Дистель,Сунцов,Вагнер_ОСНОВЫ ОРТОДОНТИИ

б) вибрационный вакуум-компрессионный массаж, курс 5—7 процедур (ежедневно);

в) гидроорошение полости рта углекислой водой и раствором ромазулана;

г) УВЧ, токи д'Арсонваля, диатермия, микроволновая терапия. Общее лечение заболеваний пародонта применяется преимуще­ ственно в тех случаях, когда пародонтальные явления являются

симптомами соматических нарушений в организме ребенка.

V.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ

ИТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Для закрепления полученных навыков по гигиене полости рта, определения качества проводимых мероприятий и внесения необхо­ димых коррективов, определения режима профилактических и лечеб­ ных мероприятий нужно периодически использовать методы контро­ ля. Контрольные обследования следует проводить перед началом ор­ тодонтического лечения (для определения исходного состояния поло­ сти рта), через 10 дней после наложения ортодонтического аппарата (этот срок обоснован адаптацией ребенка к ортодонтическому аппа­ рату) и далее ежемесячно в течение всего срока ортодонтического ле­ чения. Наиболее приемлемыми формами такого контроля являются:

1. Интенсивность поражения зубов кариесом (индекс КПУ, кп, КПУ+кп).

Индекс К П У : К — количество постоянных кариозных зубов; П

— количество постоянных запломбированных зубов; У — количе­ ство отсутствующих (удаленных) постоянных зубов.

Индекс кп: к — количество временных кариозных зубов; п — количество временных запломбированных зубов.

Индекс КПУ +кп — интенсивность кариеса в период сменного прикуса.

Выделяют три степени активности кариеса: компенсированная форма, субкомпенсированная и декомпенсированная форма. Ком­ пенсированная форма — индекс КПУ (кп) не превышает показате­ лей средней интенсивности кариеса у детей данного возраста, дан­ ного региона. Субкомпенсированная форма — интенсивность карие­ са по индексам КПУ, кп больше среднего значения на три сигмальных отклонений. Декомпенсированная форма — показатели КПУ, кп превышают показатель M+3d или обнаруживаются активно про­ грессирующие очаги деминерализации, начальный кариес.

2. Диагностика начальных проявлений кариеса зубов по методу Е.В.Боровского, П.А.Леуса, Л.А.Аксамит (прижизненное окрашива-

211

ние очагов деминерализации 2% водным раствором метиленового синего). После тщательной гигиенической очистки и высушивания поверхности зубов проводят визуальный осмотр. При наличии оча­ говой деминерализации и начального кариеса отдельные участки эмали зубов выглядят тусклыми. Зубы тщательно изолируют от слюны. На исследуемую поверхность ватным тампоном наносят краситель (2% водный раствор метиленового синего) на 3 минуты. Излишки красителя удаляют полосканием. Краска, проникая в уча­ стки эмали с повышенной проницаемостью, не устраняется полоска­ нием и поскабливанием экскаватором. Интенсивность окраски оп­ ределяется по 10-польный полутоновой шкале, имеющей различные оттенки синего цвета: от темно-синего (принятого за 100%) до свет­ ло-голубого (0). Выделено три степени окраски пятен: легкая — от 0 до 30%, средняя — от 40 до 60%, высокая — от 70 до 100%. В тех слу­ чаях, когда окраска носит неравномерный характер, оценка проводит­ ся но наивысшему показателю. Разная степень окрашивания пятен свидетельствует об активности патологического процесса в пятне.

3. Наличие воспалительных явлений в мягких тканях определя­ ется при помощи пробы Шиллера-Писарева, которая заключается в прижизненной окраске гликогена десны, содержание которого зна­ чительно увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсив­ ная окраска десны после аппликации раствора Шиллера-Писарева указывает на воспалительные явления.

Состояние пародонта оценивается при помощи папиллярномар- гинально-альвеолярного индекса (РМА), который включает в себя следующие оценки: Р — воспаление сосочка (1 балл); М — воспале­ ние маргинальной десны (2 балла); А — воспаление альвеолярной десны (3 балла). Величина индекса определяется по формуле:

сумма оценок х 100 %

РМА = ------------------------------------------

3 х число зубов

Раствор Шиллера-Писарева: Kalii jodati pulv — 2,0

Jodi puri crist — 1,0 Aquae destill ad —40,0

4. Определение гигиенического состояния полости рта по мето­ ду Ю.А.Федорова, В.В.Володкиной.

