Клиническая картина

Зависит от вида ОКН: при странгуляционной кишечной непроходимости (например, при перекруте петли тонкой кишки) нарушение кровоснабжения быстро приводит к некрозу и гибели кишки. В этом случае перфорация кишки и перитонит развивается уже через 12-24 часа с начала заболевания. При низкой обтурационной непроходимости (например, рак сигмовидной кишки) переполнение и перерастяжение кишки происходит постепенно, с момента развития непроходимости и до момента перфорации может пройти несколько суток.

Другой особенностью ОКН является «висцеральный» характер болей – т. е. в начале заболевания боли будут связаны с перерастяжением кишки и ее ишемией, при этом раздражаться будут нервные окончания висцеральной брюшины (вегетативной неровной системы). Это значит, что больной будет жаловаться на сильные боли в животе, но при пальпации живот остается безболезненным или малоболезненным. Боли при этом могут быть чрезвычайно сильными, особенно при странгуляционной непроходимости, вплоть до развития болевого шока.

По мере того, как в брюшной полости появляется инфицированный выпот, воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину (в которой имеются болевые рецепторы, реагирующие на воспаление), появляется болезненность – т.е. возникновение болевых ощущений во время пальпации передней брюшной стенки. По мере развития воспалительного процесса прогрессируют все клиническик признаки перитонита: резкая болезненность при пальпации, ригидность передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки интоксикации. Исходя из этого, клиническую картину ОКН делят на два стадии.

Стадия «Илеусного крика» - клиническая картина обусловлена признаками непроходимости кишечника в чистом виде, без каких либо признаков перитонита и воспаления.

Стадия перитонита – нарастающее ишемическое поражение кишечника, повышенная проницаемость кишечной стенки, появление в животе инфицированного выпота сопровождается развитием признаков перитонита и интоксикации. С появлением некроза кишки признаки перитонита полностью поглотят классические проявления ОКН. Сочетание запущенных водно-электролитных нарушений, характерных для ОКН, и интоксикации, связанной с некрозом кишки и перитонитом представляет собой дьявольскую смесь, которая очень быстро приводит к декомпенсированной полиорганной недостаточности и не оставят больному никаких шансов.

Между двумя основными стадиями развития ОКН иногда выделяют еще одну – переходную или промежуточную.

Клиническая картина в стадии «Илеусного крика». Начало заболевания обычно внезапное. Самые характерные жалобы это:

Боль - является основным признаком ОКН. Для неё очень характерны схваткообразные боли, т.е. возникновение болевой схватки в животе, после которой следует период стихания болей, затем следует еще одна схватка и так далее. Болевая схватка начинается постепенно, боли нарастают, достигают своего пика, затем начинают уменьшаться. Интенсивность болей может быть очень сильной. Промежутки между болями и сам период схваток постоянные по продолжительности, но по мере прогрессирования заболевания боли усиливаются, а светлые промежутки между схватками сокращаются. Обычно продолжительность схватки 30-40 сек., светлый промежуток 5-10 мин.

Происхождение схваток связано с перистальтическими волнами, которые возникают в кишечнике и пытаются «пробить» место непроходимости, кишечник при этом растягивается и это вызывает раздражение висцеральных рецепторов. Когда мышечная активность кишки истощается - перистальтика замирает, одновременно заканчивается и схватка. Затем мышечная часть кишечной стенки «накапливает» энергию и перистальтическая волна повторяется. С появлением перитонита перистальтика и вовсе прекращается, а вместе с ней исчезают и болевые схватки. На смену им приходят постоянные боли, но механизм их другой – воспалительное поражение париетальной брюшины, по мере прогрессирования воспаление нарастают и боли.

В чистом виде схваткообразные боли бывают при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости механизм болей может быть связан с ишемией кишечной стенки, сдавлением нервных стволов брыжейки, эти боли будут постоянными и очень сильными (вплоть до развития болевого шока), но иногда и на фоне постоянных болей можно увидеть схваткообразный компонент. Не при одном другом хирургическом заболевании не бывает схваткообразных болей в животе и при их обнаружении врач в первую очередь должен подумать о развитии у больного ОКН.

