою одного з плевральних листків з формуванням порожнини, заповненої серозним вмістом. Вади розвитку плеври зустрічаються рідко, клінічно проявляються, як правило, тільки при розвитку плевриту або є випадковими діагностичними знахідками при рентгенологічному дослідженні або торакотомії.

Пошкодження можуть бути закритими - внаслідок поранення плеври уламками ребер при закритих травмах грудей, або розвитку спонтанного пневмотораксу, або відкритими - при проникаючих пораненнях грудей. Клінічні прояви обумовлені характером травми грудей і супроводжуються симптомами пневмотораксу, або гемотораксу.

Сторонні тіла в плевральній порожнині, найчастіше є наслідком проникаючих поранень грудей, але можуть потрапляти в плевральну порожнину також з бронха при перфорації легені, або при випадковому залишення фрагментів дренажів, або марлевих серветок під час лікарських маніпуляцій і операцій. Клінічна картина при цьому відповідає симптомокомплексу гнійного плевриту. При рентгенологічному дослідженні виявляють рентгеноконтрастні чужорідні тіла, тотальне або осумкованное скупчення рідини (ексудату). Сторонні тіла плевральної порожнини можуть бути виявлені при торакоскопії і торакотомія.

Захворювання. Найбільш поширеними є запальні захворювання плеври. Запалення, травми плеври (у т. ч. операційні) можуть приводити до розвитку рубцево-склеротичних змін (плевральних зрощень, плевросклерозу). Окремі плевральні зрощення клінічно можуть не проявлятися, виявляються при рентгенол. дослідженні і не вимагають спеціального лікування. Поширені рубцево-склеротичні зміни плеври призводять до обмеження дихальних екскурсій легень і зниження легеневої вентиляції. Плевропневмоцироз характеризується масивним розростанням сполучнотканинних рубцевих нашарувань, що утворюються за рахунок організації фібринозних плевральних нашарувань, зморщування легень і проявляється деформацією

грудної клітки, непорушністю однієї її половини або западіння її при вдиху, вираженою дихальною недостатністю та формуванням хронічного легеневого серця. При тривалому існуванні плевросклероза і плевропневмоцірроза можуть розвинутися органічні або поширені дистрофічні зміни плеври - звапніння і гіаліноз, що ще більше порушує дихальну функцію. Дистрофічні зміни плеври можуть виникати також у осіб, що контактували з тальком, слюдою,і або кварцевим пилом. Поширені дистрофічні зміни призводять до розвитку дихальної недостатності.

Пухлини. Доброякісні пухлини плеври (фіброма, ангіома, ліпома, лімфангіоендотеліома) ростуть у вигляді чітко відмежовані вузла, розташованого іноді на ніжці. Клінічно проявляються тільки при значних розмірах пухлини (біль, відчуття стиснення у грудях, задишка). При цьому наявність випоту в плевральній порожнині не характерно.

Злоякісні пухлини П. можуть бути первинними і вторинними (метастатичними). У плевру найчастіше метастазують рак легені, рак яєчників, щитовидної та молочної залоз.

Деякі анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей та їх значення в виникненні та перебігу респіраторної патології.

плевральний закуток – recessus pleurales реброво-діафрагмовий закуток – recessus costodiaphragmaticus реброво-середостінний закуток – recessus costo-mediastinalis

діафрагмово-середостінний закуток – recessusphre-nicomediastinalis

Епонімічні терміни в клінічній анатомії

Мельникова поле – верхнє міжплевральне поле Креніга поле – ділянка надключичної ямки на яку проектується купол плеври

Контрольні питання

14.Як побудована плевра і з яких частин вона складається?

15.Що таке плевральна порожнина? Що у ній міститься? Який в ній тиск газів у порівнянні з атмосферним?

16.Які ви знаєте закутки пристінкової плеври? Як вони утворюються?

17.Що ви розумієте під терміном "середостіння"?

18.Спроектуйте на стінки грудної порожнини межі правої та лівої легень. Визначте усі координатні точки відносно умовних вертикальних ліній.

19.Спроектуйте на стінці грудної порожнини межі правої та лівої пристінкових плевр. Визначте усі координатні точки відносно умовних вертикальних ліній.

20.З яких відділів складається середостіння? Опишіть межі цих відділів.

21.Які органи розміщені у верхньому середостінні?

22.Які органи розташовані у трьох відділах нижнього середостіння?

23.Як розвиваються органи дихання?

24.Назвіть відомі вам аномалії розвитку органів дихальної системи.

Тестові завдання

1. Де закінчується задня границя плевральних мішків?

А. На головках XII ребер.

В. На головках XI ребер.

С. На рівні кута XII ребра.

D.На рівні кута XI ребра.

E.На нижньому краї XI ребра.

