Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

Особое внимание следует обратить на нарушения опорно-двига­ тельного аппарата. При правильной осанке голова и туловище нахо­ дятся на одной вертикали; если же голова ребенка находится впере­ ди туловища, есть большая вероятность развития зубочелюстных аномалий. Обязательно выясняется наличие вредных привычек у ребенка. В.П.Окушко (1975) выделяет следующие вредные привыч­ ки, играющие значительную роль в развитии зубочелюстных анома­ лий: привычки сосания (пальцев, губ, щек, языка, предметов), ано­ малии функции (нарушение функции жевания, глотания, привычка давления языком на зубы, ротовое дыхание, неправильная речевая артикуляция), зафиксированные позо-тонические рефлексы (непра­ вильная поза тела и нарушение осанки, неправильное положение нижней челюсти и языка в покое).

Осмотр ребенка в ортодонтическом кабинете включает в себя общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, челюстных костей, определение возможных функциональных нарушений.

При общем осмотре акцентируется внимание на телосложении пациента, его физическом развитии, форме рук, головы, выраженно­ сти носогубных и подбородочных складок, зиянии ротовой щели, выстоянии или западении переднего отдела альвеолярных отрост­ ков, губ и подбородка, укорочении нижней части лица, мышечном тонусе губ, асимметрии лица. Одновременно проводится пальпация. Исследуется походка пациента, осанка.

Обследование полости рта пациента включает в себя определе­ ние состояния зубов, слизистой оболочки десны и неба, а также рас­ положения уздечек верхней и нижней губы, языка, величины языка, высоты неба, развития альвеолярных отростков, челюстей, величи­ ны апикального базиса (базальной дуги), величины зубной и альве­ олярной дуг, формы, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных рядах, формы зубных дуг, соотношения че­ люстей и зубных рядов, вида прикуса.

При динамическом исследовании определяются парафункции околоротовых мимических мышц (например, привычное напряже­ ние мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыха­ ния, глотания и речи, иногда появление "симптома наперстка"), па­ рафункции внутриротовых мышц, которые обусловлены повышен­ ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба (на­ пример, выдвижение языка при патологии ротоглотки), бруксизм. Важным этапом динамического исследования является изучение движений нижней челюсти. Смещение нижней челюсти обусловли­ вается рядом причин, например, неправильным положением отдель-

41

ных зубов, нестершимися буграми временных зубов, повышающей прикус пломбой, вредными привычками, дисфункцией височнонижнечелюстных суставов. При исследовании височно-нижнечелю- стных суставов применяется метод пальпации. Изучается экскурсия суставных головок, определяется болезненность суставов. Характер­ ными признаками патологии суставов является шум, треск, щелка­ нье при движениях нижней челюсти.

Нарушение функции носового дыхания определяется путем прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и наблюдения за их от­ клонением при вдохе и выдохе.

Нарушение функции глотания характеризуется неправильным контактом кончика языка с тканями полости рта (толчок кончика языка о нижний альвеолярный отросток, нижнюю губу и нижние зубы), повышенной активностью мимических мышц, особенно под­ бородочной.

Среди специальных методов исследования детей с зубочелюс­ тными аномалиями особое значение имеет антропометрическое ис­ следование головы, лица, челюстей и зубных дуг. Эти исследова­ ния целесообразно начинать с изучения диагностических моделей че­ люстей. Некоторые авторы (Ф.Я.Хорошилкина) трактуют это как ме­ тоды биометрической диагностики при изучении моделей челюстей.

Изучение моделей челюстей целесообразно проводить, ориенти­ руясь на три плоскости. Срединно-сагиттальная плоскость прово­ дится через переднюю точку, образованную пересечением нёбного шва со второй поперечной нёбной складкой, идущей к клыку, и че­ рез заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого нёба, которая соответствует задней носовой ости. Вследствие воз­ можности смещения нижней челюсти в сторону, лучше ориентиро­ ваться по уздечке языка. Горизонтальная плоскость (франкфуртс­ кая горизонталь) на лице проходит от козелков ушных раковин до нижних краев орбит (подглазничные точки). С помощью гнатостата, ориентируясь на нее, оформляется цоколь гипсовой модели. Орби­ тальная плоскость проводится перпендикулярно горизонтальной плоскости, ориентируясь на подглазничные точки.

