Расстройства содгржательной стороны мышления

Здесь "субстратом патологии", объектом нарушений является содер­жание мышления больного, то, о чём он мыслит.

Навязчивости

Традиционно к нарушениям этой группы относят многообразные пе­реживания - не только мысли, но и чувства, действия, характеризующи­еся неотступностью, назойливостью, тягостной повторяемостью. Пациент понимает необоснованность, нелепость, болезненность этих переживаний, то есть обнаруживает к ним критику, противостоит навязчивостям, чего нет при явлениях психического автоматизма. Но и выполнение навязчи­вое тей /отвлечённых - счёт, мелодии, воспоминания/ и невыполнение /защитных действий, ритуалов - при фобиях/ тягостно переживаются больными.

Как видно из определения, отнесение навязчивостей именно к рас­стройствам мышления условно, раз они могут затрагивать все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторнукк Именно в такой последовательности они развёртываются в сравнительно-возраст­ном аспекте. Наиболее ранними являются двигательные навязчивости, у детей их порой бывает трудно отличить от гиперкинезов органической природы /зажмуривание, подёргивание головой, приподнимание плеча/. Преходящие страхи темноты, одиночества и т.п. отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребёнка. Идеаторные навязчивос­ти в развёрнутой форме проявляются с подростково-юношеского возраста.

Навязчивости не являются безусловно психопатологическим феноме­ном. Эпизодически, при переутомлении, неожиданном тягостном впечат­лении они могут возникать у любого человека /"вдруг привязалась мело­дия", "после фильма ужасов несколько дней боялась оставаться одна в комнате"/.

Навязчивости /страхи/ следует отличать от примет и суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления суеверия и личнос­ти. Примета, благоприятная или зловещая, принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а ино­гда и с усмешкой, "на всякий случай".

- 17 -

К расстройствам мышления наиболее правомерно относить отвле­чённые навязчивости - мысли, воспоминания и т.п. В этих случаях больной страдает от выполнения процедуры навязчивостей.

При образных навязчивостях больной страдает от эмоции, аффекта /опасения, страх/, связанных с навязчивой мыслью, образом. Чаще всего это навязчивые страхи - Лзбии.

Особым, "вторичным" видом навязчивостей являются защитные дейст­вия /не обязательно это должны быть именно моторные акты, это могут быть и определённые мыслительные операции - проговорить вслух или про себя какую-то фразу, пропеть мотив, или же сложные поведенческие акты - езда uj одному и тому же маршруту, использование тсько опре­делённого вида транспорта/, как бы предохраняющие больного от непри­ятностей, опасностей, составляющих существо "первичной" навязчивос­ти. Практически важно различать прямую защиту и непрямую /ритуалы/. При первых, содержание которых логически вытекает из первоначальных опасений и страхов, защитные действия соответствуют содержанию осно­вной навязчивости /фобии/, напр., мытьё рук при мизофобии /страхе загрязньиия/. При Непрямой" защите такой смысловой связи установить не удаётся: напр., чтобы предохранить близких от возможных несчастий, необходимо - девять раз - проговорить про себя определённую фразу.

Особым видом навязчивостей являются навязчивые сомнения и конт­растные навязчивости. Первые заключаются в постоянном чувстве сомне­ния в правильности выполнения или в завершённости какого-либо привыч­ного действия /заперта ли дверь? выключен ли газ и т.п./.

Особенно тягостно переносятся больными так называемые контраст­ные навязчивости - страх, переживаемый иногда в парадоксальной форме - как стремление совершить что-то, противоположное морально-этическому смыслу ситуации - "зарезать своего ребёнка", "прыгнуть под поезд метро" и т.п. Больным следует разъяснить, что подобные навяз­чивости никогда не реализуются.

Однако в некоторых случаях навязчиво возникающий образ (класси­ческий пример: мать представляет, что её ребёнок похоронен живым) становится настолько интенсивным, что критическое отношение к пережи­ванию утрачивается, мать бросается на кладбище, пытается разрыть мо­гилу. Это так называемые овладевающие представления.

Особую форму обсессий, сочетающих и эмоциональный и смысловой и двигательный компоненты, составляет навязчивый страх выполнения при­вычных действий - физиологических актов, выступлений, игры на му­зыкальном инструменте, выполнения других профессиональных манипуляций. S-

- 18 -

По такому механизму иногда развивается сексуальная несостоятельность /"невроз ожидания неудачи"/.

Причины и условия возникновения обсессий различны. К навязчи-востям предрасполагают черты тревожной мнительности в характере. В э.лх случаях появление необычных по содержанию и защите /"ритуалы"/ обсессий отражает лишь особенности личности и не свидетельствует о глубокой психической патологии.

Нередко фобии "строятся" на каких-то устрашающих впечатлениях, касающихся здоровья /присутствие при чьей-то кончине, "страшный рас­сказ" и т.п./. ыш же они возникают на фоне определённой сомато-вегетативной дисфункции /постинфекционная астения, остаточные явления алкоголь' :>й интоксикации, переутомление/, когда в условиях духоты, фи­зического напряжения (больной пробежал несколько метров за автобу­сом) возникает удушье, сердцебиение и после этого приходит в голову мысль о возможном опасном заболевании. Так формируются психогенные невротические фобии. Затяжное, неблагоприятное течение заболевания приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. Становление фобий при шизофрении часто происходит другим путём. Нередко они возникают "беспричинно", "на ровном месте", без явной психической травмы или же первичной оказывается мысль о возможном заболевании, которая потом подкрепляется соответствующими сомато-вегетативными ощущениями. При тщательном расспросе больного часто удаётся установить, что появлению фобической мысли предшествовало особое состояние внутренней изменённое™ /деперсонализация/ и именно в этот момент больному подумалось о возможности у него какого-то опасного заболевания (таблица 2). В последующем, при выхолащивании аффективного компонента /собственно страха за здоровье/ остается ме­ханически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к катато-ническим стереотипиям. А в случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, то есть об-соссивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Стойкий навязчивый страх сумасшествия /маниофобия/ обычно также характерен для шизофрении.

Невротические фобии требуют прежде всего психотерапевтических воздействий, устранения психотравмирующей ситуации /насколько это воз­можно/. Иногда невротические фобии имеют истерическую окраску /у со­ответствующих личностей/. Здесь необходимо выявить механизм "услов­ной желательности" в их появлении и фиксации, в противоборстве боль­ного врачу при попытках облегчить состояние.

- 19 -

Диагноз шизофрении подразумевает длительное лечение у психи­атра.

Фобические расстройства могут также встречаться при депрессии, порой даже оттесняя депрессивный аффект на второй план.

Нервно-психические расстрой с тва при церебрально-сосудистых, общих соматических заболеваниях, других формах психической патологии также могут включать в клиническую картину навязчивости, но их выра­женность ча^то зависит в этих случаях от основного заболевания, а тенденции динамики прослеживаются менее чётко.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика

невротических и шизофренических фобий /по Н.Д.Лакосиной/

Невротические

Шизофренические

Возникают психогенно

Первичны вегетативные расстройства

Деперсонализации нет

Борьба - логическое пере­убеждение, прямая защита

Преморбид преимущественно тревожно-мнительный

Возникают без причины или психогенно спровоцированно

Первична деперсонализация

Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на её основе

Непрямая защита /ритуалы/ Стремления преодолеть страхи нет

Преморбид без черт тревожной мнительности

Сверхценные идеи

Следуя за этимологией слова, студенты часто определяют еверх-ценные идеи как идеи величия, изобретательства, реформаторства. Это не совсем так. Содержанием их может быть наряду с вышеуказанным и собственная виновность больного и убеждённость в наличии у него ка­кого-то серьёзного заболевания, ревность и др. Главное для квали­фикации сверхценных идей, как и всех других расстройств мышления по содержанию, не само это содержание /как ни парадоксально!/, а способ их возникновения и клиническая структура.

- 20 -

В основе сверхценных идей всегда лежит реальный факт. Действи­тельно, имели место супружеская измена, соматическое заболевание, кон­фликт, задевающий самолюбие и принципы больного. Эти переживания, мы­сли полностью захватывают чел ека, определяют всю его жизнедеятель­ность на определённое время. И необязательно эти события должны быть какими-то чрезвычайными, "патологическими". Увлечённость исследователя решением научной или производственной задачи, состояние влюблённости /"День ли царит, тишина ли ночная, В снах ли тревожных, в житейской борьбе, Всюду со мной, мою жизнь наполняя, Дума всё та же одна роко­вая, - Всё о Te6ei / /Л.Н.Апухтин/ - всё это также состояния сверх­ценных переживаний.

В спичие от обсессий, здесь нет противопоставления навязчивой мысли /как чего-то тягостного, не вытекающего из самой личности/ её носителю-пациенту. Сверхценная идея - естественная часть личности, её душевного мира.

Из всего сказанного делается очевидным, что сверхценные идеи могут встречаться и в норме, и становиться одним из проявлений нервно-психической патологии. Как основное, определяющее клиническую картину заболевания расстройство, они встречаются в рамках пограничной психи­атрии - в структуре реактивных состояний.

Так при реактивной депрессии вследствие смерти близкого человека любое впечатление усугубляет тоску: "Идёт дождь, это природа грустит вместе со мной", - приходит в голову пациентке. Или же наоборот: "Светит солнышко, а он /умерший/ уже не увидит пробуждения природы". Рассеянный взгляд жены, скользящий по лицам прохожих, подтверждает, по мнению мужа,нашего пациента, её готовность к новым изменам. Обна­руженный у больного гастрит неминуемо означает скорую кончину от ра­ка, и пациент меняет весь образ жизни, пишет завещание. Недавняя, бла­гополучно закончившаяся встреча с уличной распоясавшейся компанией, приводит к тому, что в каждом глухом переулке, тёмной подворотне боль­ной ждёт встречи с хулиганами /реактивный параноид/.

Во всех этих случаях, наряду со сверхценными идеями, имеют место и другие проявления психогенных расстройств - эмоциональные /тоска, страх/, астенические, вегетативные. Поэтому в данных случаях сверх­ценные переживания и оцениваются как" патология.

К формированию сверхценных идей предрасположены личности е черта­ми вязкости, ригидности, тревожности в характере.

- 21 -

Иногда сверхценные идеи оказываются точкой отсчёта для формирую­щихся впоследствии бредовых идей, что, естественно, уже выводит их за рамки пограничной психиатрии. Так бывает при шизофрении, эпилепсии и других тяжёлых психических заболеваниях.

Бредовые идеи

Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патолоп. ;еской основе, несоответствующие действительности, не под­дающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие жкажённые отношения больного к окружающим или отношение к самому себе ,в случаях ипохондрического бреда/. Несоответс. .,ие бредо­вых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдо­подобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится боль­ной /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуации. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, ис­кажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может

Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состо­яния пациента сомнений не вызывает.

Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследо­вания. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания.Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничиже­ние - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает опре­делённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают вэаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности

6-тсь

- 22 -

/напр., больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет кварти­ру площадью 20 кв.километров/ свойствен грубым органическим процес­сам, считается классическим для прогрессивног паралича.

В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообра-. ования и структура бредового синдрома.

Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет вы­явление паранойяльного синдрома, формирующегося в подавляющем боль­шинстве случаев как первичный, интерпретативный бред. При нем отсут­ствуют какие-либо иные грубые расстройства психики, за исключением разве параноичес ix галлюцинаций воображения, упомянутых выше. Тол­куются реальные или вполне правдоподобные фикты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, сосе­дями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные ча­сто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны.Критери­ями бредового характера переживаний являются:

I/ "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъя­вить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её не­верности" .

2/ Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена пришла домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходи­ла на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, к вечеру слабость про­ходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример парало-гичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.

3/ Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при пе­реходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "0 жене я должен рассказать подробно. Оцё её родители были люди "тёмные"..."

- 23 -

4/ Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр, любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддер­жали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".

5/ Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного норчх качеств, например, подозрительности, угрюмости, раз­дражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивности в работе, другие расстройства из круга неврозоподоб-ных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными лсихоло-гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целост­ного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.

Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больньм событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чё>. мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её со­седями.

Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"слу­чайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настро­енности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психо­за. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.

Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много вре­мени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.

Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку крити­ка у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуциро­вания.

- 24 -

Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями - поменять квартиру, сделать операцию и т.п.