В качестве теста гигиенической очистки зубов используют ок­ раску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов ра­ створом эритрозина или Шиллера-Писарева. Количественная оцен­ ка производится по пятибалльной системе:

5 баллов — окрашивание всей коронки;

4 балла — окрашивание 3/4 коронки;

212

3 балла — окрашивание 1/2 коронки;

2 балла — окрашивание 1/4 коронки;

1 балл — отсутствие окрашивания.

сумма баллов

ИГ = ----------------------------

n

n — количество зубов.

У детей, находящихся на ортодонтическом лечении, целесооб­ разно окрашивать налет на всех зубах, особенно на тех, которые на­ ходятся в контакте с элементами ортодонтического аппарата. В нор­ ме индекс гигиены не должен превышать 1 — 1,5 балла.

Таким образом, использование методов контроля и своевремен­ ное проведение комплекса лечебных и профилактических меропри­ ятий в процессе ортодонтического лечения позволяет избежать или значительно ослабить негативное влияние осуществляемых вмеша­ тельств на твердые ткани зубов и краевой пародонт.

Хорошим методическим ориентиром в этой работе является си­ стема гигиенического воспитания населения, разработанная B.K.Лeонтьевым и В.Г.Сунцовым (схема 2).

В зависимости от состояния полости рта целесообразно диффе­ ренцированно назначать профилактические средства при аппара­ турном лечении зубочелюстных аномалий. Эти данные приведены в

Примечание: 1 — при применении съемных аппаратов, 2 — при применении несъемных аппаратов

213

Таким образом, мы пришли к убеждению, что всем пациентам, которым будет проводиться аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий целесообразно рекомендовать комплекс профилактичес­ ких мероприятий с включением индивидуальных курсов по обуче­ нию гигиене полости рта и контролю уровня ее качества, назначе­ ние одного из превентивных средств (кальцийфосфат и фторсодержащие гели, активированный реминерализующий раствор) в виде двух курсов (до начала ортодонтического лечения и во время его). Показаниями к применению фторсодержащего геля при использо­ вании съемных ортодонтических аппаратов являются низкий уро­ вень гигиены полости рта (ИГ>2,8 баллов), воспалительные явле­ ния в краевом пародонте (РМА>7%), большие размеры (S>7,4 кв.мм) и высокая интенсивность окрашивания белых кариозных пя­ тен (И>60,0%), ТЭР-тест = 4,0. Процедура заключается в покрытии всех зубов гелем через день или ежедневно по 15 дней на 1 курс. Детям, которым проводится лечение с использованием несъемных ортодонтических аппаратов (например, техника прямой дуги), курс профилактики фторсодержащим гелем рекомендуется проводить только во время ортодонтического лечения. При этом показаниями к назначению фторсодержащего геля являются ИГ>2,8 баллов, РМА>7,0%, S>7,0 кв.мм, И>60,0%.

Кальцийфосфатсодержащий гель назначается в виде чистки зу­ бов 2 раза в день по 15 дней на 1 курс. Применение геля при ис­ пользовании съемных аппаратов целесообразно при ИГ=2,4 баллов, РМА=6,5%, S=7,0 кв.мм, И=50,0%, ТЭР-тест>6,0 баллов. При ис­ пользовании несъемных аппаратов кальцийфосфатсодержащий гель целесообразно назначать при ИГ=2,4 баллов, РМА=6,0%, S>7,4 кв.мм, И=50,0%, ТЭР-тест=5,0 баллов.

Активированный реминерализующий раствор целесообразно назначать при использовании съемных и несъемных аппаратов в следующих случаях: ИГ=2,3 балла, РМА=6,0%, S=6,8 кв.мм, И=50,0%, ТЭР-тест=3,0 балла.

Лечение зубочелюстных аномалий само по себе трудоемкая за­ дача. Задача эта усложняется возможностью развития рецидива. Даже абсолютно правильное проведенное лечение требует закрепле­ ния полученных результатов, так как может возникнуть возврат па­ тологии за счет не полностью завершенной перестройки зубочелюс­ тной системы и имеющей место упругой деформации тканей. Мож­ но выделить основные причины развития рецидивов при часто встречающихся аномалиях.

При диастеме развитию рецидива способствуют наследствен­ ный характер патологии, низко прикрепленная широкая уздечка

215

верхней губы, не проведенное протезирование по завершению орто­ донтического лечения при адентии латеральных резцов и микродентии, макроглоссия.

При повороте зубы вокруг оси рецидиву способствует напряже­ ние волокон связки, окружающей повернутый зуб. Такое напряже­ ние длится весьма долго (около 8 месяцев). В связи с этим целесо­ образно начинать поворот зуба до окончательного формирования верхушки корня и провести вращение с гиперкоррекцией (Ф.Я.Хорошилкина, Д.Осман, 1994).