Методику получения гнатостатических моделей разработал Simon (1916). Для этого он изготовил прибор — гнатостат (рис. 6).

Ручку оттискной ложки для верхней челюсти вставляют в паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу ориентируют в горизонтальной плоско­ сти соответственно орбитальной и ушной точкам. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу одевают поперечную план­ ку с подвижной указкой, подводят планку вплотную к указателям

42

Рис. 6. Гнатостат по Симону

орбитальных точек и на оттиске наносят орбитальную плоскость. Модель отливают на специальной подставке, которая заменяет ли­ цевую дуги, и, таким образом, цоколь модели будет соответствовать горизонтальной плоскости. Сагиттальная плоскость соответствует вертикальному штативу.

Для исследования соответствия величины зубов и ширины зуб­ ных рядов предложены различные антропометрические методы. Наиболее простым и достаточно информативным является метод Pont (1907). Он установил наличие зависимости между суммой по­ перечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги между первыми премолярами и первыми молярами в норме.

Сумма поперечных размеров 4 верхних резцов х 100

Практически этим индексом пользуются следующим образом:

Сумма поперечных размеров 4 резцов х 100

= расстояние между премолярами;

80

Сумма поперечных размеров 4 резцов х 100

= расстояние между молярами.

64

Полученные величины при нормальном строении жевательного аппарата сравнивают с истинными величинами межпремолярной и

43

межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увели­ ченной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Измерительными точками на верхней челюсти являются сере­ дина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пе­ рекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров, а на нижней челюсти — дистальная точка первых премоляров, сопри­ касающаяся со вторыми премолярами и вершина задних щечных бугров первых моляров (или вершина средних щечных бугров при пятибугорковых молярах). В сменном прикусе вместо измеритель­ ных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых времен­ ных моляров на верхней челюсти или их задне-щечные бугры на нижней челюсти.

Если отсутствуют некоторые верхние резцы, то можно провести расчет по сумме четырех нижних резцов, используя данные Tonn (1937). По Tonn, при постоянном ортогнатическом прикусе отношение четырех верхних резцов к сумме четырех нижних резцов равно 1,35.

При прямом прикусе индекс может быть равен в норме 1,23, а при глубоком — 1,42.

При временном ортогнатическом прикусе этот индекс равен 1,3 (З.И.Долгополова).

При отсутствии значительного количества постоянных резцов можно использовать следующее правило: сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше временных, а нижних — на 5,3 мм.

Описанный выше индекс зависит от популяционных особеннос­ тей исследуемого контингента. Pont проводил свои исследования во Франции. Under и Harth (1930) пересчитали эти показатели для жителей Австрии и Германии. Проводя аналогичные исследования у коренных жителей г. Омска мы также обнаружили некоторые осо­ бенности (табл. 5).

Н.Г.Снагина (1965) определила зависимость ширины зубных рядов от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов. В области первых премоляров она равна 39,2%, а в области моляров 50,4% от суммы размеров 12 верхних зубов.

Таблица 5

Показатели индекса взаимозависимости ширины резцов и ширины зубных рядов у различных групп исследуемых

44

Длина зубного ряда в норме соответствует сумме мезиодистальных диаметров 10 временных и 12 постоянных зубов. Ее измеряют проволочной лигатурой (толстой ниткой) от дистальной поверхнос­ ти первого временного или постоянного моляра с одной стороны до дистальной поверхности одноименных зубов другой стороны. Длина нижнего зубного ряда составляет примерно 87% от длины верхнего зубного ряда.

