III. Организация здравоохранения
Единая номенклатура учреждений здравоохранения.
от 3 июня 2003 г. N 229
Виды медицинской помощи: первичная, амбулаторная, стационарная.
В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения имеются:
— лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории, поликлиники, диспансеры, учреждения по охране материнства и детства, учреждения скорой и неотложной помощи и др.);
— санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);
— учреждения судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в подчинении местной администрации;
— аптечные учреждения.
Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных по объему и функциям. В первую группу входят больницы, которые обслуживают только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для района заболеваниям.
Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, урологическое и другие отделения.
Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную, промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная хирургия, кардиология и т. д.).
Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.
В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные. По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не объединенными с поликлиникой.
Развивается сеть специализированных центров и клиник научно-исследовательских институтов (онкологических, хирургических, кардиологических, пульмонологических, нефрологических, гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др.). Важно обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром с целью непрерывности лечебно-диагностического процесса. Она достигается путем обмена информацией между врачами поликлиники и врачами стационара о состоянии больных, активного привлечения врачей стационара к участию в диспансеризации, осуществлению совместных мероприятий по повышению квалификации (клинические конференции, консультации и др.).
Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Объединенная городская больница: категории, структура, задачи, показатели деятельности.
Больница в СССР — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению стационарную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Больница, в структуру которой входит поликлиника (объединенная больница), обеспечивает стационарную, поликлиническую, врачебную помощь на дому и проводит профилактические и противоэпидемические мероприятия в районе обслуживания населения. Больница, не объединенная с поликлиникой, осуществляет лечение больных в стационаре.
В объединенных больницах врачи работают в стационаре и поликлинике, что помогает непрерывному повышению их квалификации. Труд врачей в объединенных больницах организуется по системе чередования, при которой врач периодически работает то в стационаре, то в поликлинике; возможна двухзвеньевая система, т. е. ежедневная работа в обоих звеньях больницы.
По своей структуре современная объединенная городская больница состоит из стационара со специализированными отделениями; поликлиники со специализированными кабинетами; вспомогательных — диагностических и лечебных — отделений; аптеки; мед. архива и мед. статистического бюро.
Стационар больницы делится на: а) лечебно-диагностическую часть (приемное отделение, специализированные отделения и палаты) и б) административно-хозяйственную часть (кухня, прачечная, склады, дезкамера, канцелярия, комендатура).
В объединенной больнице во главе каждого специализированного отделения стоит зав. отделением, под руководством и контролем которого работают все медработники отделения.
Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.
Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:
— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);
— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);
— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;
— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).
О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.
Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.
Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями: состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %); среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней); средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней; оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).
О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.
Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).
Структура объединенной городской больницы:
Управление: Главный врач, заместители: по медицинской части, по поликлиническому разделу работы, по административно-хозяйственной части.
Поликлиника объединенной больницы: структура, задачи, участковый принцип.
Медицинское обслуживание населения по участковому принципу осуществляется:
в городском округе - поликлиникой, в том числе детской, центром (отделением) общей врачебной (семейной) практики, поликлиническим отделением стационарно-поликлинического учреждения;
в муниципальном районе - поликлиникой, в том числе детской, центром (отделением) общей врачебной (семейной) практики, поликлиническим отделением стационарно-поликлинического учреждения, амбулаторией.
Основным принципом организации работы поликлиники является участковый принцип оказания медицинской помощи, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке в 1700 человек. К каждому участку прикрепляются определенный врач-терапевт и медицинская сестра, которые признаны оказывать лечебно-профилактическую помощь жителям своего участка. Н. А. Семашко писал, что участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, другом семьи. Знание своего участка и жителей его дает возможность лучше распознать и лечить больных.
Основными задачами участкового терапевта являются:
-оказание квалифицированной терапевтической помощи населению участка на приеме в поликлинике и на дому;
-организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий среди населения своего участка путем пропаганды санитарно-гигиенических знаний, проведения профилактических прививок, организации профилактических осмотров населения и совершенствования системы ежегодной диспансеризации;
-снижение заболеваемости и смертности населения на закрепленном участке.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 1000 от 23.09.81 г. участковый врач-терапевт обязан обеспечить:
-своевременную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;
-экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;
-своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;
-экспертизу временной нетрудоспособности больных;
-консультацию больных в необходимых случаях в поликлинике (амбулатории) и других учреждениях здравоохранения.
