Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Воскресенский Б.А. Общая психопатология.doc
Скачиваний:
497
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
482.82 Кб
Скачать

Общая психопатология

Общая психопатология изучает симптомы и синдромы психических расстройств, отдельные "кирпичики" и "блоки", из которых "строится здание" той или иной болезни, нозологической единицы.

В основе систематики этих психопатологических симптомов и син­дромов лежит упомянутое выше разделение психики на отдельные функ­ции, процессы, состояния.

Для наглядности представим структуру человеческой психики в виде схемы - круга

/см.рис.2/.

Рис.2. Структура психики

- 7 -

Психические расстройства могут разворачиваться преимущественно в какой-то одной сфере психики /восприятие, мышление, память - симптомы и так называемые простые синдромы/ или же затрагивать сразу несколько психических процессов /сложные синдромы/. Таков, напри­мер, депрессивно-параноидный синдром, сочетающий расстройства мыш­ления /бред/ и эмоций /депрессивный аффект/.

Кроме того, нарушения каждой из психических функций могут но­сить количественный или качественный характер: усиление или ослаб­ление функции или же появление принципиально новых переживаний, со­стояний, не встречающихся в нормальной здоровой психике. Такая симп­томатика носит название продуктивной /галлюцинации, бред, мания, депрессия, синдромы помрачения сознания и др./. Выпадение, исчезнове­ние какого-либо психического процесса, существующего в норме, форми­рует негативную симптоматику /апатия, амнезии, слабоумие и др./.

Как правило, качественно новые расстройства свидетельствуют о более тяжёлых нарушениях психики, чем чисто количественные.

Беседуя с психически больным, выявляя у него те или иные осо­бенности психической деятельности, врачу прежде всего необходимо от­ветить на вопрос - является ли данное переживание проявлением болез­ни или может встречаться и в норме. Далее необходимо оценить семиологическое значение выявленного расстройства: при каких психических болезнях оно преимущественно встречается, с какими другими психическими нарушениями, симптомами и синдромами сочетается, какова его клиниче­ская динамика /то есть как оно преобразуется в течение болезни/ и в конце концов определить лечебно-диагностическую тактику.

Расстройства ощущений и восприятий

Расстройства сферы чувственного познания - ощущений и восприя­тий - наиболее наглядные из всех возможных нарушений психической дея­тельности. Вместе с тем их самостоятельное, вне связи с другими симп­томами и синдромами, значение не так уж велико.

Что касается расстройств сферы ощущения, то больные редко жа­луются на них изолированно. Особенно редки жалобы на гипостезию, ко­торая встречается при оглушении, депрессии, апатии, деперсонализации, дереализации. Пожалуй, только в последнем случае пациенты могут целе­направленно рассказывать о том, что окружающее потеряло яркость, вы­разительность, о том, что оно "не доходит". При этом больные нередко

- 8 -

жалуются на падение зрения и безуспешно посещают окулистов. Насторо­жить в психиатрическом плане должно своеобразие переживаний больных, частые жалобы на боли, давление за глазами /сенестопатии/, которые нередко расцениваются как появления органической неврологической патологии /"арахноидиты"/.

Гиперестезия обычно входит как один из компонентов в "раздражи­тельность", о которой говорят сам больной или его близкие. Причём здесь речь идёт, как правило, об обострении чувствительности к физи­ческим, физиогенным раздражителям. Эти состояния часто встречаются при соматических астениях, в продроме или при выздоровлении после тя­жёлого соматического заболевания. Они могут быть начальными проявле­ниями острых психотических состояний, в том числе - развивающегося помрачения сознания. Состояния выраженного переутомления, психичес­кое перенапряжение также могут обусловить снижение порога, как к фи­зическим, так и к психическим раздражителям.

Так, при гиперестезии больной, выздоравливающий после тяжёлого соматического заболевания, поражавший всех сдержанностью и деликатно­стью, начинает капризно-раздражительно жаловаться, что свет в палате слишком ярок, звуки резки до боли, бульон обжигающе горяч. Инъекци­онная игла "раздирает кожу", одеяло и матрац - "бетонные", "чугун­ные". Образно говоря, больной превращается в принцессу на горошине.

При соматических заболеваниях гиперестезия нередко сочетается с эмоциональной лабильностью - легко возникающая вспышка раздражения, минутного гнева сменяется тут же наступающей слезливостью и астенией. После такой вспышки, вызванной каким-то слишком резким для больного раздражителем, он лежит без сил, со слезами на глазах.