Паранойяльного больного, как и любого другого пациента с бре­дом не следует стремиться pa-убеждать. Это приведёт к диссимуляции 'покрытию, отрицанию) бредовых переживаний, нарушит контакт с вра­чами. Но, естественно, что недопустимо и соглашаться с бредовыми вы­сказываниями, так как это только укрепит пациента в болезни. Следует Сдержанно, но определённо высказать сомнение в справедливости его па­тологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего са­мочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчез­нут сами собой.

Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпита­лизацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые су­щественные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в ка­честве жалоб. (Впрочем, это правило Н.Д.Лакосиной относится не только к параноидным состояниям,но и ко всем ситуациям, когда необходима неот­ложная госпитализация больного, а его согласие получить трудно). В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со сторо­ны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.

При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстрой­ствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Если сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчиво-стями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений .

В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к •/галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-истори­ческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифоло­гии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, опи­сывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).

В параноидном синдроме могут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании

' Это не означает, что одно расстройство всегда и неизбежно переходит в другое. В клинике такая явная динамика встречается нечасто.

- 25 -

псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов го­ворят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделан­ности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции,двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его прояв­ления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопат шские/ - симптоматическим и органическим психозам.

йцё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не су­ществуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздеиствия, влияния со стороны врач получает от пациента от­вет: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "стран­ностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опусто­шали" .

В амбулаторной практике могут встречаться стертые, неразвёрнутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девя­тиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время прово­дит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих живот-■ых приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевно­го заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "парал­лельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилеп­тическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.

Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторны-ми автоматизмами не имеющий.

В поведении больных с параноидными переживаниями нередко просле­живается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции -постоянная смена места жительства или работы, - "преследуемые пресле­дователи'¹. Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.

Парас&ренный синдром - это фантастический бред величия (или само­уничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации 7-

- 26 -

синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая степень развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалён­ных этапах хронических бредовых психозов или я. , при быстром их раз­витии, свидетельствует об иу крайней остроте (в последнем случае так-х^ имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с па-рафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной "Межпланетный маг, у него хрусталыгый мозг, каждый его шаг длится вечность"/, бысо-ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рашу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля,

Вселенная.

Осг 'ъя разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.

Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, де пресеки, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизирован­ным,¹ логическим, Есё объясняющим толкованием. Бредовая система стро­ится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие ме­ня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Есё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рас­сказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлю­цинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, гру­бой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстрен­ной помощи - лечения, госпитализации.

При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?", "Нет ли пре­следования, слежки?", "Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специ­альный сценарий?", "Нет среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или прямо-таки знакомых?*, "Не слышатся ли голоса?".

- 27 -

Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во вра­чебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может про­скользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так "ч вопрос о том, с кем больная разговаривала перед бесе­дой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".

В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, неслстематизированные формы бредообразования. Идг' воздей­ствия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подрост­ково-юношеского возраста.

В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вы­лечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при пот. :ках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказыва­ниям как будто шутливый оттенок.

При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничиже­ния и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие сущест­венно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.

Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на осаове которых они развива­ются.

Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезичес-кое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, „чувствуя"как в желудке подпрыгивает молоток, объ­ясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.

- 28 -

Ипохондрия и дисморфофобия

Больные с этими расстройствами обращаются в первую очередь к врачам-интернистам, косметологам и бывают очеьи настойчивы, добива­ясь необходимых, по их мнению, обследований, терапевтических и хирур­гических вмешательств.

Ипохондрия - это переживания, связанные со здоровьем, точнее говоря, переживание НЕздоровья.

Дисморфофобия /дисморфомания/ - переживания, содержанием которых является косметический дефект, физическое уродство, дурной запах, якобы исходящий от больного, словом, - отталкивающий внешний облик. По существу это один из в-ариантов ипохондрии.

Од! хо, как отмечалось выше, содержание переживаний, взятое само по себе, в отрыве от особенностей личности, других характери­стик психической деятельности, без учёта конкретной ситуации, часто не имеет никакой диагностической ценности, не свидетельствует о наличии или отсутствии душевного заболевания. Так беспокойство за своё физическое благополучие свойственно людям, вступившим во вторую половину жизни, а повышенное внимание к собственной внешности вполне естественно /хотя и необязательно/ для подростка и юнопи.

Люди тревожно-мнительные, стеснительные и ранимые, тем более предрасположены к подобным реакциям. То же можно сказать о лицах, воспитанных в "культе здоровья". Всё это не составляет грубой психи­ческой патологии.

Тягостное впечатление, психотрзвмирующая ситуация могут привести к формированию фобических /навязчивых/ или сверхценных переживаний за здоровье. Таковы канцеро-, кардиофобия, возникшая после смерти близкого человека от этого заболевания. При собственной внутренней болезни /гастрит, фиброзно-кистозкая мастопатия/ у пациента могут возникнуть сверхценные опасения действительно возможных в этих случа­ях язвенной болезни, рака грудной железы.

По аналогичным механизмам формируются навязчивая и сверхценная дисморфофоб/и. Так, например, молодая девушка с небольшой асимметрией лица, тонким рубцом на виске тщательно маскирует эти дефекты широ­кополой шляпой, пышной причёской, избегает многолюдья, стесняется об­ращаться к незнакомым людям.

Во всех этих случаях необходима психотерапевтаческая работа с пациентом, учитывающая его личностные особенности.

- 29 -

Термин дисморфофобия не во всех случаях точно отражает структу­ру болезненных переживаний. При убеждённости, охваченности больного идеями физического недостатка правильнее будет говорить о дисморфо-ыании /М.В.Коркина/.

Бредовая ипохондрия, как и всякий бред, - принципиально новое качество в психике больного, меняющее его личность, отношение к ок­ружающему. Однако следует заметить, что заболевания с ипохондрическим бредом как бредом "направленным на себя", протекают мягче, благо­приятнее, чем при бреде, "направленном на окружающих" /отношение, преследование/.

Ипохондрический бред может существовать лишь как "знани- " паци­ента о своём заболевании или же сочетаться с сенестопатиями, галлю­цинациями, психическими автоматизмами.

Больные с паранойяльной ипохондрией /дисморфоманией/ интерпре­тируют реальные или правдоподобные факты: "язык слишком белый /или красный/ - это свидетельствует о тяжёлом заболевании". "Врач бесе­довал со мной очень кратко - незачем терять время на неизлечимого пациента". Если же приём длился долго, то "это врач "заговаривал зубы", проводил психотерапию, так как реально помочь уже невозможно", А больной со своеобразными дисморфофобическими переживаниями, солист хора утверждал: "После каждой ночной поллюции мой голос меняет тембр, становится слабым и писклявым".

Иногда больные с бредовой ипохондрией обращаются к терапевту, хирургу, в "Скорую помощь" с жалобами на отравление.

При синдроме психического автоматизма ипохондрические пережива­ния "вызываются" посредством "гипноза", "лучей", "телепатии". Больным "нарушают¹¹ ритм сердечных сокращений, "приостанавливают" оекрецию же­лудочного сока.

Парафренная ипохондрия в наиболее развёрнутой форме представле­на в структуре синдрома Котара - нигилистический ипохондрический бред, развёртывающийся на фоне тоскливого аффекта. Больные утверждают, что "всё высохло в мозгу", "головной мозг упал на зубную челюсть", "желудок переполнен, а питательности нет", "больной - живой труп", "он вообще не существует больше". Компонентами бреда Котара являются также злое могущество: "больной - величайший грешник, за грехи которого суждено расплачиваться и его близким, и всему человечест­ву", мучительное бессмертие: "за совершённые злодеяния больному ни­когда не будет дано умереть". Бред Котара предпочтителен для психозов позднего возраста, что уже отмечалось выше.

- 30 -

В некоторых случаях ипохондрическая настроенность как бы выте­кает из сенестопатических ощущений, испытываемых больным. Причём явные нелепости, бредовые интерпретации в переживаниях больных отсут­ствуют. Нозологическая квв-чфикация таких наблюдений сложна. Необхо­димо учитывать всю совокупность клинической картины.

Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры (от навязчивых до парафренных) нередко сочетаются с депрессией.

Итак, на примере ипохондрических расстройств отчётливо можно видеть, что одно и то же по содержанию переживание /ипохондрия, а также и преследование, и величие, и самоуничижение/ могут "включать­ся" в структуру различных психопатологических образований, синдро­мов, "эйти или отвергнуть психопатологическое качество этих пережи­ваний - важнейший элемент психиатрической диагностики.

Психически больной с ипохондрией может повести врача-интерниста по ложному пути. Так больная параноидной шизофренией, пять лет на­ходящаяся в стационаре, сообщила консультанту-терапевту, что за это время она перенесла четыре инфаркта. При дополнительном расспросе выяснилось, что эти ишемии ей "сделали" с помощью лазера "пресле дователи".

Однако серьёзный клиницист, независимо от специальности, не до жен пренебрегать исследованием физического статуса больного с ипохон дрическими расстройствами, заранее относить все соматические жалобы за счёт "бреда".

Больные с бредовой дисморфоманией нередко настаивают на кос­метической операции, но, естественно, никогда не бывают удовлетво­рены её результатом. Здесь уместно заметить, что будучи чрезвычайно активными в своих атаках на специалистов по пластической хирургии, подобные пациенты нередко очень искусно диссимулируют диеморфо14-ани-ческие переживания при общении с родными, с врачами-психиатрами.

Формальные расстройства мышления

Если нарушения содержательной стороны мышления /"о чём мыслит больной"/н-ередко сразу обращают на себя внимание из-за необычности, неправдоподобия, нелепости высказываний пациентов, то формальные рае стройства мышления /"как мыслит больной"/ легче бросаются в глаза неспециалисту при своей грубой выраженности. Но зато они часто обна­руживают себя уже при беседе на самые общие темы, тогда как выявлени* навязчивостей и бреда порой требует большого искусства в разговоре с

- 31 -

больным /это не касается сверхценно-паранойяльных идей, которые обычно излагаются пациентом открыто, "с напором"/.

Ускорение мышления /быстрая, сбивчивая речь, отвлекаемость/, обычно бывает связано с эмоциональными нарушениями - манией, трево­гой, лабильностью аффекта, обнаруживаемыми при острых психотических состояниях - аффективно-бредовых, помрачении сознания. Лёгкость и по­верхностность суждений, шутливый тон разговора подскажут врачу, что не следует дг ерять оптимизму пациента в оценке собственного здоро­вья. Эти особенности мышления свойственны не только психопатологиче­ски развёрнутым маниакальным состояниям, но и гипертимным личностям в пределах характерологических особенностей /акцентуация, пс'опатия/.

Ирония, "чёрный юмор" могут скрывать за собой депрессию. Грубые шутки, граничащие с бестактностью и цинизмом, характерны для личности с органической структурой психики /алкоголизм, психоорганический синдром иного генеза, возбудимая и некоторые варианты япнлелтоидной психопатии или акцентуации/.

Выраженное замедление, заторможенность мышления присущи многим разновидностям депрессии, оглушению, глубоким астениям. В этих случа­ях пациент, в том числе и соматически больной, может не раскрывать важные детали своего состояния. Астеники, тревожно-мнительные, стес­нительные по характеру пациенты также порой весьма скудно описывают С"оё состояние. Доброжелательность, неторопливость помогут врачу на­ладить контакт с таким пациентом и получить необходимые сведения.

Излишняя детализация, вязкость, повторы - всё то, что составляет обстоятельность мышления и персеверации - также затрудняют беседу с больным. Эти особенности мышления присущи лицам с органическим пора­жением центральной нервной системы, личностям с эпилептоидным складом характера, некоторым больным олигофренией.

Рассказ таких больных необходимо тактично направлять, памятуя о том, что слишком бесцеремонное поторапливание пациента легко может вызвать у него дисфорическую реакцию.

Повторение одних и тех же слов, выражений на фоне возбуждения (кататоничеекого, тревожно-<5оязливого) носит название вербигерации и отражает остроту состояния.

Труден продуктивный контакт с больными, обнаруживающими расплыв­чатость мышления, соскальзывания, резонёрство. Такие пациенты, вроде бы придя с жалобами на здоровье и достаточно долго беседуя, не могут чётко сформулировать ни одной жалобы, и врачу так и не удаётся полу­чить описание определённого заболевания. Это расстройства из круга

- 32 -

аустически-шизоидного (в рамках личностной патологии) или шизофренического мышления. Сюда же относятся символизм, вычурное сло­вообразование, неологизмы: "Занимаюсь новообре ованием слов", - так и объясняла свой необычный ле-сикон одна из больных- Противоположное явление - столь же произвольное и неожиданное - расчленение слов ("остеохондроз - это восточная тоска от ост- восток и /ипо/-хондрия -тоска, болезнь", - поясняла пациентка). Оно также свойственно далёко­му от реальности шизоидно-шизофреническому мышлению.

