Гематология / ГЕМОРР~1

школьного. У ребенка, больного гемофилией, не должно быть металлических и пластиковых игрушек, других колющих, ре­жущих, а также тяжелых и неустойчивых предметов. Исклю­чаются спортивные подвижные игры. Очень важен правиль­ный выбор профессии. Необходимо периодическое введение аитигемофильных препаратов в зависимости от уровня VIII фактора в плазме у больных; перед всякой операцией у боль­ного ГФА нужно повышать уровень VIII фактора до 30-40% с помощью криопреципитата или антигемофильной плазмы. В целях профилактики гемофилических гемартрозов м. б. вы­полнена синовэктомия.

Грамотная кровоостанавливающая терапия предполага­ет воздействие на первично нарушенное звено гемостаза, т. е. использование одного (редко — двух) гемостатического препа­рата в достаточных дозах. Гемофилическое кровотечение ку-пируют инфузней свежей плазмы, АГТ или криопреципитата, но не викасолом или хлористым кальцием. Необходимую до­зу криопреципнтата рассчитывают по формуле:

D = (M ^x B)/1,3

где D— доза криопреципитата, ед.; М — масса больного, кг; В - необходимый уровень VIII фактора, проц.

Расчетную дозу вводят в/в струйно, за 1-2 инфузии. Кон­тейнер с криопреципитатом следует оттаивать при Т° не выше 40° С. При отсутствии АГГ и криопреципитата как крайняя мера м. б. использовано прямое переливание свежей цельной донорской крови, за сутки суммарно не менее 15-20 мл/кг массы тела больного. Повторные инфузии АГГ, криопреципи­тата со временем вызывают у больного выработку антител к фактору VIII, и трансфузионная заместительная терапия ста­новится неэффективной. Методом выбора в этих случаях яв­ляется ПА; ГКС малоэффективны. При наружном гемофилическом кровотечении прим. местные кровоостанавливающие ср-ва: аминокапроновую кислоту, феракрил, тромбопластин, сухой тромбин, оксицеллодекс и др. При кровотечении в сус­тав неотложно струйно вводят в/в антигемофилический гло­булин; выполняют также немедленную пункцию сустава с ас­пирацией крови, вводят в суставную полость 40-60 мг гидро-кортизона, криопреципитат, иммобилизуют сустав на 3-5 дней, в дальнейшем — ЛФК, массаж. Нельзя охлаждать сус­тав при гемофилическом гемартрозе.

БолезвьВнллебравда (БВ) — наследственная коагулопа-тия.обусл. снижением синтеза "фактора Виллебранда" — но­сителя антигемофильного глобулина. БВ наследуется аутосом-но-доминантно, т. е. болеют и мужчины, и женщины. Клини­ка БВ разнообразна: от умеренных носовых кровотечений, по-лименоррен до профузных десневых, маточных геморрагий, гемартрозов и т. д. Довольно характерны рецидивирующие кровотечения из прямой кишки у пожилых людей. Диагноз БВ подтверждают удлинением времени кровотечения, сниже­нием агрегации тромбоцитов к коллагену, снижена актив­ность. АГГ. В отличие от гемофилии при БВ время свертыва­ния нормально. В профилактике бв основную роль играет ме­дико-генетическое консультирование. Терапия кровотечения при БВ состоит также во введении антигемофильной плазмы или криопреципитата через день по 15 ед/кг массы тела. Ино­гда прим. препарат PPSB. При меноррагиях эффективна АКК — 15,0 г/сут внутрь, адроксон парентерально. Однако одно­временное введение АКК, пероральных контрацептивов (инфе-кудин.бисекурия и др.) и криопреципнтата недопустимо из-за высокого риска тромбозов.

Приобретенныи дефицит факторов X, VII, V и II ("протромбиновый комплекс") нередко возникает при тяжелых ге­патитах, циррозах печени, механической желтухе, энтеритах вследствие недостаточного синтеза вит. К. Снижение уровня факторов протромбинового комплекса отмечается и при туберкулезе легких, сепсисе, брюшном тифе, скарлатине, а также при передозировке непрямых антикоагулянтов. Приоб­ретенные диспротромбинемии сопровождаются кровоточиво­стью гематомного типа, особенно опасны в этом случае гемор­рагии из расширенных вен пищевода, т. к. у многих больных имеется и портальная гипертензия, и тромбоцитопения. Ле­тальная кровоточивость возникает при снижении протромбинового индекса до 20-30%. При диффузном поражении пече­ни, тяжелых инфекциях во многих случаях присоединяется ДВС-синдром. Около 20% больных, длительно принимающих антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин и др.), дают геморрагии, обусловленные повышенной чувстви­тельностью к этим препаратам: набл. гематомы при неболь­ших ушибах, экхимозы, примесь крови в моче (почечная микрогематурия).