Korkhaus (1939) определил зависимость длины переднего отрез­ ка зубной дуги от суммы мезиодистальных размеров четырех рез­ цов. Длина переднего отдела зубного ряда измеряется от срединной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок до пересечения с линией, соединяющей точки Пона на премолярах. Он составил таблицу этих данных (табл. 6).

45

Gerbach изучил соотношение сегментов зубных дуг и предло­ жил следующую формулу:

Lor >= SJ <= Lol

______________

Lur >= Si <= Lul

Lor — длина верхнего правого сегмента; Lol — длина верхнего левого сегмента; Lur — длина нижнего правого сегмента; Lul — дли­ на нижнего левого сегмента; SJ — длина переднего верхнего сегмен­ та; Si — длина переднего нижнего сегмента.

Величина верхних и нижних боковых сегментов определяется от контактных точек клыков со вторыми резцами до контактных то­ чек первых и вторых постоянных моляров.

Боковые сегменты одной челюсти должны быть в норме равны, передний сегмент должен быть равен боковым или несколько мень­ ше их. Чем больше передний сегмент по отношению к боковым, тем скученнее располагаются фронтальные зубы.

Кроме ширины и длины зубных рядов огромное значение имеет величина апикального базиса. Впервые взаимосвязь зубных и базальных дуг установил Howes (1952). Н.Г.Снагина (1965) предло­ жила измерять ширину апикального базиса на верхней челюсти в углублениях, имеющихся на уровне верхушек корней клыков и пер­ вых премоляров (собачьи ямки) с той и другой стороны, а на ниж­ ней челюсти измерительные точки располагаются между клыками и первыми премолярами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. Длина апикального базиса верхней челюсти определяется по пер­ пендикуляру от линии, соединяющей дистальные поверхности пер­ вых моляров до межзубного сосочка на небе между первыми резца­ ми, на нижней челюсти — от той же поперечной линии до точки со­ прикосновения медиальных углов коронок первых резцов. Взаимо­ связь ширины 12 постоянных зубов и длины и ширины апикального базиса иллюстрирует табл. 7.

Таблица 7

Средние данные зависимости длины и ширины апикального базиса челюстей от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов (по Н.Г.Снагиной)

46

Вследствие того, что у многих наших пациентов имеется отсут­ ствие тех или иных зубов, мы рассчитали ширину и длину апикаль-

47

ного базиса в постоянном прикусе в зависимости от суммы мезио­ дистальных диаметров четырех верхних резцов (табл. 8).

Таблица 8

Средние данные зависимости ширины и длины апикальных базисов челюстей от суммы мезиодистальных диаметров четырех верхних резцов в постоянном прикусе

В А Р И А Ц И И Ф О Р М Ы З У Б Н Ы Х Р Я Д О В

ПО С Т О Я Н Н О Г О П Р И К У С А

Влитературе достаточно подробно изложено строение зубных рядов в норме. Не менее полно представлены основные патологи-

48

ческие состояния. Однако, сложное переплетение внутренних и вне­ шних факторов, определяющих развитие жевательного аппарата, приводит к формированию переходных вариантов, которые невоз­ можно отнести к норме и которые, достигая определенной степени, необходимо определять как патологическое.

Верхние резцы располагаются в челюсти по несколько изогну­ той дуге, иногда почти по прямой линии. Вследствие часто имеюще­ го место несоответствия размеров верхних резцов размерам альвео­ лярного отростка они нередко располагаются скученно. Антрополо­ ги это явление называют краудингом. Может быть разная форма скученности верхних резцов. Чаще всего центральные резцы смеща­ ются в вестибулярном направлении, а латеральный — в небном, но может быть и наоборот. Нередко сокращение длины зубного ряда в области резцов образуется за счет поворота последних вокруг оси. Уменьшение переднего отдела верхнего зубного ряда довольно час­ то происходит за счет редукции латеральных резцов (от уменьше­ ния размеров и изменения форм коронки до полного отсутствия за­ чатков). Наиболее частая редукция именно латеральных резцов объясняется выдвинутой Дальбергом (1945) гипотезой морфо-гене- тических полей. Согласно этой теории, структура зуба определяется генным контролем, который распространяется на определенную группу зубов. В центре поля зубы имеют наиболее высокую степень дифференциации и мало подвержены редукции (ключевые зубы). В дистальных отделах данного класса располагаются зубы, в значи­ тельной степени подверженные редукции, например, латеральные резцы верхней челюсти (А.А.Зубов, 1968).