Крайняя степень нарушений этого ряда - разорванность. Отсутствие Смысловой связи п^-л сохранении правильного грамматического построения фразы, практически патогномонично для шизофрении с глубокими измене­ниями г-чности. Это нарушение настолько своеобразно, что не поддаётся имитации, симуляции. Приведём примеры подобных вимгазьшаний пациен­тов: "Опыты рабочего состояния главной мозговой клетей¹*¹, "йнсяи, тре­пещущие в экстазе военного опыта", ^тШ «звщуту истерзанная Земля уни­чтожена" .

Бессвязность - термин, по <втсщ "близкий раворвяниостш, «о имею­щий совершенно иное семиологическо-е зтятте.

Бессвязность - отдельные слова, месгязякные «еаду ©обей ни тю смыслу, ни грамматически - свидетельствует <о ir^ySoiTOft дезинтеграции всей психической деятельности, "Чаще всех© шотречаетея "при аменции, связанной с тяжёлыми соматическими забздетаанкяки.

Вышеописанные расстройства "мышления в большинстве 'Случаев не яв­ляются предметом отдельной жалобы больного при обращении к врачу (за исключением депрессивной заторможенности и умеренного ускорения идеа-торных процессов при гипомании^, а переживаются пациентом как естест­венная часть,их индивидуальных, характерологических особенностей, об­щего состояния.

О расстройствах из «руга "малых идеаторных автоматизмов¹* говори­лось в разделе, посвященном бредовым -синдромам.

Эмоциональные и аффективные расстройства

Эмоциями выражается отношение человека к окружающему миру и к самому себе. Они - наиболее непосредственное, трудноуправляемое из переживаний. Поэтому эмоциональные расстройства - яркий показатель остроты состояния больного, что ъ свою очередь во многом определяет тактику врачебных действий.

- 33 -

Диапазон эмоциональных расстройств широк - от переживания нео­бычной приподнятости до тоски и отчаяния. Возможны также своеобразные сочетания этих полюсов и особые, скрытые формы эмоциональной патоло­гии. Кроме того, большинство эмоциональных нарушений психологизиру­ется, то есть объясняется больными и их родственниками случайными, с точки зрения врача, обстоятельствами, конфликтами, впечатлениями. Всё сказанное делает очевидным сложность и ответственность диагностики патологии э¹ "щий .

Эйфория - это "пассивная радость" без ускорения ассоциаций и стремления к деятельности. Такой больной всем доволен - своим состо­янием, погоде, завтраком, соседями по палате независимо о™ реального положения дел. При заболеваниях органической природы эйфория обычно оказывается длительным состоянием, нередко сочетается с выраженным интеллектуальным снижением. Различные интоксикации /нарушения обмена веществ при соматических заболеваниях, алкогольное, наркотическое опьянение и др./ также могут сопровождаться эйфорией, определённым образом связанной с длительностью и массивностью токсических воздей­ствий. Г.^и поверхностном обследовании эйфоричного больного не исклю­чена возможность "просмотреть" это расстройство и, идя вслед за бес­печностью пациента, не обратить внимания на другие психические и со­матические нарушения.

Дисфория - противоположное состояние, сочетающее злость, гнев, страх, подавленность; её иногда называют "звериной тоской" /С.И.Кон-сторум/. Дисфория может быть более или менее стабильным фоном наотро-ения (при психопатиях и психопатоподобных состояниях возбудимого кру­га) или развиваться без явной причины, внезапно, пароксизмально, что характерно для органических заболеваний. В этих состояниях больные ыогут проявлять агрессию и аутоагрессию. Следы этих актов иногда об­наруживаются при телесном осмотре пациента.

Эмоциональная лабильность - одно из частых проявлений астеничес­кого синдрома самой различной природы: соматогенной, органической /чаще всего сосудистой, травматической/, психогенной. В одних случаях преобладает легко истощаемая раздражительность, в других - слезли­вость, "сентиментальность" или одно состояние быстро сменяется другим - синдром эмоционально-гиперестетической слабости.

Подобная неустойчивость эмоций - естественное, "нормальное" свой­ство для инфантильно-ювенильных личностей.

^х' Для краткости мы будем далее говорить лишь "эмоциональные нарушения", но иметь в виду и Слизкую я ним аффективную патологию.

Крайняя степень эмоциональной лабильности - эмоциональное не­держание, доходящее до насильственного смеха и плача при грубой ор­ганической церебральной патологии.

Своеобразная противопол-жность эмоциональной лабильности - это ^.латия. отсутствие эмоциональной возбудимости, "никакое" настроение. Часто сочетается с абулией и характерна для исходных /конечных/ со­стояний злокачественно протекающей шизофрении. Такие пациента опре­деляют своё настроение как обычное, ровное, нормальное и не считают Себя больными. Они остаются равнодушными в самых серьёзных, угрожаю­щих им обстоятельствах. Тяжёлая, истощающая соматическая патология также может приводить к состоянию апатии. В этих случаях болезненно» равное че тесно связано с выраженной соматической ослабленностью. Эмоциональная неадекватность, парадоксальность эмоций обнаружи­вается у больных шизофренией. Пациент с улыбкой или даже со смешко^ рассказывает о своих невыносимых болях или печальных событиях жизни и, наоборот, с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях.

Тревога - это переживание неопределённости, напрякённо-беспокой ное ожидание. Что-то должно случиться, предчувствует больной, но что именно, в чём особый смысл происходящего, он, как правило, разобра­ться не может. "В природе что-то встревожено", - пытался объяснять Своё беспокойство один из пациентов. По мере усложнения синдрома он может наполняться определённым содержанием, больной уже связывает своё настроение с определёнными причинами. Тревога иногда ощущается телесно, с витальным оттенком, как зуд, волнение в груди, внутренняя дрожь и часто сочетается с двигательным возбуждением.

Тревожная окраска настроения характерна для психозов, раэвиваэ-щихся в периоде инволюции. Она особенно часта при сосудистых нервно-психических расстройствах, причём самые безобидные изменения в окру­жающей среде, в обстановке - скрипнула дверь, раздался звонок, боль-, ного перевели из одного помещения в другое - способны резко усилить беспокойство /феномен Шарпантье/.

Острые бредовые состояния, особенно с идеями преследования также обычно сопровождаются или, лучше сказать, развёртываются на фоне тре­воги. Нозология их может быть самой разной.

Тревожность, как овойство характера, присуща психастеничес­ким, тревожно-мнительным личностям.

Если тревога, как правило, направлена в будущее, то страх - это переживание актуальной, сиюминутной опасности, неопределённой или конкретной. Клинико-диагностическая оценка страхов различна.

- 35 -

Страхи, как и тревога, часто развиваются остро, субъективно тя­жело переносятся и требуют экстренной медицинской помощи. Страхи, обусловленные острым психотическим состоянием, обычно бывают езязаны с бредовыми расстройствами, иногда предшествуют им или же встречаются изолированно. Обычно они возникают остро- совсем внезапно или в тече­ние нескольких дней-недель, сочетаются с бессонницей, ощущением соб­ственной изменённое™ и изменением всего окружающего, чувством на­двигающейся катастрофы (подобным же образом часто развиваются и тревожные состояния). "Ощущала поток страха", - так никогда не скажет больная с невротическими страхами. Иногда больные чувствуют, что они сходят с ума. Болезненность их состояния становится очевиднЯ, если страх сочетается с иллюзиями, галлюцинациями, бредом. Сходным образом развиваются страхи при синдромах помрачения сознания.

Страхи за здоровье могут встречаться при депрессии, порой как бы перекрывая её, выходя на первый план. Они кажутся больному тем более обоснованными, что вегетативные проявления /напр., повышение артери­ального давления, тахикардия, запоры/ входят в структуру депрессив­ного сик_гЛрома.

Своеобразную структуру приобретают страхи при диэнцефалышх и собственно органических парокоизмах. Клишеобразность /однотипность/ переживаний при повторных приступах, нередко сужение сознания и эле­менты психосенсорных расстройств, отсутствие элементов борьбы - вот некоторые из этих особенностей.

О страхах невротического уровня и их сравнительно-возрастном аспекте говорилось в разделе, посвященном фобиям. Личностное предрас­положение к страхам /в рамках "пограничной психиатрии"/ обнаруживается у тревожно-мнительных и инфантильно-истерических личностей. У первых страхи вырастают из их склонности к сомнениям, у вторых - из впечат­лительности, демонстративное™ и свойства закрепляться по механизму "условной желательности".

Два других сходных по структуре и семиологии, но противоположных по клиническим проявлениям эмоциональных состояния, - гипотимия /дио-тиыия, тоска/ и гипертимия лежат в основе важнейших психопатологичес­ких синдромов - депрессивного и маниакального.

Особое меето депрессивных расстройств среди других форм психи­ческой патологии определяется широкой распространённостью депрессий, субъективной тягостностью этих состояний, их суицидоопасноотьв. Де­прессивный синдром складывается иэ влементов триады Ясперса, нередко к ним присоединяется четвёртый компонент - идеи самоуничижения.

- 36 -

Переживание малоценноети колеблется в широких пределах - от чувства неуверенности при выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести /"себя ругаю, правильно ли „волилась 18 лет назад", - рассказывала больная/ к б зусловному признанию собственной вино­вности. Сам факт существования становится иногда для больного дока­зательством его вины. С идеями самообвинения, виновности, греховности бывают связаны идеи отношения: окружающие плохо смотрят на больного, зная о его ничтожестве и преступлениях - аффективный бред. "Когда я прихожу в страшной депрессии , - вспоминал один из больных, - ко мне плохо относятся".

Глубоко депрессивный больной не всегда жалуется на тоску, и это может ззориентировать врача. Однако такой пациент обычно открыто говорит о своём "ничтожестве". В других случаях депрессия может пе­реживаться как слабость, апатия. /Напомним, что истинная апатия не воспринимается больным как что-то тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб/.

Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира /выражения Н.А.Бердяева/.

Особое качество депрессии - витальность - заторможенность наших эмоций и влечений, отсутствие полового влечения и менструаций, поте ря аппетита, суицидальные тенденции, чувство общей телесной изменён-ности, физически переживаемой тоски ("как будто меня погрузили в густую болотную жижу", "камень на сердце", ''тоска сидит в бёдрах", "нет силы вдохнуть полной грудью" - вот описания больными этого состо­яния), исчезновение чуюгва приятного облегчения при выполнении есте­ственных физиологических потребностей - всё это различные проявления витальной окраски депрессии.

При депрессии могут подавляться и высшие эмоции, что проявляется в виде болезненной психической анестезии. Молодые врачи часто упро­щённо понимают этот тонкий симптом. Больной должен не просто сказать "Нет чувства сострадания, сопереживания близким", но и обязательно договорить фразу "и как это ужасно, какой же я стал чурбан".

И витальность, и анестетический характер депрессии свидетельст­вуют о её тяжести. Показателями глубины депрессии также служат чув­ство отчаяния, идеи самообвинения и самоуничижения, дереадизационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация. Обманчива также улыбающаяся, ироническая депрессия. Чем больше иронии в высказываниях больного, тем серьёзнее должен относиться к нему врач.

- 37 -

Особое практическ-ч значение имеет выявление при депрессии суицидальных тенденций. Необходимо помнить об увеличении суицидрль-ного риска в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрес­сивной фазы, так как двигательная затормож чность наступает позднее и исчезает раньше, чем выраженная тоска, и у больного как бы оказы­ваются развязанными руки, чтоб совершить акт насилия над соб й.

В некоторых случаях самоубийство носит характер расширенного -больной убивает своих близких, а затем - себя. В основе этого лежит транзитивиэм - перенос больным собственных переживаний на окружающих', в данном случае - чувства безысходности, мучительности существования, непереносимости страданий.

Иногда чтобы поддержать, приободрить депрессивного 6oi ного, бы­вает до(. .аточно вызвать его в кабинет и усадит где-то в стороне. Да­же молчаливое пребывание рядом с врачом смягчает остроту тоски.

Выделяют множество разновидностей депрессивного синдрома. Укажем лишь некоторые: I/ тоскливая, ?/ тревожна", 3/ апатическая, 4/де~ персонализационная, 5/ анестетическая, б/ ажитировакная, 7/ рапто-идная, 8/ ипохондрическая, 9/ "улыбающаяся", 10/ бредовая, II/ де­прессия с навязчивостями. Скрытой (маскированной) депрессии посвяща­ется следующий .раздел.