Анестезии и аналгезии, кроме органических неврологических причин, например, потери поверхностной болевой чувствительности при прогрес­сивном параличе, могут встречаться в острых психотических состояниях, при депрессиях, чем объясняется особая жестокость членовредительств и суицидальных попыток в ряде случаев.

Многообразие расстройств чувствительности - анестезия, гипер-гипостезия характерны для истерических личностей, причём, как изве­стно, в этих случаях не соблюдаются области иннервации.

Качественные расстройства ощущений. Парестезии - ощущение онеме­ния, ползания мурашек и т.п. в отдельных, определённых местах тела. Они знакомы каждому по собственному опыту (заметим, что "понятность" переживаний больных - важный диагностический критерий. Но это 'инст­румент" очень тонкий, им нужно правильно пользоваться, что возможно

- 9 -

только при хорошем знании клинической психопатологии, ни в коей мере, не сводимой к обыденной, обывательской "самоочевидности"). Парестезии обычно встречаются в неврологической клинике, при периферических на­рушениях иннервации и васкуляризации соответствующих областей. Они также могут входить в структуру эпилептической ауры, указывая на ло­кализацию эпилептического очага.

Сенестопатии - качественные расстройства сферы ощущений, поэто­му будучи расстройствами продуктивными они более серьёзно свидетель­ствуют о психической патологии. Часто именно сенестопатии приводят больного к врачу, но обычно не к психиатру, а к интернисту.

Критерии диагностики сенестопатии.

1. Отсутствие качественной определённости, "понятности", "есте­ственности" ощущений, нередко очень своеобразный, даже вычурный их оттенок и нечёткая локализация. Больной говорит, что где-то между ло­паток как бы пробегает ток. Необычные, мучительные, ни на что не по­хожие ощущения "бродят" по животу и больная чётко противопоставляет их болям при аппендиците и холецистите, с которыми она знакома. Боль­ная объясняет: "Болит голова - пониже коры, где-то в подкорке". Сте­пень вычурности нарастает по мере развёртывания синдрома.

2. Удивительная стойкость, монотонность болей - они ни от чего не зависят и продолжаются без перерыва месяцами и годами. Больная рассказывает: "Восемь лет назад осенью я простудилась, убираясь на даче. С тех пор непрерывно чувствую особое жжение в лопатке".

3. Своеобразное, часто прямо-таки паралогичное объяснение этих ощущений. "Пять лет назад, будучи простуженной, я приняла таблетку тетрациклина и одновременно по назначению гинеколога поставила ваги­нальную свечу. Они встретились в желудке, произошла реакция и с тех пор я непрерывно испытываю мучительные ощущения в области желудка". Паралогичность толкований, их явная нелепость, вычурность самих ощу­щений обычно свидетельствуют о бредовом характере сенестопатии.

Однако нередко встречаются сенестопатии, не сопровождающиеся никакими интерпретациями, а лишь констатируемые больными.

4. Генерализация сенестопатии, не соответствующая анатомо-топографическим закономерностям. "Болит маковка и отдаёт в колени и стопы".

Еще раз важно отметить, что в диагностике сенестопатий главное - качественное своеобразие ощущений, а не отсутствие соматической па­тологии, установленное при клиническом и инструментальном обследова­нии.

- 10 -

Сенестопатии возможны при ипохондрических состояниях различной природы, в структуре депрессивного синдрома (поэтому больного следу­ет прицельно расспросить о настроении), при интоксикациях, токсико-маниях, соматогенно обусловленных нервно-психических расстройствах.

Развёрнутые сенестопатии часто встречаются при шизофрении, но могут иметь место и при органических заболеваниях, у личностей с ипохондричностью, тревожной мнительностью в характере, при опреде­лённой ограниченности интеллекта. Но здесь нужно принимать во внима­ние и культурно-личностный уровень пациента. В.В.Вересаев в "Запис­ках врача" упоминает о "бабе, у которой корешки подпирало". Так и че­рез десятилетия после этого визита писатель не мог окончательно ре­шить, Что же это были за расстройства.