В ряду верхних резцов наблюдается явление противоположного порядка, а именно, наличие дополнительных (сверхкомплектных) зубов; чаще всего сверхкомплектный зуб располагается между цент­ ральными резцами. Он получил название мезиоденс. Сверхкомплек­ тные зубы рассматриваются как атавизм. Встречается также проти­ воположное явление краудингу — промежутки между зубами (диастемы и тремы). Наибольшее значение имеет диастема между цент­ ральными резцами, связанная с чрезмерным развитием соедини­ тельной ткани в этой области.

Верхние клыки, как правило, не подвержены значительной ре­ дукции. Это устойчивые, хорошо развитые зубы. Случаи сверхкомп­ лектных клыков отмечаются, но значительно реже резцов. Клык обычно выступает несколько в вестибулярном направлении. Его иногда называют угловым зубом, так как он располагается в области угла альвеолярного отростка. Довольно часто верхний клык аномалийно прорезывается или ретенируется. Это не в последнюю оче-

49

редь связано с порядком его прорезывания (он как бы вынужден "вклиниваться" между латеральным резцом и первым премоляром). Иногда наблюдается и противоположное явление — диастема между клыком и первым премоляром.

Верхние премоляры располагаются на закругленном отрезке дуги альвеолярного отростка верхней челюсти. Скученность премоляров может проявляться в сдвиге одного из них в небном направ­ лении. Промежутков между премолярами, как правило, не бывает. В области верхних премоляров наблюдаются как процессы дифферен­ циации (массивность и угловатость вестибулярных бугорков, выра­ женность гребней и борозд, образование дополнительных бугорков), так и процессы редукции (сглаженность рельефа коронки, уменьше­ ние ее размера, уменьшение межбугорковой бороздки). Иногда ре­ дукция выражается в отсутствии второго премоляра. Второй премоляр, как зуб более подверженный редукции, чаще имеет один ко­ рень и один канал, в то время как первый премоляр имеет более вы­ раженную тенденцию к дифференциации корней. Может иметь мес­ то и противоположный процесс — гиперодонтия (третий премоляр).

При нормальной эллипсовидной форме альвеолярного отростка верхние моляры располагаются по дуге. При параболоидной и V-об- разной форме альвеолярного отростка они располагаются почти по прямой. Верхние моляры в альвеолярном отростке располагаются веерообразно, т.к. их коронки наклонены в вестибулярную сторону. Наиболее стабильным (ключевым) зубом является первый моляр, наиболее вариабильным — третий моляр. Наиболее дифференциро­ ванная коронка первого моляра имеет дополнительный бугорок Карабелли. Третий моляр может редуцироваться до двубугорковой и однобугорковой формы, нередко уменьшается и количество корней (чаще сливаются медиальный и дистальный корни, иногда сливают­ ся все три корня). В ряду верхних моляров часто наблюдается гиподонтия (отсутствует третий моляр). Третий моляр часто бывает ретенирован или аномалийно расположен. Это связано с недостатком места на альвеолярном отростке. Реже в ряду верхних моляров на­ блюдается гиперодонтия (четвертый моляр). Это связано с имев­ шим место у отдаленных предков человека и обезьян наличием трех премоляров, один из которых трансформировался в моляр. Иногда этот моляр может прирастать к дистальной поверхности третьих моляров, образуя дополнительный бугорок.

Нижние резцы, как правило, располагаются на альвеолярном отростке выпуклой кнаружи дугой. Они часто имеют скученное по­ ложение с различным поворотом вокруг оси. Редукция нижних рез­ цов выражена незначительно, следовательно и гиподонтия встреча-

50