Основные варианты депрессии по происхождению: соматогенная, об­условленная органическими поражениями головного мозга, эндогенная, психогенная.

Течение соматогенной депрессии во многом определяется динамикой основного заболевания.

Органические депрессии нередко включают в себя диефорические ком­поненты или элементы слезливости, слабодушия.

В психиатрической клинике важнейшее место занимает эндогенная депрессия. Она протекает циркулярно, периодами, фазами или приступа­ми, постепенно нарастая и разрешаясь. При ней чаще всего обнаружива­ется витальное.^.

Представим клиническую динамику эндогенной депрессии: "соматиче­ское неблагополучие" (слабость, утомляемость, вялость, иногда связы­ваемые больным с переутомлением, "простудой" и т.п.) - капризность, слезливость, суточные колебания настроения (с "выздоровлением к пяти часам дня") - развёрнутая триада без суточных колебаний и слёз - ме­ланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией).

- 38 -

Редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является "симптом счастливых сновидений" - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и лёгкая гипомания.

После нормализации настроения за больными необходимо наблюдать и продолжать терапию в стационаре не менее 10-ти дней, так как вполне возможен возврат депрессии. Чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской, также указывает на необходимость дальнейшего медикаментозного лечения.

Как говорилось ь те, больные нередко "психологизируют" возник­новение депрессии. Поэтому часто возникает необходимость диффегун­циальной „иагностики эндогенной и психогенной депрессии (таблица 3).

Таблица 3

Разграничение эндогенной и психогенной депрессий

Эндогенная депрессия

Психогеьная депрессия

Возникарт фазно (приступами), без внешних причин (иногда "психологизируется")

Сезонное колебания настро­ения в анамнезе

Суточные колебания настро­ения - "выздоровление к пяти часам дня"

Нередко- витальный характер депрессии, "предеердечная тоска" *

Самообвинение больного распространяется на всю его жизнь

Симпатикотония /триада

Протопопова/

Возникает после травмы )

психической

Обострения связаны с повторной актуализацией психотравиы /напр., "обострения в годов­щину*/

К вечеру обычно состояние ухудшается

Витальность, как правило, от­сутствует, тоска локализуется в голове (как отражение сверхценности переживаний)

Самообвинение затрагивает только события, связанные о психотравмой

Диссоциация вегетативной регуляции

Установление психогенной природа депрессии требует направить усилия врача на посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, их двэактуадиэацию, на психотерапевтическое воздействие. В лечении

- 39 -

эндогенной депрессии r.-^joe место принадлежит медикаментозной те­рапии. В обоих случаях следует помнить о возможности суицидально попыток.

Скрытая депрессия

Среди аффективных расстройств особое место занимает скрытая или маскированная депрессия. По мнению большинства авторов, это разновидность эндогенной, то есть не связанной с конкретными внеш- ■ ними /физическими, фиэиогенными/ соматическими и органическими воздей с твиями депресс ии.

Ориентировочно считают, что в наши дни до 75% депресси" про­являются именно как маскированные, ею же объясняют от 40 до 70% суицидальных попыток. Диагностика этой патологии сложна, а сталки­ваются с ней в первую очередь врачи общей практики.

Депрессия выступает здесь не как отчётливое угнетение основных психических функций - эмоций, мышления, вол*, и др., а как внутрен-' нее соматическое неблагополучие, затрагивающее различные органы, функции, системы. Есть основания предполагать, что в основе скрытой депрессии лежит витальный компонент аффективных нарушений, приобретающий самостоятельное значение. Выделяют сердечно-сосудис­ты!!, костно-суставно-мышечный, неврологический, абдоминальный, алгически-сенестопатическиЯ, агригшический у другие варианты маски­рованной депрессии. Системно-органные расстройства не складываются в этих случаях в стройную картину какого-либо внутреннего заболева­ния, а выражают ту или иную степень лабильности и остроты аффек­тивной по существу патологии. Как и классические формы, скрытая депрессия может достигать остроты раптоидных вспышек. В качестве примера приводим таблицы разграничения маскированной депрессии /сердечно-сосудистый вариант/ и аналогичной соматической патологии (по А.К.Ануфрие-у, табл. 4,5).

Вне раптуса своё душевное состояние больные определяют как апаги», бессилие, чувство неопределённого дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся "пессими­стическое миросозерцание", что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел (но не следует забывать о возможности "психологизации" пациентом своего болезненного состояния).

- 40 -

Таблица 4

Разграничение раптоидной вспышки маскированной депрессии и приступа стенокардии

Маскированная депрессия [

Стенокардия

Суетливость, говорливость, изменчивость внимания. Порывистые движения рук с прижиманием к себе, к сердцу

Субъективная нехватка воздуха

Аф'экт ужаса, неестественной драматичности

Во взгляде - тр« иное ожидание и жалость к себе

Больной лежит неподвижно

Рефлекторное затруднение дыхания, заострение кончика носа, расширение его крыльев

Лицо бледное, постаревшее, на лбу - поперечные складки

Взгляд утомлённый, глазные щели сужены, веки приспущены. При интенсивной боли глаза закрыты. При инфаркте -открыты от боли и страха. Тени вокруг глаз

Таблица 5

Разграничение маскированной депрессии и гипертонической болезни

Маскированная депрессия

Гипертоническая болезнь

Подъёмы АД довольно нестойки

Чаще подъёмы только систолического АД

В ипохондрическом раптусе с подъёмом АД - обильная психопатологическая симптоматика /си. предыдущую таблицу/

Достаточно стойкое повышение АД

Подъём и систолического и диастолического АД

При кризе аффективные нарушения просты, реактивны, вторичны по отношению к сосудистому расстройству

Изменение чувственной реальности восприятия

Неотчётливость зрения выступает как:

Собственно неотчётливое»

- 41 -

Итак, критериями дг1:ностики скрытой депрессии служат: I/ аутохтонность возникновения,

2/ фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновле­ния расстройств. Иногда в анамнезе удаётся обнаружить чи­сто аффективные приступы - мании или депрессии, чаще послед­ние, так как скрытая де рессия - преимущественно монопляр-ный вариант циклотимных (циркулярных) расстройств ; 3/ суточные колебания общего тонуса и выраженности соматичес­ких /точнее - соматизированных/ нарушений по эндогенному типу - с "выздоровлением к пяти часам дня" ; 4/ своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий /что

подробно разбиралось выше/;

5/ дополнительный критерий - эффективность терапии антидепрес­сантами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала соматической медицины. Видным специалистом по аффек-'юной патог-гии П.Кильхольцем пред­ложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному.

Вот они: I/ Доставляет ли Вам жизнь чувство удовлетворения? 2/*Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям,

увлечениям?

3/ Ее стало ли трудно начинать новые дела? 4/ Не -появилась ли несвойственн г Вам ранее утомля­емость и слабость с утра, в течение дня? 5/ Не появилось ли чувство напряжённости, тревожности,

«беспричинного 'беспокойства?

6/ Ms стало ли трудно принимай» решения? Не появи­лась ли суверенность?

7/ Ше аидзушиязя ли «©н?

8/ Не ■бвавимют яга •4Sfssms> (баии_# <сз>ее>нения в груди^ в теле?

9/ Не уменьшился ли /шшетага,, «е появилось ли похудание?

10/ Не появились ли затруднения а половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?

II/ Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное Вам стремление сидеть без дела?

12/ Не появилось ли чувство бесцельности, бесполез­ности существования?

- 42 -

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния также, как и депрессивные,встречаются в клинике эндогенных, соматогенных, органических, нервно-психических расстройств. Описаны и психогенные мании, но существенного практиче-CKOij значения они не имеют. Принципиальная структура маний аналоги­чна, но полярно противоположна депрессии и определяется триадой Ясперса. Нередко к ; зй присоединяются повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизмам аффективного С^еда. О своих осо­бых способностях, высоких должностях, безграничных материальных воз­можностях больной говорит как бы шутя. Он легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач со слишком большим сомнением /нь делая это лишь в диагностических целях, психотерапевтически мягко, что уже упоминалось ранее/ отнесётся к утверждениям пациента.

Если возникновение депрессий нередко "психологизируется" больны­ми, то нерезко выраженные мании /гипомании/ часто вообще "просматри­ваются", не расцениваются как болезнь ни самими больными, ни их род­ственниками. Лишь выраженное возбуждение делает очевидным болезненный характер активности пациентов: "В состоянии подъёма не чиню приборы, и только е з ломаю", - вспоминал один из больных, высококвалифициро­ванный радиотехник. Врачу необходимо выявить эту чрезмерность, неес­тественность подъёма, которую при тщательном /но не предвзятом!/ рас­спросе пациент, как правило, может констатировать сам. Даже если он считает своё наг-троение "нормальным", то рассказывает о множестве знакомств, половых связей, алкоголизации, массе ненужных покупок и поездок, увлечении нарядами и украшениями, участии в различных иници­ативах, конфликтах. Порой за это время больным действительно удаётся переделать много дел и такой период оценивается ими как время подъ­ёма, расцвета_ьжизненных сил. Проявления гневливой мании иногда расце­нивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны

больного.

При эндогенных маниях, протекающих циклически, помогает обнаруже­ние таких же /или депрессивных/ фаз в анамнезе, их сезонность. В одном из наших наблюдений /больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведу­ющий кафедрой/ было диагностически крайне важно найти маниакальное со­стояние в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего, весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев.

- 43 -

Как эйфори.. обычно сочетается с более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания /при эндогамных заболеваниях, точнее - при шизофрении/ прогностически неблагоприятнее депрессии -изменения личности, возникающие i.jcjie подъёма, оказываются более грубыми, чем после спада.

Развитие маниакальной эндо» .шной фазы /приступа/ проходит следу­ющие этапы: "Хорошее самочувствие", "оптимизм" - гипомания - развёр­нутая триада - мания со скачкой идей - гневливая мания - спутанная мания. Редукция маниакального синдрома происходит в обратной последо­вательности, нередко на выходе из фазы возникает смешанное состояние, а затем период лёгкой субдепрессии.

Эндогенные аффективные расстройства - мании и депрессии - как уже указывалось, протекают циклически, периода!-!. Классический вариант подразумевает чередование фаз с интервалом между ними. Однако не ред­кость - монополярное течение /периодические мании или депрессии/, сдвоенные фазы или непрерывная, онтинуальн ч смена аффектов.

Таким образом, эндогенные мании и депрессии имеют одинаковое в общем семиологическое значение, указывают на заболевания одного кр""?а. Этот же принцип имеет место при анализе бреда по содержанию /величие или самоуничижение/, явления идеаторного автоматизма /мантизм или шперрунги/, кататонического симптомокомплекса /возбуждение или ступор/ и других психопатологических расстройств.

Клиника соматогенных и органических маний во многом определяется евоеобразием основной патологии: её тяжестью, астеническими включени­ями или элементами психоорганического синдрома.

Сравнительно-возрастной аспект. В детском возрасте, по наблюде­ниям Г.К.Ушакова, аффективные расстройства кратковременны, полиморфны, нередко выступают как расстройства поведения. При депрессии - это "лень", "вялость", "скука", при мании - двигательная рас торможенноеть, озорство, непослушание. В структуру аффективных расстройств у детей легко включаются двигательные, навязчивые проявления, вегетативные реакции. Развёрнутые мании и депрессии выявляются с подростково-юно­шеского возраста. В позднем возрасте они приобретают тенденцию к непрерывному течению, но с меньшей глубиной, остротой самого аффекта.

В рамках пограничной, личностной патологии подъёмы и спады на­строения /и всего тонуса организма/ встречаются у психопатов-цикло-*дов. Здесь,как и гци геихотических формах, ведущими могут быть расстрой­ства какого-то одного знака конституционально возбудимые,

- 44 -

гипертимные и конституционально депрессивные личности/ или же чере­дование аффектов /циклоидные и эмотивно лабильные личности/.

Сложные аффективные синдромы

Чистые, классические мании и депрессии встречаются не так уж чаете. В большинстве случаев аффективной патологии этого круга имеют ыесто так называемые смешанные состояния, которые не всегда достаточ­но точно квалифицируг хя. Они могут быть представлены как сосущест­вование в ст°тусе больного компонентов обеих триад Я перса одновре­менно: маниакальный ступор, ажитированная депрессия, бедная мыслями "пустая" мания и т.п. Сюда же следует отнести манию, при которой па­циент жалуется на чувство напряжения и усталости, тревожную депрессию с двигательным беспокой е-твом, в частности с так называемым "ночным беспокойством ног".