Псигосенсорные расстройства /метаморфопсии/ заключаются в искаже­нии пространственных и пропорциональных соотношений между предметами или их частями. "Всё видится удалённым, как в перевёрнутый бинокль", - рассказывает больной. Или же пациенту кажется, что цветущая ветка яблони, растущей в дальнем углу двора, протягивается к нему в комна­ту, как в старом стереофильме "Майская ночь" по Гоголю. При достаточ­но длительном стационарном существовании таких расстройств, больные обнаруживают к ним критику (понимают неестественность, болезненность этого переживания). При остром их возникновении речь обычно идёт о пароксизмах нарушения сознания (эпилептические пароксизмы, "особые состояния" по М,О.Гуревичу). Критика в этих случаях отсутствует, больные испытывают страх, ужас. Психосенсорные расстройства предпоч­тительны для органической патологии, некоторых интоксикаций.

Такую же природу имеют расстройства схемы тела - ощущение дефор­мации, диспропорциональности всего тела /тотальные нарушения схемы тела/ или отдельных его частей /парциальные расстройства/. Тело ка­жется больному увеличенным до гигантских размеров или микроскопически крохотным, вытянутым или расплющенным. Голова занимает весь объём комнаты, а руки дотягиваются до противоположной стены многолюдной ау­дитории. Отношение больных к этим ощущениям определяется теми же об­стоятельствами, что и при психосенсорных расстройствах.

Некоторые формы иллюзий и галлюцинаций встречаются вне рамок психической патологии. Таковы иллюзии от расстройства внимания. При утомлении, работая с книгой, мы принимаем одно слово за другое. Слиш­ком сосредоточенное внимание также может привести к обманам воспри­ятия. Профессор-психиатр, проходя мимо книжного магазина, видит в витрине новинку под названием "Душевные установки" (пример

- 11 -

Е.А.Попова). При знакомстве с книгой на прилавке установки оказа­лись душевыми. Известны также физические, физиологические иллюзии.

Аффективные иллюзии возникают по принципу "у страха глаза вели­ки" /С.И.Консторум/. Для их семиологической оценки важна природа аффекта.

Особое настроение, тревога, страх также могут повлечь за собой обманы восприятия. Если страх и тревога обусловлены ситуацией, напр., часовой на посту ожидает нападения на свой объект, то "естественно" ожидать, что в шорохе ветвей он услышит скрип шагов неприятеля, а в движении листвы увидит фигуры нападающих. И совсем другое дело, когда аффективные расстройства /те же страх, тревога, депрессия/ возникают в структуре острого приступа психоза. Тогда слышимые боль­ным угрозы и видимые им орудия нападения должны расцениваться как серьёзная психопатологическая продукция. Так больной с эпилептически­ми пароксизмальными расстройствами сознания и аффекта рассказывает: "У меня в комнате есть угол ужасов". (Там стоят телевизор, канделябр, ваза. При развитии эпилептического приступа всё это кажется орудиями пыток, гробом, гильотиной).

Особый, частный вид иллюзий - парейдолии - фантастические зри­тельные иллюзии, возникающие обычно также при острых психотических состояниях и заключающиеся в восприятии больным искажённых, необычных зрительных образов в рисунке обоев, ковра, в морозных узорах на стек­ле, словом, в структуре какого-либо реального объекта. "Мартын... во всяком узоре, во всяком соотношении между любыми предметами в ком­нате, тенями, пятнами видел человеческий профиль, - тут были кувшинные рыла, и бурбонские носы, и толстогубые негры, - неизвестно, почему лихорадка всегда так усердно занимается рисованием довольно плоских карикатур" /В.В.Набоков, "Подвиг"/. Наша больная читала обращенные к ней слова на срезе свежеиспечённого хлеба. Другой больной, всматрива­ясь в узоры ковра, видел в его завитках головки котят. По мере утя­желения острого психоза котята отделялись от ковра, выпрыгивали, пре­вращаясь тем самым в истинные галлюцинаторные образы.

Если вышеописанные расстройства представляли собой количественно или качественно изменённое восприятие реального раздражителя, объек­та /за исключением сенестопатий/, то галлюцинации - "мнимовосприятия" - одна из разновидностей собственно продуктивной симптоматики.