Рвота и каловая рвота. Важный признак, наблюдается у 80% больных с ОКН. Вначале это рефлекторная рвота, связанная с опорожнением желудка. Она похожа на рвоту у больных с любой другой хирургической патологией: холецистит, аппендицит и пр., но постепенно характер рвоты начинает меняться, появляется застойное кишечное содержимое и рвота становиться фекалоидной или, проще говоря, каловой. По виду это тонкокишечный химус, т.е. жидкий кал с соответствующим цветом и запахом. Если вы увидели такую рвоту (или сброс по зонду, установленному в желудке), то ошибиться не возможно – это ОКН. К сожалению, каловая рвота является проявлением сильно запущенного заболевания и плохим прогностическим признаком, когда появляется такая рвота, шансы больного на спасения быстро тают. Чем выше в кишечнике расположен уровень непроходимости, тем быстрее наступает каловая рвота, поэтому: чем выше уровень непроходимость, тем хуже и опаснее она для больного.

Сухость во рту, жажда. Ощущение сухости во рту характерно для многих хирургических заболеваний, но при ОКН оно особенно сильное, а жажда особенно мучительная. Это связано с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, которые возникают при ОКН. Да и вид больного соответствующий: сухой язык и сухие «запекшиеся» губы, на которых следы белого засохшего бария.

Задержка стула и газов, вздутие живота - характерные признаки ОКН, которые бывают у основной массы больных. Но надо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости ниже её уровня могут оставаться несколько метров кишки, содержащих определенное количество пищевых и каловых масс. Поэтому наличие стула (даже несколько раз) все же не исключает диагноз ОКН.

При сборе анамнеза нужно обратить внимания в первую очередь на перенесенные операции, тупую травму живота, наличие рубцов на передней брюшной стенки, так как спайки брюшной полости основная причина ОКН. Второй частой причиной ОКН является рак толстого кишечника, поэтому нужно тщательно собрать онкологический анамнез на предмет «малых признаков»: немотивиранная потеря в весе в течение 2-3 месяцев 10-15 кг, периодические вздутия живота, изменения характера стула, его формы (ленточный кал), примесь в кале крови, слизи, некротических масс, плохое самочувствие.

Кроме того нужно узнать не было ли у больного подобных приступов в прошлом.

Объективная картина. Если при обтурационной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, то при странгуляционной ОКН заболевание начинается бурно и состояние больных быстро становиться тяжелым. Более того сдавление сосудов и нервов брыжейки может быть таким сильным, что в первые минуты после возникновения заворота разовьется шок с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью кожных покровов и пр. Температура тела остается нормальной или пониженной (до 35⁰С). Больной жалуется на сухость во рту и язык у него через несколько часов от начала заболевания становиться сухим.

При осмотре живота нужно обратить внимания на все возможные участки выхождения грыж и исключить их ущемление. Сам живот при ОКН, как правило, выглядит вздутым, степень вздутия может быть различной и указывает на ОКН косвенно, т.к. причины вздутия могут и другими. Но вот когда вздутие живота носит ассиметричный характер, это будет непроходимость в 100% случаев. Например: вздута правая половина живота, а левая половина выглядит втянутой (т.н. «косой живот»), это говорит о раке толстой кишки, который разделил ободочную кишку пополам. Правая половина кишки вздута, а в левую половину ничего не попадает.

У худощавых людей при осмотре и пальпации иногда можно определить Симптом Валя - выпирающую через переднюю брюшную стенку балонообразную раздутую кишечную петлю, иногда можно увидеть на этой кишке перистальтические движения. Наличие этого симптома на 100% подтверждает факт ОКН, но он встречается не очень часто, да и худых людей становиться все меньше. Иногда можно увидеть просто некоторое выбухание передней брюшной стенки, а кишку можно прощупать.

При пальпации живота можно определить симптом Мандора – это всего лишь резиновая ригидность живота. Иными словами живот при ОКН в стадии илеусного крика не имеет признаков напряжения, раздражения брюшины, болезненности, как это бывает при перитоните. С другой стороны он и не бывает мягким, как у здорового человека, он вздут и при пальпации упругий, как резиновый мяч. Не смотря на жалобы на сильные боли, при пальпации живот чаще всего остается безболезненный или малоболезненный до самого момента развития перитонита, хотя при странгуляционной непроходимости может определяться точка болезненности непосредственно в месте перекрута кишки.

Иногда при пальпации удается прощупать в животе крупную опухоль или воспалительный инфильтрат послуживший причиной ОКН.