Сметанные состояния оцениваются как патология более тяжёлая, чей чистые фазы /приступы/, требующая терапии с учётом проявлений обоих аффективных полюсов. Как упоминалось выше, выход из аффективной фазы может происходить через этап сметанного состояния. Переход от мании к депрессии /или наоборот/ при континуальном течении психоза также осу­ществляется герез смешанное состояние. В случаях дифференциальной диагностики между циркулярным психозом и шизофренией сметанное состо­яние - аргумент в пользу второго заключения.

Гораздо чаще, чем простые мании и депрессии, встречаются сложные а№ктивно-бредовые синдромы. В этих случаях на первый план выходит не аффективный бред величия или самоуничижения, а идеи отношения, преследования, воздействия. Вольной даже не считает себя ни в чём виновным, но замечает слежку, "так как окружающие думают - что он вор, преступник". Маниакальная больная - и в этом состоянии остающая­ся скромной и целомудренной-утверждает, что все знают и осуждают её за порочность, почти открыто говорят об этом, в глаза смеются над ней. Подобное рассогласование между аффектом /подъём или спад/ и бре­дом /преследование вместо величия или самоуничижения/присуще шизо­френическим' психозам. Циркулярный /маниакально-депрессивный/ психоз в типичных случаях подразумевает соответствие между аффектом и бре­дом*'. Для практического врача это означает, что психотерапевтический контакт е больным в первом случае более труден, логика такого паци­ента может быть существенно искажена.

*' Заметим, что аффект, соответствующий идеям преследования, - это тревога, страх.

- 45 -

Если обратиться к ^ис. 2 на стр.6, то можно наглядно предста­вить структуру любого типичного синдрома и его вариантов, акцентиру­ющих преобладание расстройств в определённой сфере психики. Она же демонстрирует условность отнесения какого-о: 5о синдрома лишь к одной определённой психической функции. Так и мании и депрессии включают в себя и аффективные нарушения, к двигательные и идеаторные. При мании память обострена, при депрессии имеется гипомнезия. Аналогично нару­шены сферы влечений, внимание. Присоединение развёрнутых галлюцина-торно-бредовых расстройств свидетельствует о ещё большей генерализа­ции болезненных изменений психики.

Подразумевая относительность разграничения отдельных структур психики, сплазленных у конкретного больного /или здорового/ человека в целое юе переживание, психические болезни югда называют болезнями личности.

Расстройства памяти ■ .

Нарушения памяти занимают особое место среди других нервно-пек и-ческих расстройств. Оки встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной'степени имеют место практически у каждого человека. Точная квалификация мнестических расстройств, особенно диемнезий, су­щественно помогает в клинико-нозологической диагностике.

Иногда, правда, бывает, что за "выпадениями памяти" скрывается совсем иная патология. Так, больные с апатико-абулическим синдромом как финалом шизофрении, на любой Еопрос врача могут бездумно равнодуш­но отвечать: "не помню", "не знаю". В действительности, в этих случаях опустошение памяти отсутствует, а причиной такого поведения больного является болезненное "нежелание", неспособность сделать волевое уси­лие для воспроизведения определённых событий, а также погружённость в мир внутренних, далёких от реальности переживаний /аутизм/.

Замедление, заторможенность всех интеллектуальных процессов лежит в основе жалоб на "потерю памяти", с которыми нередко приходят к вра­чу депрессивные больные.

У истерических личностей, при психогенных истерических реакциях возможна запамятования тягостных, психотравмирущих переживаний, воз­никающие по принципу условной желательности. Вне временных рамок па­тогенной ситуации память остаётся сохранной.

- 46 -

Снижение памяти, гипомнезии в целом характерны для астенических состояний самого различного генеза.

Выраженные, стойкие гипомнезии, а тем более - амнезии, свиде­тельствуют об органической природе нервно-психической патологии, при­чём приуроченность выпадений памяти к определённому периоду жизни указывает, как правило, на время начала заболевания, действия пато­генного фактора /черепно-мозговая травма, асфиксия, интоксикация и др./. Таковы ретроградная и антероградная амнезии.

Индивидуальные характерологические особенности при органических мнестических нарушенное менее значимы, чем своеобразие патологическо­го процесса.

Лоскутные, мозаичные выпадения памяти на какие-то моменты, дета­ли периода алкогольного опьянения - палимпсесты - однозначно свиде­тельствуют о переходе битового пьянства в болезнь - алкоголизм. Их не следует путать с амнезиями, возникающими при глубоких степенях опьянения, переходящих в оглушение, сон, что возможно при передозиро­вке спиртного в рамках бытового пьянства.

Элективные, избирательные диемнезии - запамятование дат, имён, номеров телефонов, возникающие особенно легко в определённых ситуаци­ях, при волнении - характерны для сосудистой мозговой патологии. С утяжелением последней грубее становятся и диемнезии, финалом может оказаться . темнеетическое слабоумие;.

Фиксационная амнезия - невозможность запечатления текущих, сию­минутных переживаний, событий, встречается при различных органических заб леваниях головного мозга. Выявляя её, следует спросить больного, что он делал сегодня утром, как зовут его врача, в какой палате он лежит.

При старческих психозах фиксационная амнезия как бы перерастает в прогрессирующую - постепенное опустошение памяти, развивающееся по закону Рибо - от настоящего к прошлому, сначала забывается "сегодня", затем "вчера", "позавчера". Вот пример из сказки Андерсена "Бузинная матушка: "Они /старики - Б.В./ сидели и любовно смотрели друг на дру­га, держась за руки. Немного погодя пришли к ним дети и внучата. Они--то отлично знали, что сегодня день золотой свадьбы стариков, и уже поздравляли их утром, но старички успели позабыть об этом, хотя отли­чно помнили всё, что случилось много, много лет назад.

Больные забывают события последних лет, считают себя более моло­дыми, соответственно этому воспринимают всё окружающее. Так, один из наших больных, страдающий старческим слабоумием, называл свою вторую жену, ухаживающую за v-r , именем первой, давно умершей.

- 47 –

При злокачественных атрофических процессах /болезнь Альцге«ме-ра, болезнь Пика/ опустошение памяти приобретает своеобразный "нев­рологический" характер. На первый план выступает не только утрата каких-то формальных знаний, сведений о своей жизни, но и расстройства высших корковых функций -афазии апракии, агнозии. Больные'par--чи-вагатся" называть предметы /амнестическая афазия/, понимать слова /сенсорная афазия/, произносить их /моторная афазия/. Утрачиваются профессиональные и бытовые навыки, узнавание предметов. На амнести- ' ческих расстройствах часто основывается дезориентировка больных во времени и пространстве. В сравнительно-возрастном аспекте способность ориентироваться во времени с точностью до года, месяца, дать форми­руется ; 9-Ю годам.

■ Амнезии также могут служить основой для идей ущерба. Забывая, куда они прячут деньги, ценности,- больные обвиняют близких, соседей з хищении этих предметов.

Поскольку, образно выражаясь, психика, как и природа, не любит пустоты, постольку на место выпадений памяти часто Естают парамнез^ми - продуктивные мнестические расстройстза - конфабуляцки, псездореми-нисцентаи. кривтомнезии. Их сочетание с фиксационной амнезией соста­вляет основу корсаковского синдрома. При прогрессирующей амнезия вы­являются экмнестические конфабуляции. отражающие сдвиг существования больного в прошлое: девяностолетний старик j гверждает, что ему 18 лет, что он только что вернулся с гулянки, где собрались девки к парни, а 85-летняя больная рассказывает о том, как учится в гимназии.

Иногда конфабуляции удаётся спровоцировать, спросив больного: "Где мы с Вами встречались?". Больной тут же рассказывает врачу о якобы имевшем место свидании.

Конфабуляции могут возникать и вне связи с амнезиями, таков один из механизмов бредообразования. Но подобная структура психических расстройств предг.очтательна для функциональной, а не органической патологии.

Негрубые, ограниченные во времени выпадения памяти больные, как правило, осознают, тяготятся ими /напр., при сосудистой церебральной патологии/, стараются замаскировать уклончивостью ответов, ссылками на то, что в больнице один день похож на другой /при орсаковском синдроме/.

Парамнезии не оцениваются больными критически, а переживается и излагаются врачу как абсолютно реальные эпизода их жизни.

- 48 -

Усиление памяти - гипермнезия - явление нечастое. Оно может встречаться при маниакальных состояниях, у истерических личностей, хотя в последнем случае важно не сколько усиление памяти, сколько собственно продуктивная симптоматика - вымыслы, патологическое фанта­зирование. Больные рассказывают о себе сентим&лтальные или "жуткие" истории, живописуют свои "тяжёлые и опасные болезни", что составляет один из элементов синдрома Мюнхгаузена.

Особняком стоят различные виды нарушений памяти, обнаруживаемые при состояниях помрачения сознания. Они будут разобраны в соответст­вующем разделе.

Психоорганический синдром

Его ещё называют эицефалопатическим, органическим психосиндрс— ыом. Все эти определения подчёркивают, что в основе нервно-психичес­ких расстройств этого круга лежит биологический, морфологический, хотя иногда и очень тонкий процесс. Его происхождение и механизм мо­гут быть различны. Нейроинфекции, опухоли, травмы и сосудистые пора­жения головного мозга, гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфик­сии, при се,цечно-лёгочной недостаточности, метаболические и токсико-дистрофические нарушения при хронических соматических заболеваниях (напр., при почечной или печёночной недостаточности, при некоторых эндокриногштиях), алкоголизм, наркомании и токсикомании, отравление промышленными и бытовыми токсическими веществами, церебральные атро-фические (старческие психозы, болезни Альцгеймера, Пика, хорея Ген-thhiгона и др.) и наследственно-дегенеративные заболевания - вот главные из форм патологии, проявляющие себя психоорганическим синд­ромом.

Понятно, что подобные больные попадают на лечение прежде всего к терапевтам, эндокринологам, невропатологам и другим специалистам-непсихиатрам. При этом психические нарушения, имеющиеся у пациента, далеко не всегда получают правильную оценку, иногда вообще игнориру­ются, хотя они значительно влияют на ход лечебного процесса и сами требуют целенаправленной терапии.

Но клиническое понимание "органического" в соматической медицине (преяде всего в невропатологии) и в психиатрии существенно различа­ется. При нервных болезнях - это прежде всего выпадение каких-то сложных телесных функций (в первую очередь - двигательных и чувстви­тельных) или хотя бы отдельных рефлексов. Дня психиатра - "органичес-

- 49 -

кое" - это своеобразна! структура психической деятельности, а невро­логические локальные знаки возможны, но необязательны. Они, как пра­вило, сопутствуют грубым, далеко зашедшим психическим органическим проявлениям. Начальные же, тонкие психоорга! 1ческие расстсойства нередко переживаются больными лишь субъективно, а становяля очевид­ными в условиях повышенной нагр~ зки, эмоционального напряжения выяв­ляются врачом при прицельном расспросе. Преобладание психических или неврологических проявлений органического мозгового страдания у кон­кретного больного зависит от биологической сущности, массивности и длительности патологического воздействия.

Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля: I/ снижение ин­теллекта, 2/ ослабление памяти, 3/ эмоциональная лабильность причём эта сове.;упность - не застывшее образование, а лроцесс, имеющий зако­номерную динамику.

На начальных этапах развёртывания психоорганического синдрома эмоциональная лабильность прояв~тется как несвойственная больному ра­нее "сентиментальность", слезливость /"слёзы умиления"/, возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: тёплых воспоминаниях о да­лёком прошлом, разговорах о детях, словом - о людях, событиях и ве­щах, которые пациенту особенно дороги. "Когда смотрю телевизор, то могу расчувствоваться прямо до слёз. Даже неловко перед близкими", -рассказывал больной. Нарастание эмоциональной лабильности ведёт к эмо­циональному недержанию и насильственному CMtxy и плачу, о чём уже го­ворилось в разделе, посвященном эмоциям.

Проявления амнестических расстройств разнообразны: лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая /вплоть до тотальной/ амнезии. Они подробно разоб­раны в предыдущем разделе.

Дать определение интеллекту весьма сложно, так как это много­гранное, интегр ативное понятие. По.определению психологов и филосо­фов, интеллект способность человека к рациональному, рассудочному /в отличие, напр., от интуитивного/ познанию. Прежде всего это спо­собность к осмышлению, "схватыванию" ситуации, к умению выделять главное. Это и способность к усвоению, то есть не просто накоплению, а активному овладению знаниями /в самом широком смысле/, к умственной деятельности.