Лечение. При кровоточивости, вызванной дефицитом К-зависимых факторов свертывания, используют струйную инфузию криоплазмы в дозе 20 ед/кг в сутки или PPSB (концентрата факторов II, VII, IX, X). Одновременно вво­дят в/в большие дозы викасола (3-5 мг и более). Небольшие дозы преднизолона (20-40 мг/сут) в этих случаях усиливают эффект викасола.

Тромбощитопении (Т) обусл. или недостаточным образо­ванием тромбоцитов в КМ, или повышенным их разрушени­ем в селезенке, печени и др. В первом случае говорят об аме-гакариоцитарной Т, во втором — об аутоиммунной Т (АИТП, болезнь Верльгофа). Снижение уровня тромбоцитов ниже 50000-20000 в 1 мкл (50-20х10^/л), как правило, сопровожда­ется кровоточивостью микроциркуляторного типа. Типичны петехии на коже; носовые, десневые, маточные, желудочно-ки­шечные кровотечения; м. б. кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг, гематомы в местах инъекций и пункций. По­ложительны симптомы щипка и жгута. Характерны удлине­ние времени кровотечения, снижение тромбопластинообразо-вания, замедление времени образования сгустка и снижение максимальной амплитуды на тромбоэластограмме.

При тромбоцитопении аутоиммунной (АИТП) в кро­ви больных выявл. антитела к тромбоцитам с помощью пробы Кумбса и агрегат-гемаглкпинациоиной пробы; при пункции КМ обнаруживается нормальное (и далее повышенное) число мегакариоцитов без скоплений тромбоцитов около них. Из­вестны Т, связанные с вирусной инфекцией (ветряная оспа, корь, реже ОРЗ), с приемом нек-рых лекарств (хинидин, гипотиазид, ПАСК, амидопирин, САА, салицилаты), после вакцина­ций — т. н. гетероиммунные Т. Уровень тромбоцитов может также снижаться при пищевой аллергии. При амегакариоцитарной Т антитела не выявл., в пунктате КМ мегакариоциты практически отсутствуют (нередко на фоне тоталь­ного опустошения КМ — при АА, лучевой болезни и др.), эф­фект терапии часто невысокий. Т при инф. заболеваниях (ти­фы, туберкулез, сепсис), по-видимому, возникают как следст­вие повышенного потребления тромбоцитов в микрососудах за счет ДВС-синдрома. При увеличении селезенки от любой при­чины повышается ее клеточно-разрушающая функция (гиперспленизм), что нередко влечет за собой Т. Так бывает при ма­лярии, висцеральном лейшманиозе, септическом эндокардите, коллагенозах, амилоидозе селезенки, тромбозе воротной или селезеночной вены, гепатитах, циррозах печени и др. Т при тиреотоксикозе, по-видимому, носит токсический харак­тер, однако сам по себе тиреоидин вызывает снижение уровня тромбоцитов. Проф-ка АИТП состоит в сохранении иммунитета: опасна чрезмерная инсоляция, вакцинация, злоупотребление медика­ментами и физиолечением, особенно у молодых женщин и по­жилых лиц. Лицам с наклонностью к снижению тромбоцитов нельзя принимать дезагреганты — АСК, трентал, агапурин, бутадион, индометацин, а также уксус и др. Лечение АИТП на­чинают с преднизолона в дозе 1,0 мг/кг массы тела внутрь со снижением дозы и отменой препарата в дальнейшем. При от­сутствии эффекта преднизолона, при рецидивах тромбоцитопении показано удаление селезенки как органа преим. разру­шения тромбоцитов. Иммунодепрессанты (азатиоприн, вин-кристин, циклофосфан и др.) и антилимфоцитарный глобулин назначают в случае отсутствия эффекта преднизолона и спленэктомии.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика некоторых наследственных тромбоцитопатин.