Тесное положение передних зубов может усугубиться вслед­ ствие последующего прорезывания третьих молярах, особенно на нижней челюсти.

Основными причинами рецидива дистальной окклюзии явля­ ются не устраненные вредные привычки, нарушение миодинамического равновесия мышц губ, щек и языка.

Рецидив мезиальной окклюзии чаще связан с наследственной патологией, макроглоссией, укороченная уздечка языка, прорезыва­ ние нижних третьих моляров (особенно при отсутствии или малых размерах верхних третьих моляров).

Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонталь­ ном росте челюстей, гипертрофии мышц, поднимающих нижнюю челюсть, вредных привычках сосания, нарушении функций глота­ ния и дыхания.

Рецидиву открытого прикуса способствуют вредные привычки сосания, ротовое дыхание, инфантильное глотание, нарушение арти­ куляции языка, вертикальный тип роста челюстей.

В целях исключения возможностей развития рецидива после ортодонтического лечения проводится ретенция. Ретенционный пе­ риод преследует цель закрепить достигнутые результаты активного лечения, хотя в этой фазе межчелюстная динамика может изменять­ ся, возможны и некоторые изменения в положении зубов (В.А.Тугарин, Л.С.Персии, А.Ю.Порохин, 1996).

Длительность ретенционного периода зависит от многих причин: возраст пациента, вид примененной ортодонтической аппаратуры, на­ личие не устраненных морфологических и функциональных наруше­ ний. По этому вопросу ведутся значительные дискуссии. Некоторые исследователи считают, что этот период должен быть немного больше периода активного лечения или равняться ему. Есть совершенно про­ тивоположная точка зрения, что 1 раз в неделю на ночь ретенционный аппарат необходимо носить всю жизнь. Столь разноречивые точ­ ки зрения затрудняют выбор тактики особенно начинающими специ­ алистами. При применении съемных ретенционных аппаратов мы

216

пользуемся эмпирическим методом, постепенно снижая время но­ шения аппарата при постоянном врачебном контроле.

Ретенционными аппаратами могут быть лечебные аппараты в неактивном состоянии или (чаще) специальные аппараты: съемные

Схема 3

Классификация ретенционных аппаратов

217

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 31

Тема: генетически обусловленные аномалии развития челюст­ но-лицевой области.

Цель: изучить основные виды генетических аспектов различ­ ных патологических состояний твердых тканей зубов, пародонта, деформаций лицевого и мозгового черепа, методы лечения.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Еще Ч.Дарвин заметил, что всякая внутренняя причина, в ко­ нечном итоге, зависит от внешней причины. Поэтому категорически разграничить зубочелюстные аномалии наследственные и врожден-

219

тановимся лишь на наиболее характерных аномалиях, где наслед­ ственный фактор выступает наиболее четко.

Расщелины губы, альвеолярного отростка и неба относятся к

тяжелым и наиболее часто встречающимся аномалиям (рис. 48).

В настоящее время известно более 50 синдромов, которые в ка­ честве одного из признаков включают расщелину. По данным Н.С.Демикова и Л.П.Касерес (1980) конкордантность при расщели­ не для монозиготных близнецов равна 41,7%, а для дизиготных — лишь 7%. Это говорит о большой роли наследственного фактора в развитии данной патологии. В то же время, нельзя отрицать боль­ шую роль факторов внешней среды в развитии расщелин губы, аль­ веолярного отростка и неба.

Несовершенный амелогенез (гипоплазия эмали) также имеют в своей основе как наследственный фактор, так и фактор влияния внешней среды. Все наследственные заболевания эмали по клини- ко-морфологическим признакам можно разделить на 3 основные группы: наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением

еематрикса; наследственная гипоплазия эмали, связанная с наруше­ нием ее созревания; наследственная гипоплазия эмали, связанная с

еегипокальцификацией.

Сочетанным нарушением развития эмали и дентина является

синдром (болезнь) Стентона-Капдепона. К стоматологу обращают­

ся дети с полным или почти полным отсутствием эмали. Обычно при прорезывании зуба часть эмали имеется, но она быстро скалы­ вается, дентин усиленно стирается. При этом дополнительно, как правило, обнаруживается облитерация зубной полости и каналов. Корни зубов обычно искривлены, тонкие, короткие, отмечаются яв­ ления гиперцементоза. Поражаются временные и постоянные зубы. Наследственный компонент, обычно, хорошо прослеживается.

220