Оперативное лечение.

Как уже было отмечено выше, оперативное лечение выполняется, только если нет другого выхода и возникла необходимость в дренировании брюшной полости и окружающих ПЖ пространств. При этом даже начальные проявления панкреонекроза не являются показанием к операции, хирургические вмешательства выполняют, только когда возникают другие осложнения панкреонекроза. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения часто используют не только УЗИ, но и КТ. В этом случае показанием к операции служат обнаруженные при исследовании скопления жидкости в брюшной полости, ограниченных жидкостных образований (абсцессы) вокруг ПЖ, в сальниковой сумке; признаки забрюшинной флегмоны. Учитывается также состояние больных: признаки интоксикации, высокая Т, прогрессирующее ухудшение их состояния, лабораторные показатели.

Но, даже, решив больного оперировать, стараются выполнить операцию в минимальном объеме и снизить риск инфицирования железы. Обычно схема выбора объема операции выглядит следующим образом.

1. На КТ и УЗИ обнаружено много жидкости в брюшной полости. Клинически у больного имеются боли в животе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Данное состояние расценивается, как ферментативный перитонит и больному выполняют лапароскопическое дренирование брюшной полости, т.е. с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубок и на этом операцию заканчивают.

2. Исходные данные прежние, либо еще появилась жидкости в сальниковой сумке. У вас нет технической возможности выполнить лапароскопическое дренирование брюшной полости, допустим у больного спаечная болезнь или в больнице нет нужного оборудования, тогда выполняется дренирование брюшной полости из мини-доступов по 4-5 см. Разрезы производят непосредственно в точках, где имеется скопление жидкости.

3. На КТ обнаружены крупные абсцессы в паропанкреатической клетчатке рядом с поджелудочной железой, сальниковой сумке, отграниченные абсцессы в брюшной полости, тогда выполняется широкая лапаротомия, вскрытие абсцессов их дренирование. Особенно агрессивные и большие разрезы приходится делать при забрюшинной флегмоне, вплоть до люмботомии и подведения дренажей к ПЖ со стороны поясницы.

Отмирание ПЖ и окружающей ее ткани происходит постепенно, при этом образуются крупные участки мертвой ткани (секвестры), которые не могут выйти через дренажи. Поэтому зачастую требуется выполнять повторные операции (2-3-5-7 и более), что бы удалять секвестры, очищать и промывать полости гнойников, менять дренажи.

На рисунке: сальниковая сумка вскрыта, видно, что поджелудочная железа полностью некротизирована, один из фрагментов мертвой ткани захвачен окончатым зажимом.

Благодаря использованию современных подходов в лечении ОП, использованию КТ и эндоскопических методов такие большие травматические вмешательства при панкреатитах в настоящее время стали выполняться редко.

Летальность от острого панкреатита: Эти данные имеют большой разброс в литературе. Если взять весь панкреатит, включая отечные формы (большинство) и панкреонекрозы (меньшинство) летальность составляет – 7-9%.

Летальность отдельно в группе панкреонекрозов составляет 14-20% (по данным из лучших клиник страны). Но если отдельно взять самые тяжелые формы панкреонекрозов: тотальное поражение, геморрагический характер, сопутствующая патология и пожилой и старческий возраст летальность может составлять 40-70% и даже выше.

Заключение: Как в начале этого руководства, так и в конце его хочу еще раз сказать, что панкреонекроз на сегодняшний день является самым тяжелым и непредсказуемым в своем течении заболеванием. Как сказал Савельев В. С., главный хирург РФ: панкреатит – одна из двух нерешенных проблем хирургии. Это значит, что заболев панкреатитом, самый здоровый и молодой человек может легко погибнуть. И не помогут ему ни самые лучшие врачи, ни самые современные лекарства, ни большие деньги – пусть их будет многие миллионы долларов. Что касается последнего фактора, то лично наблюдал массу случаев, когда от панкреатита погибали люди, у которых денег было столько, что они могли купить рай на земле, но этого было недостаточно, что бы спасти их от панкреонекроза.

Один из грустных примеров - это судьба изумительного русского актера Владислава Галкина. Водка и панкреонекроз легко оборвали его жизнь. По описанию это был панкреонекроз с панкреатическим шоком после непрерывного приема алкоголя в течение нескольких дней.

Тем не менее, существуют простые правила, позволяющие избежать развития этого заболевания. Если вы здоровы и ваши желчные протоки не содержат даже следов камней, то не следует шарахаться в Таиланде от вкусного блюда с острыми приправами. И ничего не случиться, если вы позволите себе время от времени кусочек жареной свинины, разве только наберете вес. Но это только в том случае если у вас нет камней в желчном пузыре, а вот если вы заболели желчнокаменной болезнью, то соблюдать диету придеться. А также нужно делать операцию, и чем раньше вы ее сделаете, тем будет лучше – это было правило № 1.

Правило № 2 еще проще – не пейте алкоголь, так как это сильнейший яд, и он еще никому в этом мире не принес ни счастья, ни здоровья. В этом плане панкреатит одна из форм жестокой расплаты за человеческую слабость. К сожалению, эта расплата бывает совершенно беспощадна и неотвратима.

Счастья вам и удачи, коллеги!

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Хирургические болезни», учебник под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.

2. «Хирургические болезни», учебник под ред. М. И. Кузина. – М. Медицина, 2000, 636 с.

3. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения.  Под редакцией В.С. Савельева. РАСХИ.-2008.-12 с.

4. Костюченко А.Л. Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб., 2000 г

5. Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. –Екатеринбург, 2001.– 48 с.

28