Особое место занимают галлюцинаторные переживания, связанные с заболеванием какого-либо анализатора /галлюцинации типа Шарля Боннэ/. В глазу, поражённом катарактой, в ухе, затронутом отосклерозом,

-12 -

соответственно видятся и слышатся какие-то образы. Сюда же примыкают галлюцинации в гемианоптическом поле зрения /зрительные образы, "ви­димые" в участке, поражённом при нарушении мозгового кровообращения/ педункулярный галлюциноз - изменённые в размерах (психосенсорные расстройства) множественные, ритмично двигающиеся галлюцинаторные обра­зы. (Вообще надо сказать, что множественность - полиопии, деформация - макро - микропсии, определённая структура образов - напр, зоопсии, ритмичность их движений встречаются при экзогенных и экзогенно-органических воздействиях, классический пример - некоторые разновидности делирия). Если поражение имеет локальный характер, то, как правило, при длительном существовании расстройства больные относятся к галлю­цинации спокойно, с критикой, понимая их "неестественность" и не об­наруживая признаков собственно психических заболеваний. Но и при пси­хической патологии "локализация" галлюцинаций по органам чувств имеет некоторое диагностическое значение. Так наплыв истинных зрительных галлюцинаций, нередко как бы вырастающих из иллюзий, парейдолий, гипнагогических и функциональных галлюцинаций свидетельствует о развитии помрачения сознания. Зрительные галлюцинации при ясном сознании встре­чаются при психогенных, особенно истерически окрашенных расстройст­вах /умерший родственник "приходит" в комнату и даже "разговаривает"/, при особых галлюцинозах старости. Изолированные жалобы на зритель­ные галлюцинаторные переживания иногда позволяют заподозрить симулятивное поведение. Тактильные галлюцинации характерны для некоторых ви­дов наркоманий. При особых формах психозов позднего возраста больные могут "ощущать" под кожей каких-то насекомых, паразитов. Больные с экзогенными интоксикациями нередко "тянут" нитки, проволоку изо рта.

Висцеральные галлюцинации часто сочетаются с бредом, сенестопатиями, встречаются при различных заболеваниях.

Вкусовые галлюцинации также обычно сочетаются с бредом /напр., отравления/.

Особые формы галлюцинаций - гипнагогические, гипнопомпические - зрительные галлюцинации, возникающие при закрытых глазах при состо­яниях засыпания или пробуждения, могут встречаться при состояниях пе­реутомления, в инициальных стадиях острых психозов (при делирии, онейроиде).

Функциональные галлюцинации - возникают в сфере слухового воспри­ятия, заключаются в сосуществовании реального слухового раздражите­ля /тиканье часов, шум поезда/ и галлюцинаторного /обычно "голоса"/ двойственное восприятие, по выражению больного.

- 13 –

Рефлекторные галлюцинации - галлюцинации, при которых галлюци­наторный и реальный раздражитель относится к разным анализаторам /классический пример - больная, поворачивает ключ в замке и чувству­ет, как одновременно у неё в груди поворачивается и открывается дверца/. Эти расстройства выявляются редко.

Параноические галлюцинации воображения - зрительные, слуховые отражают, "подтверждают", подкрепляют какие-либо психотравмирующие, сверхценные переживания. Напр., при бреде ревности в теле­фонной трубке больной слышит смех, оскорбления, угрозы, якобы произ­носимые соперником. Или же больная, также с бредом ревности, система­тически "замечает" драгоценности, оставленные любовницей мужа на ту­алетном столике в её /нашей больной/ спальне. Сама понимает неле­пость и опасность такого промаха, допущенного соперницей, но продол­жает настаивать на своём.

Считается, что в подобных случаях первичной является бредовая идея, а подтверждение, выражение она может найти в чём угодно - в интерпретации реальных фактов /это и есть собственно бред/, в иллюзи­ях, галлюцинациях.

Большое самостоятельное значение имеют слуховые галлюцинации, нередко на протяжении длительного времени определяя всю клиническую картину заболевания.

Подробности описания больным своего состояния /голоса мужские, женские, громкие, тихие, беседуют между собой или обращаются к боль­ному и т.п./ отражают развёрнутость галлюциноза и в ряде случаев имеют диагностическое значение.

Для практического врача особое значение имеют императивные галлюцинации и галлюцинации осуждающего содержания - поддавшись им, больные могут совершить акты агрессии или аутоагрессии. В этих случаях необходима экстренная медицинская помощь - медикаментозная и /или/ организационная - госпитализация.

Для оценки степени опасности и тяжести галлюцинаторных расст­ройств важнейшее значение имеет выявление критического отношения больного к этим переживаниям. Начинающие врачи нередко принимают за критику к галлюцинациям констатацию больными самого факта галлюцини­рования: "Слышу", "Вижу", "Явствую". На самом же деле критическое от­ношение заключается в понимании пациентом болезненного характера этих переживаний.