Первичная медико-санитарная помощь населению
Проблемы ПМСП в РФ
отсутствие единой тарифной политики и единой системы тарифов (не существует единых способов оплаты медицинских услуг);
низкая кадровая укомплектованность (особенно на селе, где обеспеченность врачами и средним медперсоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ);
крайне неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковые педиатры и терапевты, ВОП) и врачами-специалистами;
недостаточно высокая роль первичного звена здравоохранения в сохранении здоровья населения;
низкая профилактическая составляющая в объеме оказываемой медицинской помощи;
6. недостаточный охват диспансеризацией населения;
7. недостаточная доступность медицинской помощи для городского и сельского населения;
8. недостаточная профессиональная компетенция врачебных и сестринских кадров;
9. низкий престиж профессии и недостаточная мотивация медицинских кадров к качественному труду обусловлена крайне низкой заработной платой;
отсутствие единой тарифной политики и единой системы тарифов на медицинские услуги и ЛС (не существует единых способов оплаты за оказанные медицинские услуги);
В разных субъектах РФ применяется различная оплата амбулаторной медицинской помощи:
-по посещениям,
-за отдельные услуги,
-за законченный случай заболевания,
-по смете расходов;
-подушевая система финансирования (тариф за каждого прикрепленного человека);
(Колесникова М.Г., Шейман И.М. и др., 2009г.)
низкая кадровая укомплектованность (особенно на селе, где обеспеченность врачами и средним медперсоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ);
В 2008г. работники здравоохранения составляли 3,68 млн чел. Врачей всех специальностей было 704 тыс., или 5 врачей на 1000 населения, а без учета сан-эпидкадров и стоматологов обеспеченность врачами на 1000 нас. составила 4,4; что в 1,4 раза выше, чем в ОЭСР, где она составляет 3,1 на 1000 нас. Однако, в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем ОЭСР, поэтому тезис об избытке врачей в РФ является необоснованным;
крайне неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковые педиатры и терапевты, ВОП) и врачами-специалистами;
Это соотношение в РФ 1:6 и значительно выше, чем в ОСЭСР, где оно составляет 1:2. Это означает, что обеспеченность врачами первичного контакта в РФ в 1,7 раза ниже, чем в развитых странах.
(Данные Росстата, 2008-2009г.); Улумбекова Г.Э. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020года»
низкая профилактическая составляющая в объеме оказываемой медицинской помощи; - недостаточный охват диспансеризацией -недостаточная доступность медицинской помощи для городского и сельского населения;
Сегодня, по данным Гусева О.М. с соавт. (2008), объем профилактической работы на уровне ВОП составляет не более 10%, при том, что эта величина должна превышать половину всего объема его работы.
низкий «complins» (приверженность к лечению) у населения;
отсутствием у населения ответственности за состояние своего здоровья;
низкая информированность населения о социально-значимых заболеваниях;
снижение доступности вследствие невозможности полноценного выполнения участковыми врачами своих должностных обязанностей ввиду низкой укомплектованности штатами и высокой нагрузки на одного врача, излишнего документооборота;
-низкий престиж профессии и недостаточная мотивация медицинских кадров к качественному труду обусловлена крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд;
Коэффициент соотношения среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников здравоохранения (2008) и месячного валового внутреннего (или регионального) продукта (2007) в среднем по РФ в 4,5 раза ниже, чем в странах ОЭСР, что свидетельствует о существенном недофинансировании оплаты труда медицинских работников в РФ.
Среднемесячная номинальная заработная плата медработников в 2008г. Была в 1,3 ниже, чем в среднем по РФ, в 2,5 раза ниже, чем в добывающих отраслях промышленности и в 1,6 раза ниже, чем государственном управлении. (Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения, 2005г.)
-недостаточная профессиональная компетенция врачебных и сестринских кадров;
Ухудшение здоровья и неуклонный рост доли пожилого населения РФ в период с 1990-2008г.