2. Границя переднього краю якої легені не повторює передню границю плеври?

А. Правої. В. Лівої. С. Обох.

D.Жодної.

E.Інколи-правої, інколи-лівої.

3. Які закутки має плевральна порожнина?

А. Ребернодіафрагмальний та косий. В. Косий та поперечний.

С. Поперечний та ребернодіафрагмальний.

D.Реберносередостінний та ребернодіафрагмальний.

E.Поперечний та реберносередостінний.

4. Що таке середостіння?

А. Порожнина між середостінними листками плеври.

В. Комплекс органів між середостінними листками плеври. С. Порожнина між грудною стінкою і хребтовим стовпом.

D.Комплекс органів між легенями.

E.Порожнина між паріетальною і вісцеральною плеврою.

5. Що не входить до складу заднього середостіння?

А. Грудна аорта і грудна протока. В. Серце з перикардом.

С. Симпатичний стовбур, непарна і напівнепарна вени.

D.Стравохід і блукаючі нерви.

E.Великий і малий нутряні нерви.

6. Що входить до складу середнього середостіння?

А. Стравохід.

В. Серце з перикардом.

С. Тимус.

D.Симпатичний стовбур.

E.Низхідна аорта.

7.У чоловіка діагностовано лівобічний плеврит, як ускладнення пневмонії. В якому анатомічному утворенні накопичився ексудат?

A *Лівий реброво-діафрагмовий закуток B Лівий реберно-середостіннй закуток

C Лівий діафрагмово-середостінний закуток D Лівий хребтово-середостінний закуток

E Правий реброво-діафрагмовий закуток

8.Хворий В. 44 років поступив в терапевтичне відділення з діагнозом: правосторонній плеврит. Обстеження хворого підтвердило наявність рідини в плевральній порожнині. У якому синусі плеври буде найбільше скупчення серозної рідини?

А. *Правому реберно-діафрагмовому Б. Правому реберно-середостінному В. Лівому середостінно-діафрагмовому С. Лівому реберно-середостенному

Д. Правому середостінно-діафрагмовому

9У хворого запалення легенів ускладнилось ексудативним плевритом. В якому з перелічених анатомічних утворень переважним чином може накопичуватися рідина?

А. *Sinus costodiaphragmaticus pleurae

Б. Sinus costomediastinalis pleurae

В. Sinus phrenicomediastinalis pleurae С. Sinus transversus pericardii

Д. Sinus obliquus pericardii

10.У жінки запалення плеври. В плевральних пазухах накопичилась патологічна рідина. Хірург для покращення стану хворої вирішив виконати плевральну пункцію. Виберіть ділянку пункції.

A Між 8-9 ребром по лопатковій лінії

B Між 7-8 ребром по середньо ключичній лінії C Між 6-7ребром по передній серединній лінії D Між 5-6 ребром по при хребтовій лінії

E Між 9-10 ребром по передній пахвовій лінії

11.Хвора 37 р. поступила у пульмонологічне відділення з діагнозом лівобічний ексудативний плеврит. В якому анатомічному утворі плеври найімовірніше скупчиться запальний випіт:

A *Реберно - діафрагмальний синус

BРеберно –середостінний синус

CДіафрагмально – середостінний синус

DВсі вище перераховані

EПлевральна порожнина

12. У чоловіка діагностовано лівобічний плеврит, як ускладнення пневмонії. В якому анатомічному утворенні накопичився ексудат?

A*Лівий реброво-діафрагмовий закуток

BЛівий реберно-середостіннй закуток

CЛівий діафрагмово-середостінний закуток

DЛівий хребтово-середостінний закуток

EПравий реброво-діафрагмовий закуток

Література.

1.Бобрик І.І. Міжнародна анатомічна номенклатура К.,2001.

2.Головацкий А.С., Черкасов В.Г. Анатомія людини.- Вінниця: Нова книга, 2007.

3.Калмин О.В., Михайлов А.В., Степанов С.А., Лернер Л.А. Аномалии развития органов и частей тела человека. - Саратов: Ид-во Саратовского медицинского ун-та, 1999.

4.Рахимов Я.А., Каримов М.К., Этинген Л.Е. Очерки по функциональной анатомии. Душанбе, 1987.

5.Привес М.Г. Анатомия человека.- Москва: Медицина ,1985.

6.Сапин. М.Р. Анатомия человека. – Москва: Медицина, 1997.

7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – М., 1981.

8. Шапаренко П.П., Смольський Л.П. Анатомія людини.- Київ, 2003.

9.Шаббалов Н.П. Детские болезни. – Москва, Киев, Харьков, Минск, 2002.

10.(Patten) Пэттен Б.М. Ембріологія людини / Пер. с англ. - М.: Медгиз, 1959.