При аускультации живота в первую очередь нужно зафиксировать схватку, это выглядит так: вы слышите перистальтику и одновременно появляются боли в животе, перистальтика нарастает и нарастают боли. После того, как то и другое достигло максимума, перистальтика начинает ослабевать, одновременно исчезают боли. Если вам удалось установить такую связь – значит вы практически установили факт ОКН. При развитии стадии перитонита перистальтика исчезает, в брюшной полости устанавливается «гробовая тишина». По образному выражению Г.Мандора: при кишечной непроходимости у больного можно выслушать: либо шум начало, либо тишину конца.

Очень характерным признаком ОКН является Симптом Склярова или шум плеска. Он определяется при аускультации с одновременным проведением перкуссии или любым способом «сотрясения живота» рукой хирурга. При этом жидкость и скопившийся в кишечнике газ производят характерный шум, напоминающий шум плеска жидкости в частично заполненной емкости. Чем хорош этот симптом, так это тем, что он в отличие от других симптомов очень постоянный, очень точный и бывает почти у всех больных с ОКН. Исключение только «ну очень» высокая непроходимость, почти у самой ДПК, там просто нечему плескаться, все вылетает со рвотой.

Другие симптомы:

Симптом Кивуля – это особый тимпанический звук со звонким, металлическим оттенком, который возникает при перкуссии живота над раздутой кишечной петлей.

Симптом «Обуховской больницы», (по названию Обуховской больницы в С.-Петербурге, синоним – симптом Хогенегга, Hochenegg) – пустая зияющая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Является признаком очень низкой кишечной непроходимости, чаще всего рак нижней трети сигмовидной кишки.

Симптом Цеге-Мантейфеля – как и предыдущий симптом указывает на очень низкую толстокишечную непроходимость – опухоль или заворот сигмовидной кишки: с помощью клизмы можно ввести только ограниченное количество воды: 0,2 – 0,6 литров, которая быстро вытекает без примеси кала и без отхождения газов.

Обследование больного завершается пальцевым ректальным исследованием, при этом можно: обнаружить «каловый завал», опухоль, головку инвагината, следы крови или фрагменты распадающейся опухоли.

Инструментальная диагностика ОКН

Аркада

Чаши Клойбера

Основным диагностическим методом является Р-логический. По экстренным показаниям больному выполняется обзорный снимок брюшной полости, без использования бария. Главное условие, чтобы больной находился перед экраном аппарата стоя (в вертикальном положении), в этом случае жидкость и газ над этой жидкостью создают ровные горизонтальные уровни, которые отмечены на снимке горизонтальными линиями.

Газ над уровнями жидкости принимает форму перевернутых чаш – т.н. «чаши Клойбера». Если газа много - то кишку видно в виде темной петли, но в ней также имеется два уровня жидкости, такая форма называется «арка», «аркада» или «органная труба». Таким образом, чтобы установить факт непроходимости нужно обнаружить ровные уровни жидкости с характерным скоплением газа в виде чаши или арки.

Иногда в той части кишки, которая заполнена газом, можно увидеть поперечную исчерченность. Кишка становиться похожей на черное «зубчатое колесо» - это так называемые Керкринговы складки, а феномен их возникновения называется симптом Кейси. Складки образуются за счет сильного отека складок тощей кишки, а вот в подвздошной кишке эти складки не образуются

Если данных для диагноза ОКН не достаточно и есть сомнения в выбор метода лечения, только в этом случае используют барий. Выполняется так называемая «проба Шварца», она основано на том, что у здорового человека барий через 4 часа достигает толстого кишечника. Больному дают выпить 200 мл сульфата бария и через 4 часа делают Р-снимок. Если барий «застрял» в тонкой кишке, значит у больного есть ОКН и он нуждается в оперативном лечении. Задержку бария в тонкой кишке видят не просто, как его некое скопление, а возникает характерная картина, когда барий распределяется по отечным складкам кишки в виде своеобразной белой спирали – это т.н. симптом пружины или симптом «скелета селедки» - однозначное показание к операции. А вот если через 4 часа на Р-снимке барий находится в толстом кишечнике – значит у больного может быть любое другое заболевания, но ОКН нет.

Другие инструментальные методы для диагностики ОКН ранее не использовались, как мало информативные, но в последние время интерес к ним растет. При использовании УЗИ обычно можно увидеть только раздутые петли кишок и отечные их стенки. Только если опухоль или инвагинат будут предлежать непосредственно к брюшной стенке их можно обнаружить на УЗИ. Косвенными признаками непроходимости будет скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего саму причину кишечной непроходимости, спайки, опухоли и пр. на УЗИ увидеть не удается, так как они прикрыты раздутыми кишечными петлями. Аналогичные результаты можно получить на ЯМРТ.

