Гематология / НАСЛЕД~1

Однако практически у больных с гипопротромбинемией, в основ­ном снижен только протромбиновый индекс и лишь при выраженном

дефиците протромбина менее 5% может быть умеренное удлинение АПТВ.

Нарушение З-ей группы реакций, связанное с количественным или качественным дефектом синтеза фибриногена (фактора I), проявляется при лабораторном исследовании изменением во всех трех группах тестов (табл.4). У больных с указанной патологией значительно удлинено время свертывания венозной крови, рекаль­цификации плазмы, АПТВ, одноступенчатое протромбиновое и тром-биновое время, что объясняется задержкой появления сгустка фи­брина из фибриногена, единственным источником которого в этих тестах служит плазма больного. Снижена или не определяется кон­центрация фибриногена, а также ускорена растворимость фибрино-вого сгустка в мочевине, как результат неполноценности со сто­роны фибриногена.

Недостаточность фибрянстабилизирующего, ХШ фактора, не от­ражается ни на одном из тестов коагулограммы, поскольку этот фактор принимает участие в стабилизации фибрина уже после по­явления видимого сгустка, на" самом последнем этапе процесса свертывания крови. У больных с указанной коагулопатией наруше­ние плазменно-коагуляционного звена выявляется только с помощью специального исследования - по способности нестабилизированного сгустка фибрина к растворению в мочевине, что отражает действие ФСФ.

Анализ вариантов сочетаний результатов описанного этапа ла­бораторных исследований таким образом, позволяет диагности­ровать следующие группы коагулопатий (рис .I):

- недостаточность факторов ХП, XI, IX и VIII,

- недостаточность факторов X, У и I,

- недостаточность факторов VII и П.

-I6 -

В дальнейшем для конкретного определения дефицита отдель­ного фактора, обусловяиваощего коагулопатию, должны быть вы­полнены заменно-перекрестные пробы, представленные в таблице 5. В их основе лежит коррекция коагуляционного дефекта, выявленного у больного на этапе предварительного обследования, путем введе­ния в исследуемую плазму одного из коррегирукщих компонентов, которые имеют известный набор факторов свертывания крови.

Установлено, что плазма здорового человека после адсорбции сульфатом бария (BaSO4) содержит факторы ХП,ХI,VIII,У и I. Напро­тив, сыворотка донора, полученная после свертывания крови, явля­ется источником факторов ХП, XI, VII, IX и X.

Если в результате проведенных исследований предполагалась недостаточность факторов ХП, XI, IX или VIII, то могут быть полу­чены слейующие варианты заменно-перекрестных проб. При положи­тельной коррекции от добавления BaSO4 - плазмы и отсутствие тако­вой после добавления сыворотки, можно сделать вывод, что причи­ной коагулопатии является дефицит фактора VIII, отсутствующий в сыворотке. Если же коррекция достигается сывороткой, но не BaSO4 - плазмой, то дефект обусловлен снижением фактора IX, ко­торый имеется в сыворотке, но отсутствует в BaSO4 -плазме.

Может быть и другой исход заменно-перекрестных проб, когда коагуляционный дефект, имеющийся у больного, будет исправляться одновременно при добавлении и адсорбированной на Аа.^^ -плазмы, и сыворотки. Как видно из таблицы 5, оба реагента содержат два общих фактора -ХП и XI. Следовательно, в случае достижения указанного эффекта коррекции, можно предположить дефицит ХП или XI фактора. Для разграничения последних большое значение имеют анамнестические сведения. Известно, что у лиц с дефицитом