Признакки	б-нь Виллеьранта	тромбастения Гланцсмана	аномалия Бернара - Сулнье	аномалия Мея - Хегглина	Аномалия хержманского - Пудлака	Синдром Чедиака - Хигаси
Тип наследования	Аутосом -доминантный или рецессивный	Аутосом -рецессивный	Аутосом -рецессивный	Аутосом -доминантный	Аутосом -доминантный	Аутосом -рецессивный
Размер тромбоцитов	N	N	5,0 - 8,0 mkm	³ 7,0 mkm	N	N
Число тромбоцитов	N	£N	£N	\	N	£N
Адгезия к стеклу	\	N	\	£N	\	\
Адгезия к коллагену	\	N	\	£N	\	\
Ристоцетин аггрегация	\	N	\	N	\	\
Коррекция N - плазмой	ЕСТЬ	НЕТ	НЕТ	НЕТ	НЕТ	НЕТ
урповень ф. VIII	N	N	N	N	N	N
Аггрегация с бычьим ф.VIII	N	N	\\	N	\	£N
Аггрегация с АДФ	N	/	N	N	\	\
Время свертывания крови	N	N	N	N	N	N
Время кровотечения	//	\	/	³N	³N	/
Ретракция сгустка	N	\\	\	N	\	£N
Тип кровоточивости	Гематомный	Микроциркуляторный	Микроциркуляторный	Практически нет	Умеренная	Смешанный
Другие признаки	-	ОтсутствиIIв, IIIa, и ТР	Отсутствие гликопротеина I в ТР и МГКРЦ	Тельца Деле в нейтрофилах; \ тромбоцитопоэза в К. М.	М.б альбинизм. Церонд в клетках К.М.	М.б. анемия , . ЛУ, гепатолиенальный синдром. Диснегминтоз, альбинизм, нейтропения, \ фагоцитоза, . частоты инфекций.

Обозначения: \ — снижено; / — повышено; \\ — резко снижено; // — резко повышено

Тромбощитопатии (ТП) — самая частая причина кровото­чивости в терапевтической, гинекологической, хирургической и ЛОР-практике (до 82% всех случаев). ТП характеризуется дисфункцией тромбоцитов, прежде всего снижением их адге-зивно-агрегационной способности.

Выделяют наследственные и приобретенные ТП (при пато­логии печени, почек, коллагенозах, инфекциях, лейкозах, па­тологии иммунитета и др.). Среди наследственных ТП (табл. 3) чаще набл. тромбастения Гланцмана, наследуемая аутосом-но-рецессивно. При этом набл. умеренно выраженная крово­точивость микроциркуляторного типа; удлинено время крово­течения по Дьюку, резко снижена ретракция кровяного сгуст­ка, отсутствует агрегация тромбоцитов in vitro в присутствии адреналина, тромбина, коллагена или АДФ. При аномалии Мея-Хегглина набл. гигантские тромбоциты (диаметр — до 7 мкм), грубоглыбчатая структура цитоплазмы мегакариоци-

пэктомии.

Тромбощитопатии (ТП) — самая частая причина кровото­чивости в терапевтической, гинекологической, хирургической и ЛОР-практике (до 82% всех случаев). ТП характеризуется дисфункцией тромбоцитов, прежде всего снижением их адге-зивно-агрегационнов способности.

Выделяют наследственные и приобретенные ТП (при пато­логии печени, почек, коллагенозах, инфекциях, лейкозах, па­тологии иммунитета и др.). Среди наследственных ТП (табл. 3) чаще набл. тромбастения Гланцмана, наследуемая аутосомно - рецессивно. При этом набл. умеренно выраженная крово­точивость микроциркуляторного типа; удлинено время крово­течения по Дьюку, резко снижена ретракция кровяного сгуст­ка, отсутствует агрегация тромбоцитов in vitro в присутствии адреналина, тромбина, коллагена или АДФ. При аномалии Мая-Хегглина набл. гигантские тромбоциты (диаметр — .до 7 мкм), грубоглыбчатая структура цитоплазмы мегакариоцитов, умеренно сниженный уровень тромбоцитов в крови (40-ЮОхЮ^/л). нарушение коллаген-агрегации тромбоцитов, -на­личие телец Деле в нейтрофилах крови. Отмечается очень не­большая кровоточивость, геморрагические проявления набл. начиная с детского возраста; сходная патология м. б. выявле­на и у нек-рых родственников больного.