Основными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельно­сти являются снижение уровня суждений /способности понимать полученные

- 50 -

сведения, формировать план действий/ и умозаключений /установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами/, а также нару­шение критических способностей /т, Г.В.Морозову/.

Предпосылками интеллектуальной деятельности являются память, внимание, речь. Но изолированное высокое разв! :ие какой-либо из этих функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуаль­ной деятельности. Так известно, что некоторые олигофрены обладают феноменальной механической памятью. Большинство лиц. виртуозно про­изводящих громоздкие математические вычисления и выступающих с этими опытами на эстраде, . ^способны к продуктивной, то есть творческой ин­теллектуальной деятельности. Знаменитый мнемонист Шерешевский, опи­санный выдающимся советским нейропсихологом А.Р.Лурией в "Маленькой книжке о большой памяти", так и не смог окончить институт, хотя по­пытки получить высшее сразование предпринимал несколько раз.

Ригидность, трудная переключаемоеть внимания у личностей эпилеп-тоидно-эпилептического склада только снижает успешность их умствен­ной работы.

Известна "болтливость" некоторых больных'с гидроцефалией. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатст­ва ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверх­ностность, приблизительность суждений, постоянное использование "речевых : гампов". Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием "салонного слабоумия", свойственного людям особого психического склада.

Объём, запас знаний также не в полной мере характеризует интел­лект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает опреде­лённый уровень общей осведомлённости. Подчеркнём ещё раз, что интел­лект - это способность точно и глубоко понимать какую-^либо ситуацию, проблему /совсем не обязательно научную/, выделять в ней главное и умно, мудро её разрешать, т.е. создавать определённую "умственную" продукцию. "Народная мудрость" как определённая характеристика интел­лекта не подразумевает и даже не требует современных знаний о кос­мосе, но "прохождение" курса самого модного ВУЗа не свидетельствует с непреложностью о высоком интеллекте.

Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Это не совсем точ­но. Мышление - это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта /перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект - это мышление в потенции/. Понятно, что при низком интел­лекте, но формально правильно протекающих процессах мышления /по

- 51 -

темпу, последовательноеп, экономичности, целенаправленности и др./ интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: напри­мер, упоминавшееся ранее ускорение мышления лри мании. Депрессивный больной, человек с тормозимыми чертами характера может произвести в первый момент впечатление "не с"ень умного" за счёт своей заторможен­ности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при воз­вращении тревожно-мнительной личности в привычную для неё обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.

Все эти рассуждения нужны для того, чтобы при исследовании ин­теллекта не сбиться на оценку запаса знаний 'лгг особенностей мышле­ния. Очевидно, что нередко встречающаяся во врачебных записях фраза "Интеллект соответствует образованию" далеко не в полной мере харак­теризует состояние этой психической функции

Элементарными приёмами исследования интеллекта являются следую­щие: задания на I) определение /что такое храбрость, ложь/, 2) на обобщение /как объединить одним словом гуся, утку, орла и т.п., что такое вместе взятые стол, стул, шкаф и т.п./, 3) на различение /какая разница между водой и льдом, ребёнком и карликом/ 4) на комбинатор­ные способности /элементарные арифметические задачи: сложение, умно­жение, счёт в обратном порядке и т.п./, 5) ..а установление причинно-следственных отношений /почему ночь сменяется днём; в кого превраща­ется девочка, когда вырастает/, 6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор /к какой ситуации применимо выражение: "Готовь сани летом, а телегу зимой"; какой смысл вкладывают в пословицу: "Не плюй в колодец, пригодится воды напиться"; о ком говорят "золотая голова" и т.п./, 7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций /кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли и то же это лицо?/, 8) Иногда больному предлагают объяснить смысл какой-либо репродук­ции, картины, специальной серии рисунков /напр., рисунки Х.Бидструпа или репродухции с картин художников-реалистов/.

Однако уже достаточно полное представление о состоянии интеллек­та пациента удаётся получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведёт домашнее хозяйство, распоря­жается деньгами, чего и сколько удаётся купить на зарплату /пенсию/, как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом он поль­зуется и многое другое.

- 52 -

Структура психоорганического синдрома изображена на схеме, представляющей собой несколько изменённое изображение строения пси­хики /см. рис.3/. .... —-

Риг 3. Структура психоорганического ^г* синдрома

На рисунке видно, что при психоорганическом синдроме затронуты практически все психические процессы. Об основных нарушениях говори­лось выше. Здесь отметим дополнительно снижение интенсивности /тон­кости/ и точности восприятия, что может усугубляться ухудшением

- 53 -

функционирования анализаторов в позднем возрасте, при травмах голо­вы, нейроинфекциях и др.

Как правило, у больных сужается объём внимания, особенно пасси­вного, этим /наряду с расстройствами памяти/ объясняется в частности старческая рассеянность. Пример такого нарушения имеем в .известном детском стихотворении С.В.Михал- 1ва. Старушка потеряла очки и ^.олго-дол го разыскивает их, хотя они всё время находились у неё на лбу.

Нарушением нескольких психических функций объясняется ухудшение ориентировки у больных с психоорганическим синдромом. Это и вше упо­мянутое сужение внимания, и мнестические расстройства, и затруднение осмысления ситуации в целом.

Органически обусловленные расстройства речи многообразн" - от оскуденит словарного запаса до дизартрии и афазий.

Искажаются волевые процессы - от упрямства как проявления нара­стающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость /булимия/, неутолимая жажда /полидипсия/, поедание несъедобных ве­ществ, даже прямо нечистот, гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывают нередко обусловлены органической церебральной патологией. Лёгкость знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявившиеся у скромного, серьёзного, почтенного ранее челс^ека - так дебютируют ино­гда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей, таков один из вариантов алкогольного снижения личности. Подчеркнём, что эта морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущен­ность, она имеет биологические /здесь - прямо-таки грубоорганические/ основы, клинически выступающие как нарушение влечений и распад наибо­лее сложной и хрупкой психической структуры /на рис.3 -центральный круг с буквой "Я"/ - критического отношения человека /пациента/ к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальную научную ста­тью /пример С.И.Консторума/.

Если основное место в структуре психоорганического синдрома за­нимают расстройства памяти /прежде всего элективная, избирательная

- 54 -

амнезия при церебро-сосудистой патологии, некоторые варианты корса-ковского синдрома/, больные осознают свой психический дефект, пытают­ся к нему приспособиться /делают памятные записи, кладут вещи в строго определённое место и т.п./ или же суживают круг деятельности в соот­ветствии со своими нынешними ограниченными возк' чкностями. Подобное же отношение к нарастающей болезни, "отход от дел" встречается и при негрубом, постепенном интеллектуальном снижении, при высоком премор-бидном /доболезненном/ уровне осознания собственных возможностей и недостатков.

Исследование отн.ления пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности даёт врачу ценный материал для диагностических /клинико-нозологических/ размышлений, для оценки тяже­сти заболевания и глубины изменений личности, как при органической, так и любой другой психической патологии.

Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать при "беспричинном" возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комп­лексное неврологическое обследование /консультация невропатолога, нейрохирурге. исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, компьютерная томография/. Острое или "мерцающее" течение синг дрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний.

Итак, подчеркнём ещё раз, главное в психоорганическом синдроме -становление и усложнение триады Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случ.ях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению пси­хического состояния. Общее же направление динамики синдрома - сниже­ние интеллектуально-мнестических функций и нарастание лабильности эмоций. Финалом является органическое слабоумие, деменция.

Выделяют следующие варианты - стадии психоорганического синдрома:

I/ Астенический. Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперэстетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным ранее объёмом работы, волнуется, теряется при получении нового задания, в обстановке спешки, повышенной ответственности. Воз-мохны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью /просмотр кинофильмов,

- 55 -

телепередач, созерцан-е водной ряби в солнечный день, чередование света и тени за окном при поездке в транспорте, при прогулке в лесу/ появляются "неловкое" опадение, "ломота" в глазах, головная боль, чув­ство дурноты. Те же ощущения возникают при г^эоверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погоды головные боли, слабость, затруд: "шия в умственной деятельности уси­ливаются /не те очувствительность -симптом Пирогова/. Возможны и другие вегетососудистые, нейр о эндокринные нарушения.

Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.

2/ Эксплозивный. На этом этапе обнаруживается отчётливое сниже­ние интеллекта и памяти. Больные, занимающиеся сложным умет энным ТРУДОМ, .работой, требующей быстрого переключен: ч, оперативности, явно Не справляются со своими обязанностями. В настроения преобладает угрюмость, злобная раздражительность, на фоне которой возникают очер­ченные дисфорические приступы. Заметим, что приступообразность, -точнее - пароксизмальность расстройств - в широком смысле "органичес­кое" качество. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, большая часть случаев сумеречного помрачения сознания к др./.

Каждому человеку наверняка приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни, в магазине, в транспорте. Не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил, они в грубой, раздражённой фор­ме отстаивают свою очень узко понимаемую правду и доказать им необос­нованность хх требований именно в данном случае совершенно невозможно. Наоборот, всякое противодействие липа озлобляет их, доводит до агрессии.

Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут видоиз­меняться в соответствии с особенностями собственно церебрального органического процесса.

3/Э йфорический и 4/ Апатический. На этих стадиях больные полно­стью несостоят!, сны в интеллектуально-мнестическом отношении. По су­ществу оба эта варианта расценивается как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. 3 этих случаях речь идёт о тотальном /глобарном/слабоумии. Такой пациент на вопрос: "Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?" - отве­тит, что всё в порядке.

- 56 -

При частичном /парциальном/ слабоумии, в основе которого лежат прежде всего расстройства памяти, критика больного к своей несосто­ятельности сохраняется достаточно долго. Столь же устойчивым оказы­вается и ядро личности - характерологический склад и морально-эти-чес че качества.

Вообще же говоря, на первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются /усиливается,напр., тре­вожная мнительность, вспыльчивость/, а в последующем они нивелиру­ются, как оы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмс зональности и связанных с ними большим или мень­шим снижением крлтики и тонкого нравственного чувства, понимания ню­ансов человеческих взаимоотношений. Больные всё больше становятся по­хожими друг на друга.

Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например, возникновение вторичных атрофии как следствие первичного сосудистого церебрального поражения.

Отметим некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разуме­ется, речь идёт лишь о предпочтительности тех или иных расстройств.

При травмах головного мозга наряду с общим ослаблением памяти возможны фиксационная, антеро- или ретроградная амнезии, складываю­щиеся иногда в целостный корсаковский синдром. Для этих больных ха-ра терны раздражительность, конфликтность, дисфории. Выражены веге-тс осудистые дисфункции, головные боли, астения.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз. Также боль­шое место занимают астения, вегетососудистые расстройства, головные боли, нарушения сна. Выражена эмоциональная лабильность. Преобладают дисмнестические явления с критическим к ним отношением.

Алкоголизм. Критика к нарастающему снижению отсутствует. Важ­нейшее место занимает морально-этическая деградация. Сама алкоголиза­ция - есть одно из проявлений расстройств влечений, приобретающее всё более насильственный /комлульсивный/, приближающийся к пароксиз-мальному характер.

Пресенильные атрофии сочетают в себе массивные, многообразные расстройства памяти, интеллекта, высших корковых функций. В зависимо­сти от локализации процесса на отдельных этапах заболеваний этой груп­пы могут преобладать вялость, аспонтанность или морально-этическое снижение /в представленном выше понимании/, характерологические

- 57 -

сдвиги, нелепое поведе u.j, всё нарастающий распад речи. При болезни Альцгеймера нередко удаётся выявить элементы своеобразной критично­сти пациента к своей несостоятельности.

Для поражения лобных долей мозга харак.эрна аспонтанность /при заинтересованности конвекситальных отделов/ и своеобразная дурашли-вость-мория, если затронуты орб гальные поверхности /данные Э.Л.Штерн­берга, относящиеся к болезни Пика/.

Прогрессивный паралич. Типичны грубейшее снижение интеллекта, эйфория, нелепый бред величия, полное отсутствие критики.

, Сифилис мозга ведёт к лакунарному слабоумию, структура психоор-ганического синдрома напоминает сосудистый вариант, но "сифилитик злее" /П.Б.Ганнушкин, М.Е.Бурно/.

• Па.:>логия, локализующаяся в межуточном мо. ге. сопровождается крайне выраженной истощаемостью - панастенией, по выражению старых авторов.