Лабораторные исследования. Каких-либо биохимических признаков характерных только для ОКН не существует. В стадии «илеусного крика» биохимические показатели крови практически не меняются, в стадии перитонита появятся признаки характерные для воспаления, интоксикации и для глубоких водно-электролитных нарушений.

Общий анализ крови: не сразу, но по мере прогрессирования ОКН в крови больного начинает определяться лейкоцитоз, а также признаки гемоконцентрации – увеличение показателей Гематокрита, Гемоглобина и удельного количества эритроцитов. Основная причина роста этих показателей это потеря из кровяного русла большого количества жидкости, что влечет сгущение крови.

По мере развития перитонита нарастает лейкоцитоз, появляется сдвиг Л-формулы «влево» до юных форм и миелоцитов. В биохимических показателях снижается количество К, но в поздних стадиях заболевания при развитии почечной недостаточности значения К вновь растет, одновременно растут азотистые шлаки: мочевина, креатинин, остатояный азот.

Постепенно с развитием некротических процессов стадия «Илеусного крика» исчезает и на смену ей приходит перитонит, возникают признаки тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности. Т тела увеличивается, нарастает тахикардия. Вместо схваткообразных появляются постоянные боли; живот становятся напряженным, болезненным, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации перистальтика не выслушивается, т.н. «гробовая тишина». В крови выраженный лейкоцитоз и резкий сдвиг Л-формулы влево. При прогрессировании перитонита с исходом его в терминальную фазу живот становится вздутым, снижается АД, нарушается сознание, возникает олигурия, анурия и другие признаки тяжелой полиорганной недостаточности (см. методическое руководство по теме «Перитонит»).

Дифференциальная диагностика различных видов непроходимости. Чаще всего приходиться дифференцировать обтурационную и странгуляционную непроходимость, так как тактика при этих видах непроходимости может быть различной. Задача не всегда решается легко.

Наиболее тяжело протекает странгуляционная непроходимость. Сам момент возникновения сдавления брыжейки может протекать с явлениями шока, падение АД, нитевидный пульс и др. признаки. Состояние быстро становиться тяжелым, за несколько часов возникает некроз кишки с явлениями перитонита, появляется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; быстро прогрессируют признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы в лево. Характер болей постоянный, боли очень сильные, поэтому их иногда можно спутать с прободной язвой или панкреонекрозом. Но на фоне постоянных болей часто присутствует схваткообразный компонент, что позволяет заподозрить ОКН и назначить Р-исследования, где можно увидеть чаши Клойбера, арки, задержку бария, симптом «пружины».

Наиболее часто такая непроходимость встречается в результате перекрута кишки вокруг штранга (странгуляционная спаечная непроходимость), поэтому у этих больных в анамнезе обычно бывают перенесенные операции, перитонит. Так как чаще всего странгуляция возникает на уровне тонкого кишечника, то можно увидеть симптом Валя, асимметрию живота. Рано наступает фекалоидная рвота, обезвоживание организма.

Клиника обтурационная непроходимость, особенно с поражением дистальных отделов толстой кишки, развивается более медленно. Время, которой проходит с момента возникновения полной закупорки кишки и до развития некроза кишки с перитонитом, может составлять 5 – 7 суток. Для этого вида непроходимости характерны схваткообразные боли в чистом виде: схватка-безболевой период; рвота возникает поздно.

Основная причина обтурационной непроходимости это рак толстой кишки (96%), при этом наиболее часто встречается рак левой половины ободочной кишки, особенно сигмовидной кишки. Вследствие этого в анамнезе и клинике присутствуют признаки раковой интоксикации (малые признаки рака): потеря веса на 10-15 кг., снижение работоспособности, повышенная утомляемость, немотивированные подъемы Т, бледность и землистый цвет кожных покровов, повышенное СОЭ. В животе присутствует дискомфорт, периодически возникает вздутие и боли. Обычно это пожилые люди. Если опухоль расположена в сигмовидной кишке, то живот вздут равномерно. В прямой кишке опухоль может быть обнаружена при пальцевом исследовании.

Другие признаки и характерные клинические симптомы для обоих видов непроходимости являются едиными.