Наследственные ТП, по-видимому, ответственны за большинство случаев полименорреи (обильные длительные менструации); есть данные, что первичной причиной дис­функции тромбоцитов в этом случае явл. снижение эстрогенного фона. Набл. и другие проявления микроциркуляторной кровоточивости. Приобретенные ТП м.б. обусл. прие­мом нек-рых лекарств (дезагрегантов): АСК, бутадион, индометацин, бруфен, напросин, папаверин, эуфиллин, дипиридамол, димедрол, диазолин, трентал, аскорбиновая к-та (в боль­ших дозах), аминазин, карбенициллин и др. АСК может вызы­вать (в обычных дозах!) летальные желудочные Кровотечения, особенно у пожилых лиц. Лечение. При ТП прим. небольшие дозы аминокапроновой кислоты* — по 1,0-1,5 г 6-8 раз в день, напр. в дни менструаций при полименорее, можно в со­четании с инфекундином, бисекурином. Несколько менее эф­фективны адроксон, дицинон. Определенное действие оказы­вает АТФ (по 2 мл 1% р-ра ежедневно в/м в течение 3-4 нед.) в сочетании с сульфатом магния (5-10 мл 25 % р-ра в/м с но­вокаином) в течение 5-10 дней. Показан длительный прием пармедина (продектина) — по 1,0-3,0 г/день. Необходимо за­претить употребление продуктов, усиливающих кровоточи­вость: уксуса, алкоголя, консервов (содержащих салицилаты); пища должна быть богата вит. С, Р, А; полезен арахис. При ТП протовопоказаны дезагреганты, антикоагулянты и фибринолитики.

Диссеминированное виутрисосудистое свертывание (ДВС - синдром) характеризуется многочисленными микро­тромбозами с выраженным потреблением факторов свертыва­ния (1, II, V, VII и др.), а также тромбоцитов и последующей кровоточивостью.

Пусковые механизмы ДВС-синдрома: шок (кардиогенный, травматический, гоповолемический и др.), сепсис, акушерская патология (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка мертвого плода в матке и др.), выраженная недоста­точность кровообращения, ИК-патология, тяжелое отравление,

острый гемолиз и цитолиз, укусы змей, операции на легких, селезенке, предстательной железе; массивные гемотрансфузии, введение эстрогенов, гиперлейкоцитоз, многие опухоли (В.П. Балуда,1978, З.С. Баркаган,1979). ДВС-синдром хар-ся фазовым течением: гиперкоагуляция, переходная фаза и гипокоагуляция.

Клиника: снижение АД, тахикардия, нарушения ЦНС, тромбозы, инфаркты органов (в т. ч. острые язвы ЖКТ), о. ле­ечная недостаточность, о. печеночно-почечная недостаточ­ность, геморрагический синдром смешанного типа. (см. табл. 1). В плазме повышается активность протеаз, выделившихся из разрушенных клеток. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома основана на этаноловом, протаминсульфатном, а так­же аутокоагуляционном тестах и на оценке активности фибринолиза (3.С. Баркаган, 1980). Однако заподозрить ДВС-син­дром можно еще в амбулаторных условиях и у постели боль­ного: вначале кровь больного тромбирует иглу при пункции вены — фаза гиперкоагуляции, затем — иногда через не­сколько минут или часов — свежевзятая из вены кровь не свертывается — фаза гипокоагуляции; обычно именно в это время и появл. нарастающая кровоточивость (петехии, маточ­ные, желудочно-кишечные и др. кровотечения). Диагноз ДВС-синдрома подтверждает снижение концентрации фибриногена (в среднем до 50-150 мг%), уровня тромбоцитов (обычно до 50 000-80 000 в 1 мкл) и протромбинового индекса (до 50-60% ) в динамике (Табл. 4).

Проф-ка ДВС-синдрома состоит в своевременном лечении инф. процессов (не допускать перехода в сепсис!), исключении неоправданных гемотрансфузий, тем более массивных, борьбе с акушерской патологией, поддержании гемодинамики и по­чечной функции у всех больных (т. е. проф-ка шоков и ОПН), проф-ке краш-синдрома, ожогов и обморожений. Необ­ходима и проф-ка тромбозов (1-я ст. ДВС-синдрома!) у пожи­лых "постельных" больных, особенно страдающих застойной недостаточностью кровообращения, гнойно-деструктивными процессами, опухолями, получающими мочегонные, синэстрол и др. "тромбогенные" препараты. Во всех этих случаях реко­мендуется гепарино-профилактика малыми дозами (5 000 ед. гепарина или фраксипарина под кожу живота каждые 12 ч). Такая проф-ка очень эффективна, совершенно безопасна (мо­жет проводиться в течение нескольких дней и даже недель, в

т. ч. амбулаторно), не требует коагулологического контроля. Для усиления профилактики ДВС-синдрома можно прим. пе риодические инфузии криоплазмы.