Стволовые поражения часто ''чвают причк чй нарушения влечений. Выделяют особый психоэндокринный синдром, в структуре которого бэльшое место занимают расстройства влечений /пищевого, питьевого, полового и др./, нарушения характера /психопатизация/ с чертами возбудимости и неустойчивости, а также резкие колебания эмоционального фона.. Час­то обнаруживается также повышенная истощаемость.

Психоорганический синдром относится к разряду негативных рас­стройств. Как и при других нарушениях этой i руты, "на его основе" возможно возникновение "сопряжённых" с ним продуктивных психопатоло­гических расстройств. Это уже упоминавшиеся дисфории, а также суме­речные и /реже/ делириозные помрачения сознания, состояния типа "дежа вю" и "жаме вю", соматопсихическая деперсонализация и дереали­зация, психосенсорные расстройства и нарушения схемы тела, припадай различной структуры. Способствуют возникновению этих состояний интер-куррентные заболевания. Они же могут утяжелять проявления и самого психоорганического синдрома. На фоне органической дефицитарности го­ловного мозга'легко возникают паранойяльные реакции, алкоголизация.

Сравнительно-возрастной аспект. В психоорганических расстройст­вах детского возраста на первый план выходят вегетативные нарушения: утомляемость, неустойчивость внимания, моторное беспокойство вплоть до двигательной расторможенноети, ритмические стереотипии. Выражена эмоциональная лабильность, нередко обнаруживаются нарушения влечений, часто отсутствует чувство дистанции в общении со старшими. Много про­блем создают конфликтное поведение и трудности в обучении /Гельниц, Г.К.Ушаков/.

- 58 -

В позднем возрасте у одного и того же больного сложно перепле­таются проявления расстройств, предпочтительных для органических по­ражений различного генеза: алкогольных, травматических, сосудистых, атрофических.

Больные с психоорганическим синдромом требуют особого подхода со стороны врача. Необходимо иметь в виду, что они могут быть бестол­ковы в изложении жалоб и анамнеза, в соблюдении режима. При преобла­дании астенических яьлений желательно обеспечить больному щадящий режим.

При склонности 1._лциента к дисфориям, застреванию на отрицатель­ных впечатлениях не следует с ним спорить, "препираться". Разумнее будет пойги на мелкие уступки, постараться тем самым разрядить напря­жённый аффект.

Слабоумные больные нуждаются в надзоре и уходе.

Своевременное и активное лечение как основной соматической /в том числе церебральной/ патологии, так и интеркуррентных заболеваний нередко приводит к существенному смягчению имевшихся психоорганичес­ких нарушений.

Совершенно особняком стоит псевдодеменция - ситуационно, психо-генно возникающее "поглупение", утрата памяти и умственных способно-стей. Это своеобразная защитно-психологическая /но патологическая!/ реакция, взвивающаяся по механизму "условной желательности", "бег­ства в болезнь", свойственная истерическим реактивным состояниям. Подробнее об этом будет сказано в разделе "Психогении" во П части пос.Зия. Здесь же только отметим, что психогенные нарушения могут вос­производить любые другие, в том числе и характерные для грубооргани-ческих поражений головного мозга.

* . Расстройства самосознания

Самосознание - одно из наиболее сложных проявлений психической деятельности. Оно включает в себя чувство разграничения, противопо­ставления "Я" и всего окружающего мира /существует "Я" и "не-Я"/, чувство уникальности и активности "Я" /"Я проявляю себя, совершаю определённые поступки в соответствии с моими мыслями, чувствами, же­ланиями" и др./, чувство единства "Я", неделимости, слитности этих отдельных психических процессов, чувство непрерывности, постоянства, идентичности "Я". /"Я" - это тот же самый "Я", который был день, год, двадцать лет назад/ (по К.Ясперсу). В то же время каждый человек спо­собен как бы смотреть на себя со стороны, наблюдать за собой, думать

- 59 -

о том, как и о чём он *с лает, анализировать, что делает. Это свой­ство называется рефлексией.

При деперсонализации происходит как бы гипертрофия этой рефлек­сивной части сознания. Отдельные психически- процессы, восприятие своего тела, своего физического "Я" и окружающего мира теряют свою живость, непосредственность, це ъность, слитность со всем "Я" боль­ного и как бы становятся предметом гипертрофированного самоанализа, рефлексии. Поэтому деперсонализацию ещё определяют как чувство изме­нения "Я" /подчеркнём особо, что в этом определении, словосочетании недопустимо менять порядок слов, тогда изменится смысл выражения, речь пойдёт о совершенно другом психическом расстройстве/.

На рис.2, отображающем структуру психики, деперсона­лизацию ложно представить,если "раздвинуть" кс ьца "Я" - самосознание" и "Сознание"—так, чтобы между ними образовался зазор, ещё одно "пус­тое" кольцо, что в наглядной форме выразит "самостоятельность" и "отрыв" "Я" от всех прочих псих"ческих провесов.

Выделяют следующие виды деперсонализации: I/ Аутопсихическая -больной не ощущает своего психического "Я", не чувствует, что думает. что у него есть чувства, которыми он может реагировать на окружающее, не чувствует, что он - это он и крайне тяготится всем этим. Такие па­циенты называют себя "безжизненными", "автоматами" /но без чувства воздействия извне/, "деревянными", "реагирующими на всё лишь механи­чески". Сюда относится и болезненная психическая анестезия - чувство мучительного бесчувствия - утрата чувства сострадания, сопереживания близким и мучительное переживание этого опустошения еысших человечес­ких эмоций.

2/ При соматопсихической деперсонализации больные жалуются на то, что не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно складывается из головы, рук, ног и т.д., не чувствуют, что на них надет халат, куртка. Но в этих случаях нет никаких расстройств тактильной, проприо-цептивноЯ, внутренностной чувствительности, отсутствуют также рас­стройства схемы тела. Все органы, все части тела на месте, все они обычных размеров и пропорций, но чувство, что они есть, что они все существуют - это общее сложное психическое переживание отсутствует. Такие больные могут не испытывать ни голода, ни насыщения, и приём пищи становится для них затяжной, мучительной процедурой. Ке возни­кает облегчения, удовлетворения от выполнения естественных, физиоло­гических потребностей. Один из пациентов рассказывал, что при утрен­нем убывании не ощущает, что вода -холодная, освежающая, "мокрая".

- 60 -

3/ Аллопсихическая деперсонализация или дереализация подразуме­вает "неполноту" восприятия окружающей обстановки. Утрачивается её чувственная живость, полнота, сочное ь, красочность. Но гипостезии в строгом смысле повышения порога восприятия раздражителей здесь нет. Речь опять идёт о чисто психическомj"общем" переживании. Больные ино­гда говорят, что окружающий мир как бы отделён от них плёнкой, дым­кой, вуалью, что он "не доходит до них". "Трудно проверять время по настенным часам в от^лении, оно не воспринимается, не осознаётся мною", - объяснял пациент с дереализацией. Такие больные нередко об­ращаются к окулистам, невропатологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании никакой органной патологии не выявляется, а прицель­ный психопатологический опрос позволял установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а именно его своеобразную "нечёт­кость", "безжизненность" Часто одновременно с этим высказываются жалобы на боли в глазах, в перекосице, которые по существу оказываются сенестопатическими переживаниями. Нередко выявляются и собственно де-персонализационные переживания.

Повторим, что деперсонализационно-дереализационные переживания всегда крайне тягостно переносятся больными, но очень часто бывают непонятны их близким, недооцениваются врачами общего профиля, к кото­рым первоначально обращаются эти пациенты.

Развё"чутая аутопсихическая деперсонализация или её преобладание при наличии всех трёх проявлений этого синдрома предпочтительна для шизофрении. Изолированная сомато- или аллопсихическая деперсонализа­ция чередко встречается при органических заболеваниях головного моз­га, здесь она часто возникает приступами.

Преимущественно в этих же случаях, а также при эпилепсии парок-сизмально возникают нередко состояния "уже виденного" или "никогда не виденного". 'При первом незнакомая обстановка воспринимается как известная /"я здесь когда-то был"/. Противоположный вариант - привыч­ная обстановка кажется совершенно новой /"я здесь никогда не был"/.

Сравнительно-возрастной аспект. Развёрнутые расстройства самосо­знания, особенно с преобладанием аутопсихических нарушений обнаружива­ются, начиная с подростково-юношеского возраста, с периода становле­ния рефлексивного мышления. В позднем возрасте они встречаются редко.

Своеобразны "особые состояния", описанные М.О.Гуревичем. Это ост­рые приступы психосенсорных расстройств, причём деформированные, иска­жённые предметы движутся, крутятся, падают. Ццруг, например, покоси­лись и закружились стены коынаты, потолок стал опускаться на больного.

- 61 -

Пациент в этот момент т.штывает страх, ужас, но собственно само­сознание, его психическое "Я" не нарушено. Эта патология также преиму­щественно имеет органическую природу.

Расстройства сознания

Сознание - это интегративпая функция, посредством которое че­ловек переживает /то есть понимает, чувствует, действует - осознаёт в едином, целостном психическом акте/ своё существование, здесь, в данном месте, сейчас, в данный момент*'.

Это переживание включает в себя все остальные, более простые психические функции /см. рис.2 на стр.6/, ко, понятно, представляет собой нечто гораздо большее и качественно иное, чем их сумма.

Больных с расстройствами сознания может встретить врач любого профиля. Эти нарушения обычно возникают на высоте тяжести соматичес­кого состояния: при инфекциях, сосудистых церебральных кризах, череп­но-мозговых травмах, при выходе 13 состоял! клинической смерти, по­сле эпилептического припадка. Инфаркт миокарда, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, многие другие внутренние заболевания при неблагоприятном течении, развитии соматических осложнений могут сопровождаться эпизодами нарушения со­знания. То же относится к постоперационному, послеродовому периоду. Отравление лекарственными препаратами /передозировка или умышленное/ воздействие немедикаментозных токсических веществ, метаболические сдвиги при эндокринных заболеваниях также нередко вызывают нарушения сознания. Естественно эта патология не редкость и при собственно пси­хических болезнях. Когда непрофессионально говорят о том, что больной "бредит", обычно имеют в виду состояния помрачённого сознания.

Возникновение нарушений сознания на инициальном этапе соматичес­кого заболевания предсказывает тяжёлое течение последнего.

Наиболее простым по структуре синдромом нарушения сознания явля­ется оглушение. Его правомерно будет определить как "количественное" нарушение, как снижение уровня сознания. Больной вял, пассивен, мед­лителен /иногда возможна лёгкая эйфория/. Ориентировка в окружающем приблизительна, ответы на вопросы кратки и следуют лишь после настой­чивых вопросов, повторенных гроыкиы голосом.Б ольной в состоянии оглушения - это как бы человек в затемнённых очках /Е.А.Попов/.

^x/f Такое понимание сознания уже, чем принятое б философии и психологии, однако это позволяет выделить достаточно чётко очер­ченные формы его нарушения - синдромы помрачения сознания.

- 62 -

Продуктивной симптоматики - бреда, галлюцинаций, резкого возбужде­ния - при оглушении не бывает, поэтому имеющаяся патология сознания может остаться незамеченной. Это крайне опасно для больного, так как при утяжелении состояния оглушение переходит в сопор и кому. Прогно-стии-оки неблагоприятны появление головной бол , рвоты, замедление пульса, ухудшение зрения.

Оглушение всегда свидетельствует об органическом поражении го­ловного мозга.

Внешне походить на оглушённых могут депрессивные и ступорозные больные. В первом ел,, <ае дифференциальной диагностике помогают выяв­ление тоски /мимика, поза, отдельные жалобы/, идей самообвинения, различия d анамнезе и соматическом статусе.

Выраженные ступорозные состояния чаще встречаются при шизофре­нии и в зависимости от ..линической формы /люцидная или онейроидная кататония/ характеризуются повышенным мышечным тонусом, "восковой гибкостью", негативизмом, импульсивностью, отрывочными проявлениями галлюцинаторно-бредовых переживаний /зачарованна . выражение лица, разговоры с "голосами", упоминания о "катастрофах", "инопланетя­нах" и т.п./.

Синдромы помрачения сознания - это "качественные" его наруше­ния. Основой для диагностики этих расстройств служат критерии Яспер-са: дезор знтировка, отрешённость /включая невозможность восприни­мать, анализировать реальную ситуацию, утрату синтетических функций мып.:ения/ и нарушения памяти, охватывающие период помрачённого со-зн;. ;ия. При отдельных синдромах помрачения сознания выраженность этих компонентов может быть различной, но признаётся необходимым на­личие их всех одновременно.