- 14 -

При отсутствии критики к галлюцинаторным расстройствам часто бывает можно обнаружить объективные признаки галлюцинаций - поведе­ние больного соответствующее испытываемым переживаниям - больной всматривается, прислушивается, тянет нитки изо рта, бежит в соседнюю квартиру, чтобы установить источник голосов и т.п.

Больной с критикой к галлюцинациям должен сказать: "Вижу, слышу, но этого на самом деле нет, это от болезни".

Почти также - "Этого на самом деле нет" - иногда отвечают боль­ные с псевдогаллюцинациями, но этим они подчёркивают субъективный характер псевдогаллюцинаторных переживаний, "адресованность" только им, экстракампинный характер галлюцинаций - слышится, видится в го­лове "внутренним взором", "внутренним ухом". "Показами" называла одна больная такие переживания. Здесь больные никогда не скажут, что эти мнимовосприятия - "от болезни", для них - это реальный факт психической жизни. Даже когда больная заявляет, что пришла лечиться от "внутренних", "механических", "природных" голосов, и как будто бы считает себя психически больной, на вопрос: "Куда же денутся голо­са, когда Вы поправитесь?", - она тут же отвечает: "Останутся в дру­гих больных".

Экстракампинный характер псевдогаллюцинаций - их локализация, их восприятие в местах, недоступных для данного анализатора /так некото­рые авторы оценивают,напр, голоса, слышимые больными из дома на про­тивоположной стороне улицы/ - важное, характерное, но не обязатель­ное качество псевдогаллюцинаций. Главным является чувство сделанности. Это особое свойство болезненных переживаний, никогда не встречающееся в норме, непонятное душевно здоровому человеку. Оно всегда свидетель­ствует о тяжёлой психической болезни, требует направления больного к психиатру. По существу это не столько галлюцинации - расстройства восприятия,- сколько бред воздействия, переживаемый больным как сво­еобразные, "сделанные видения", "голоса" и т.п.

В приводимой таблице I сопоставляются истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.

Таблица I

Разграничение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

Истинные галлюцинации

Псевдогаллюцинации

I. Принадлежность болезненных переживаний "Я" больного

I. Чувство сделанности, влияния на психику и организм извне

2. Галлюцинаторные образы проеци­руются в окружающее пространство, сочетаются с образами непосредст­венно воспринимаемых объектов

2. Галлюцинаторные образы обычно переживаются в субъектив­ном /представляемом/ пространстве - экстракампинный характер псевдогаллюцинаций

3. Чувство объективной реально­сти галлюцинаторных образов /больной убеждён, что восприни­мает те же реальные объекты, ко­торые воспринимаются и окружаю­щими/

3. Субъективность переживаний, образы существуют часто только для больного /исключая явления тракзитивизма/1

4. Чувственная яркость, живость галлюцинаторных образов /"такой, как реальный"/

4. Нередко - отсутствие сенсорно­го элемента, чувственной живости, бесплотность, бестелесность галлюцинаторных образов

5. Нередко имеются объективные признаки галлюцинаций /адекват­ность поведения больного болез­ненным переживаниям/

5. Обычно - диссоциация богатст­ва психопатологических пережива­ний и спокойного поведения боль­ного

6. Возможность /для больного/ борьбы с галлюцинаторными обра­зами - отвернуться, закрыть уши и т.п.

6. Изолироваться, отвлечься невозможно

7. Часто возникают при помраче­нии сознания /некоторые виды/

7. Все виды возможны при ясном сознании

8. Возможна критика

8. Критика отсутствует /псевдогаллюцинации - компонент бредо­вого синдрома/

В онтогенезе галлюцинаторных расстройств наиболее ранними /с 3-х лет/ оказываются зрительные галлюцинации. Возможность слуховых галлюцинаций тесно связана с формированием мышления и речи, поэтому они появляются позднее. Псевдогаллюцинации и психические автоматизмы, которые подразумевают нарушение самосознания ("чувство сделанности") и мышление, способное к построению бредовой системы, становятся воз­можными с подросткового возраста.

Подводя итог этому разделу, отметим, что когда больной говорит: "Вижу", "Слышу", "Чувствую" /в смысле телесных ощущений/ - это иллю­зии и галлюцинации /и близкие к ним расстройства/. Если же пациент заявляет: "знаю", то речь идёт о бреде.

- 16 -