Таблица 4. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома.

Признаки ДВС	Диагностические тесты
Нарушение общих коагуляцион них тестов Деструкция эритроцитов Падение уровня тромбоцитов и их дисфункция Секвестрация и лабилизация тромбоцитов Снижение уровня факторов свер­тывания (1, 11, V, VIII, XIII, Ф-В) Нарушение антикоагулянтного звена (/ Ха, \ АТIII)	ВСК (в силиконир. и несиликопир. пробир­ках). АКТ АЧТВ (Активированное парциальное тромбопластиновое время) микроскопия (фрагментированные ЭР, шлемовидные ЭР и др.) подсчет числа тромбоцитов пробы на резистентность капилляров время кровотечения определение адгезии, агрегации, реакция освобождения Определение тромбоцитармих факторов: 3тф, 4пф, b-тромбоглобулина, Ф-В Протромбиновое время Тромбиновое время Определение Ф. V, VIII, XIII, I и др. Определение АТ-111 Определение тромбин-гепарниового време­ни
Изменения активности фибрино-лиза Появление ПДФ и растворимых фибриа-мономерных комплексов	Определение тромбинового времени Время лизиса эуглобулинов Спонтанный лизис сгустка XII-а-калликреиновый фибрииолиз (со стрептазой) Определение плазмииогена определение фибриногена с помощью тром­бина, тромбонластина, змеиных ядов, эта-лоновый тест, протамин-сульфатный тест, Р-нафтоловый тест определение ПДФ Тромвиновое и рептилазное время сверты­вания фибриноген А.

Летальность при ДВС-синдроме весьма высока, но она м. б. снижена своевременно начатой терапией: струйная в/в инфу-зия свежезамороженной плазмы вместе с 10 000-20 000 ед. гепарина; затем в такой же дозе гепарин вводят под кожу живота, повторно, до момента госпитализации больного. Вве­дение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого

кальция при ДВС-синдроме противопоказано, а применение викасола, аскорутина бесполезно. Необходимо прежде всего устранить (ослабить) основной патологический процесс, за­пустивший ДВС. Большое значение имеет нормализация цен­тральной и системной гемодинамики, но все решает состоя­ние микроциркуляции. Поэтому в интенсивной терапии ДВС-синдрома (она начинается на догоспитальном этапе как неот­ложная и продолжается в реанимационном отделении) ис­пользуют прежде всего гепарин (10 000-40 000 ед/сут непре­рывно капельно в/в) в сочетании со свежезамороженной плаз­мой (100-300 мл и более за сутки), являющейся источником антитромбина-Ш — кофактора гепарина. Криоплазму вводят струйно в/в. При необходимости выполняют повторные ПА* (с удалением 1200-1600 мл плазмы за сеанс и возмещением илазмопотери реополиглокином, физиол. р-ром. С целью де­загрегации вводят в/в трентал (20-40 мл/сут), для инактива-ции протеаз используют трасилол ( 100 000 ед/сут и более), для активации фибринолиза вводят в/в стрептокиназу (50 000-200 000 ед/сут). Прямые переливания крови при ДВС-синдроме противопоказаны.

Рекомендуемая литература.

Баркаган 3.С. Исследование системы гемостаза в клинике (методические указания). Барнаул, 1975.

Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.,1988.

Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. М., 1993. Гольдберг Д.И., Гольдберг Е.Д. Справочник по гематоло­гии. Томск, 1975.

Иванов Е.П. Клиническая интерпретация коагулограмм и гемостазиограмм (методические рекомендации). Минск, 1981.

Идельсон Л. И. и др. Методы исследования гемостаза (ме­тодические разработки). М.: ЦОЛИУВ, 1989.

Нарушения тромбинообразования. Под ред. Р. Колмена. Пер. с англ. М., 1988.

Руководство по гематологии/Под ред. А.И. Воробьева. М: Медицина, Т. 1,2,1985. Фермилен Ж.,Фетрате М. Гемостаз. М. Медицина, 1984.