Так изолированная дезориентировка в месте и времени может быть следствием расстройства памяти /фиксационной, прогрессирующей амне­зии/. Дезориентировка в собственной личности бывает обусловлена бре­дом - больной считает себя небожителем, богом, но в ситуации ориен­тирован правильно и верно указывает сегодняшнюю дату»

С дезориентировкой тесно связана отрешённость. Больной "нахо­дится" в обстановке, созданной его галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями. Реальная ситуация для него не существует, не воспринимает­ся, не переживается. Период помрачённого сознания не всегда отчётливо сохраняется в памяти больного. Чем глубже нарушения самосознания в этот период, тем выраженнее последующая амнезия.

- 63 -

Расстройства мышт?. ля при помрачённом сознании могут затраги­вать как его форму, организацию /ускорение, бессвязность, симв^иэм и др./, так и содержание - бредовые идеи, идеаторные автоматизмы. Иногда на начальных этапах формирования эти состояний бопьной части­чно осознаёт непродуктивность своего мышления. Так пациент с острым аффективно-бредовым приступом, ерерастающим в онейроид, в отезт на просьбу написать "лечиться согласен" выводит: "лечику буру зигалору" и тут же восклицает: "Господи, что я пишу". - .

Помрачения сознания - острая психическая патология. Болезнен­ность состояния пациента здесь очевидна. Столь же непреложной должна быть экстренная активная помощь больному, направленная как на купиро­вание .психических расстройств, так и на лечение соматической патологии.

Де^ориентированный, направляемый в своих эступках галлюцинатор­но-бредовыми и аффективными нарушениями, импульсивностью больной мо­жет представлять серьёзную опасность для себя и окружающих. С нш практически невозможно установись контакт, -ривлечь его внимание. Иногда всё же удаётся выяснить /тут же или ретроспективно/, что он считает себя кем-то иным, чем в действительности, где он "находите"". Выявление содержания переживаний больных имеет важное диагностическое значение. у

Клинические особенности отдельных синдромов помрачения сознания представлены в.таблицах б и 7.

Таблица 6

Клинические особенности делирия и онейроида

Делирий

Онейроид

Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение

Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия ■

Самосознание сохранено

Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение

Грёзоподобное помрачение

Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда

Самосознание изменено /перевоплощение или в рамках двойной ориентировки"/

Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений

- 64 -

Экстеропроекция переживаемых образов

Сохранение воспоминаний о пережитом

Специфичность содержания: •шкро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценопо^обность. Отрывочность и . .последова­тельность отдельных делириооных эпизодов

Яркость, красочность галлюцинаторных образов

Тонус мышц не изменён

Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью

Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний

Сохранение переживаний о пережитом

Фантаста' чость, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматич­ность /больной участвует в "развёртывающи-ся событиях"/

Кататонические расстройства /обычно-восковая гибкость/

Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение

Таблица 7

Клинические особенности сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумерки

Аменция

Концентрическое помрачение

Пароксизмальность возникновения и окончания

Глубокое нарушение самосознания /"чуждые поступки"/

Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики

Экстеропроекция переживаемых образов

Полная амнезия пережитого /иногда -ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания/

Инкогерентное помрачение

Развитие постепенное, на основе расстройств мышления /бессвязности/ и растерянности

Глубокое нарушение самосознания

рудиментарноеть, "отрывочность" продуктивной симптоматики Гаменция- делирий на дефектной почве" - по О.В.Кербикову/. Ночью может переходить в делирии

Полная амнезия пережитого

-65 -

Крайность содержания /рай, ад, кровь, казни/

Внешне упорядоченное поведение /не всегда/

Необычная физическая сила, разрушительность действий

Возникновение незакономерное

Особые виды сумерек:

А. Органические:

- кчассические,

- ориентированные, амбулаторные автоматизмы /фуги, трансы/

Б. Психогенные:

1. Патологический аффект

2. Истерические /возникают по принципу условной желательности, могут ча­стично фиксироваться/

Возбуждение в пределах постели

Беспорядочное метание /яктация/, элементы катато-нических расстройств, хорееформные гиперкинезы

Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях

Делирий часто возникает при соматических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, острых и хронических интоксикациях, включая алко­голизм.

Предвестниками делирия нередко служат утяжеление основного /со­матического/ заболевания, повышение температуры, обострение гипере­стезии и эмоциональной лабильности, тревога. К вечеру все эти рас­стройства усиливаются, к ним присоединяются наплывы "видений" - па-рейдолии и гигшагогические галлюцинации. Ночью больные почти не спят. К утру возможно некоторое успокоение, а в следующий вечер- вновь обострение психотической симптоматики, вплоть до развёрнутого дели­рия. Больной в делириоэном состоянии - это как бы человек в цветных' очках, сквозь' которые воспринимаются все иллюзорно-галлюцинаторные образы /Е.А.Попов/. Если в делириозных переживаниях преобладают сюже­ты, воспроизводящие служебную деятельность /работа на станке токаря, переноска тяжестей у грузчика и т.п./, то говорят о профессиональном делирии. Появление в структуре психотического состояния подобных, наиболее привычных автоматизированных действий и переживаний свиде­тельствует о том, что ресурсы психики истощаются, что состояние

- 66 -

становится всё более угрожающим. Следующий этап утяжеления - мусси-тируюший делирий, при котором интенсивность возбуждения ослабевает и оно теряет какую-либо целенаправленность, содержание. За ним могут последовать жизненно опасные сопор и кома.

При благоприятном течении заболевания выхгi из делирия осущест­вляется критически - через сон или литически - постепенно. Делирий может пройти практически бесследно, но в некоторых случаях, особенно после повторных психотических состояний возможно формирование психо­органического синдрома.

Больные с соматс_енным делирием, который, как правило, бывает кратковременным, обычно не переводятся в психиатрический стационар. Необходим^ лишь предусмотреть меры безопасности для больного - уста­новить индивидуальный сестринский пост, перевести больного на нижний этаж, расположив его коилу вдали от окна и огородив сеткой, доской и т.п. Лечение осуществляется совместно врачом-интернистом и психи­атром. Больные с делирием как проявлением основной психической пато­логии нуждаются в переводе в психиатрический, психосоматический ста­ционар.

Онейро'*ц - преимущественно эндогенное по природе помрачение сознания. У больного нарастает мания или депрессия /или же имеет ме­сто эмоциональная лабильность, попеременная смена аффекта, смешанное состояние/, к ним присоединяются идеи величия, самоуничижения /в за­висимости от аффекта/, бред преследования, воздействия, нарастает дезориентировка. Иногда бывает возможно уловить промежуточный этап, так .называемый ориентировочный онейроид, когда пациент одновременно "находится" и в фантастическом /космос, загробное царство/ и в реаль­ном мире /его квартира, больничная палата/. Псевдогаллюцинаторный ха­рактер большинства болезненных переживаний, погружённость больного в свой внутренний мир, элементы кататонической заторможенности могут затруднять распознавание онейроида. Такие больные нуждаются в направ­лении в психиатрическую больницу.

Особую тревогу врача должны вызывать онейроидные состояния, со­четающиеся с резкими, не поддающимися антипиретическим препаратам, повышениями температуры, явлениям!общей интоксикации. В этих случаях речь может идти о смертельно опасном заболевании - фебрильной шизо­френии, которое требует экстренной психиатрической помощи_jжелательно в условиях специально оборудованного психиатрического отделения.

Пациент, находящийся в сумеречном состоянии, воспринимает всё окружающее "сквозь призму" крайне насиненных аффективных и галлюци-

- 67 -

наторно-бредовых пережчпний, нередко сопровождающихся жесточайшей агрессией, полной безмотивностью /для стороннего наблюдателя/, лне-запностыо и разрушительностью возбуждения. Причём до Езрыва этого возбуждения его поведение нередко кажется у: эрядоченным. То, что имеет непосредственное отношение к пациенту, может восприниматься им правильно /он не сядет мимо сг ча, способен правильно одеться и раздеться, манипулировать с предметами/. Эту особенность сумеречного помрачения сознания и имеют в виду, когда называют его концентриче­ским - "поле сознания" как бы сужено до пределов, ограниченных сиюми­нутными действиями больного. Но хотя бредовые и галлюцинаторные пе­реживания присущи сумеречному помрачению сознания, их подробности вы­яснить в последующем почти не удаётся из-за амнезии этого со тояния.

Cyi. jpra справедливо считаются классическ л психопатологическим проявлением органической патологии головного мозга. Поэтому возник­новение сумеречного помрачения сознания на фоне предшествовавшего полного благополучия требует всстороннего " прицельного обследования больного /см. стр. 54/. Сумерки также характерны для эпилептической болезни, возможны при экзогенных интоксикациях. Патологическое оль"-нение также представляет собой сумеречное сужение сознания.

Однако возможны и психогенно обусловленные сумеречные состояния, таков прежде всего патологический аффект. В этом случае, а также и при заболеваниях, указанных выше, особое значение может иметь выяЕле-ние феномена ретардированной /запаздывающей/' амнезии. Общественно-опасное деяние, совершённое в сумеречном состоянии, его мотивы /гал-люцинаторно-бредовые и аффективные переживания/ могут в течение неко­торого времени по миновании пароксизма сохраняться в памяти больного, что иногда имеет существенное значение при проведении судебно-психи-атрической экспертизы.

Другой вариант психогенных сумерек - истерические. Они возникают по механизму "бегства в болезнь", "позволяя" больному уйти от невыно­симой для него, психотравмирующей ситуации. При диагностике истериче­ского сумеречного состояния главная задача - выявить "условную жела­тельность" наступившего расстройства. Лечебная помощь таким больным осуществляется в первую очередь психотерапевтическими методами. При органических сумерках необходима экстренная госпитализация в психиат­рическую больницу.

Аментивный больной - это, по выражению Е.А.Попова, человек в разбитых очках. В психическом статусе выявляются лишь несвязные фраг­менты, "осколки" различных расстройств - галлюцинаций, бреда;

- 68 -

возбуждение ограничивается пределами постели, представляет собой беспорядочное метание с раскидыванием рук, причём поза "распятого на кресте" считается неблагоприятна, прогностическим признаком. Эмоции лабильны, мышление бессвязно /"печка на речке... побежали-поехали... берёзы растут... да-да... домой-не^гомой... лезет тесто",-бормочет больная/. Аменция развивается при тяжёлых истощающих сома­тических заболеваниях, при пониженной реактивности. Всё это и позво­лило О.В.Кербикову олределить аменцию как делирий на дефектной почве. Больные с а„,енцией должны лечиться в соматическом стационаре /при наличии индивидуалы, го психиатрического поста/ или же в психосо­матическом отделении.

Нек торые авторы выделяют особый вариант соматогенного наруше­ния сознания - астеническую спутанность. Её характеризуют крайняя истощаемость психическс ; деятельности, прояснения сознания сменяются дезориентировкой с отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживани­ями. По нашему мнению, это состояние можно определить как нечто среднее между оглушением, аменцией и делирием.

Понятие спутанности, но несколько в ином аспекте, используется в геронтопсихиатрии. Так определяют нарушения сознания, развивающи­еся в позднем возрасте, когда не удаётся однозначно квалифицировать форму помрачения сознания из-за многочисленных этиопатогенетических факторов: сосудистая, травматическая патология', алкоголизация, дис-мнестические - конфабуляторные расстройства, соматические заболева­ния , общее снижение тонуса психической деятельности.

Для детей младшего возраста характерны состояния выключения со­знания, оглушение и сумерки. С 3-5 лет возможно возникновение дели­рия, причём в нём большое место занимают вегетативно-вестибулярные расстройства /полёты, проваливания, верчения/.

Онейроид, включая в себя псевдогаллюцинации, идеи воздействия, перевоплощения, и будучи поэтому одним из наиболее сложных психо­патологических переживаний, становится возможным с подростково-юно­шеского возраста.

Больной, находящийся в состоянии изменённого сознания и нужда­ющийся в лечении в психиатрической больнице, должен оставаться под наблюдением лечащего врача до самого момента перевода.

При осуществлении ухода и надзора за больными с помрачением со­знания не следует забывать о возможности резидуальных бредовых со­стояний.

- 69 -

Роль личностных ел Зенностей в возникновении нарушений созна­ния определить трудно. По-видимому, формирование конкретных вари­антов расстройств сознания определяется прежде всего реактивностью организма и характером соматической патолог л.