Таблица 5 Диагностика коагуляционного дефекта с помощью

перекрестных проб

Недоста-		Время рекал	ьцификации,	или АПТВ	Протром-
точность	без кор-	с корриг	ирующим ком	понентом	биновый
	ригирую­щего компо­нента	нормальная плазма (I.II VП, VIII IX,X, ХI,ХII)	-плазма (I,V,VIII XI. ХП)	сыворотка (VII IХ,Х, , ХI,ХII)
VIII	удлине-	укорачи-	укорачи-	удлинено	неизме-
	но	вается	вается		нен
IX	-"-	-"-	удлине-	укорачи-	тоже
			но	вается
Х	-"-	-"-	удлинено	укорачи-	снижен
				вается
VII^	-"-	-"-	удлинено	укорачи-	снижен
				вается
v	-"-	-"-	укорачи-	удлинено	снижен
			вается
XI	-"-	-"-	укорачи-	укорачи-	неизме-
			вается	вается	нен
XII	-"-	-"-	укорачи-	укорачи-	неизме-
			вается	вается	нен
пхх	-"-	-"-	удлинено	удлинено	снижен
Ixxx	не опре-		укорачи-	не опреде-	не опре-
	деляется		вается	ляется	деляется
Ингиби-
тор	удлинено	удлинено	удлинено	удлинено	-

X - для фактода VII - коррекция протромбинового времени XX- есть изменения цри снижении фактора II ниже 5%

XXX- сгусток не образуется в системе, где источником фибри­ногена служит плазма больного, даже при добавлении тромбина.

фактора ХП геморрагических проявлений не бывает - так называе­мая "гемофилия без гемофилии", в то время, как недостаточность фактора XI клинически проявляется геморрагическим диатезом.

При коагулопатиях, обусловленных недостаточностью факторов-Х,У или I, для которых характерно нарушение тестов и внутренней и внешней активности свертывания крови, могут наблюдаться сле­дующие варианты заменно-перекрестных проб.

Первый - коррегирующий эффект оказывает сыворотка (источник фактора X), в то время как добавление адсорбированной сульфатом бария донорской плазмы (источник факторов У и I) не сопровожда­ется исправлением имеющегося у больного коагуляционного дефек­та. Следовательно, коагулопатия обусловлена снижением активнос­ти фактора X.

Второй вариант - коррегирующее действие оказывает BaSO4-ма, но не сыворотка. В этом случае причиной коагулопатии может быть как дефицит фактора У, так и. фибриногена, поскольку сыво­ротка данных факторов не содержит. Для дифференциации этих на­рушений необходимо учитывать результаты исследования тромбиново-го времени и концентрации фибриногена. При недостаточности фак­тора У эти показатели всегда в пределах нормы, при коагулопати­ях вследствие количественного или качественного нарушения син­теза фактора I тромбиновое время значительно удлинено, а кон­центрация фибриногена или снижена или вообще не определяется (рис.I).

Если предварительный диагноз ставит перед необходимостью дифференцировать коагулопатии из-за недостаточности факторов VII или II, то следует помнить, что они проявляются в основном сни­жением протромбинового индекса, т.е. нарушением П группы тестов внешней активации свертывания. Коррегирующий эффект проверяется

в тест-системе одноступенчатого цротромбинового времени. Укоро­чение последнего после добавления сыворотки свидетельствует о том, что коагулопатия обусловлена недостатком фактора VII, который присутствует в сыворотке.

В отличие от дефицита фактора VII при н^цостаточности про-тромбина подобного коррегирувщего действия сыворотка не оказы­вает, поскольку протромбян в ней не содержится.

Отсутствие коррекции при добавлении к плазме больного всех реагентов, в том числе и нормальной неадсорбированной плазмы здорового человека, является доказательством наличия в крови исследуемого больного ингибитора против фаитора свертывания крови (чаще всего против фактора VIII).

Таким образом, логический анализ клинико-лабораторных данных, сопоставление результатов ограниченного числа тестов коагулограммы и простых заменно-перекрестных проб позволит не только определить наличие врожденной коагулопатии, но и выявить дефицит фактора, который является её причиной; последнее является необходимым условием для проведения диспан­серизации больных коагулопатиями и назначения им адекватной патогенетической терапии.

ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КОАГУЛОПАТИЯМИ