-низкий коэффициент рождаемости и стойкий отрицательный прирост населения;
-нездоровый образ жизни, а именно высокая распространенность алкоголизма, табакокурения и наркомании среди населения страны, особенно среди молодежи;
-плохие условия труда на производстве;
-не проводилась пропаганда здорового образа жизни;
-отсутствовали специальные программы, направленные на снижение табакокурения, потребления алкоголя и наркотиков;
-отсутствовали условия для массовых занятий спортом;
-недостаточные меры по охране труда на производстве, с профилактированием и своевременным лечением профессиональных заболеваний;
Недостаточно высокая роль первичного звена здравоохранения в сохранении здоровья населения;
Для полноценного функционирования службы ПМСП необходимы следующие условия: приоритетное выделение материальных, кадровых и финансовых ресурсов на ее развитие; разработка и внедрение системы специальной подготовки врачей, средних медицинских и социальных работников; обеспечение качественной и современной медицинской техникой.
(Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы. К 19 Международной научной конференции «Модернизация экономики и глобализация»)
Организация скорой медицинской помощи (станции и отделения скорой медицинской помощи, объединение «Скорая помощь»). Специализированные бригады.
— система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения.
Основная особенность скорой медицинской помощи, отличающая её от других видов медицинской помощи — быстрота действия.
Структура
Станцию скорой медицинской помощи возглавляет главный врач. В зависимости от категории той или иной станции скорой помощи и объёма её работы он может иметь заместителей по медицинской, административно-хозяйственной, технической части и по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям.
Центральная городская станция скорой помощи
Станция скорой медицинской помощи может работать в 2 режимах — повседневном и в режиме чрезвычайной ситуации. В режиме чрезвычайной ситуации руководство станции переходит к Региональному центру медицины катастроф.
[править]
Оперативный отдел
Старший дежурный врач или старший врач смены руководит дежурным персоналом оперативного отдела и станции, то есть всей оперативной деятельностью станции.
Старший диспетчер руководит работой диспетчерской, управляет диспетчерами по направлениям, подбирает карточки, группируя их по районам поступления и по срочности выполнения,
Диспетчер по направлениям осуществляет связь с дежурным персоналом центральной станции и районных и специализированных подстанций, передаёт им адреса вызовов, контролирует местонахождение санитарного автотранспорта, время работы выездного персонала, ведёт учёт исполнения вызовов, делая соответствующие записи в карточках учёта вызова.
Диспетчер по госпитализации распределяет больных по стационарным лечебным учреждениям, ведёт учёт свободных мест в больницах.
Медицинские эвакуаторы или диспетчеры скорой помощи принимают и ведут запись вызовов от населения, официальных лиц, органов правопорядка, служб экстренного реагирования и пр.,
Отдел госпитализации острых и соматических больных
Отдел госпитализации рожениц и гинекологических больных
Инфекционный отдел
Отдел медицинской статистики
Отдел связи
Справочное бюро
Типы бригад СМП и их назначение
В России существует несколько видов бригад СМП:
врачебные — врач, фельдшер и водитель;
фельдшерские — 2 фельдшера и водитель;
акушерские — акушер (акушерка) и водитель.
В некоторые бригады могут входить два фельдшера или фельдшер и медсестра (медбрат). В состав акушерской бригады может входить два акушера, акушер и фельдшер либо акушер и медсестра (медбрат).
Также бригады делятся на линейные (общепрофильные) — бывают как врачебными, так и фельдшерскими, и специализированные (только врачебные).
Участковый принцип медицинского обслуживания населения, терапевтический участок. Организация и основные разделы работы участкового врача.
Основные положения приказа МЗ РФ №237 от 26.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».
Основные положения, изложенные в приказе МЗ РФ № 237
от 26 августа 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)
Общая практика – одна из форм организации первичной медико-социальной помощи. Врач общей практики (семейный врач) – специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях.
Данным приказом утверждается:
1.Дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения
2.Положение о враче общей практики (семейном враче)
3.Квалификационная характеристика врача общей практики (семейного врача)
4.Типовой учебный план и программа подготовки специалистов с высшим образованием по специальности врач общей практики (семейный врач)
5.Положение о медицинской сестре общей практики
6.Квалификационная характеристика и учебный план подготовки медицинской сестры общей практики
7.Примерный перечень помещений и табель оснащения кабинета врача общей практики (семейного врача), работающего вне поликлиники
8.Примерный перечень оснащения чемодана-укладки
Стационар городской больницы, структура, задачи, порядок поступления и выписки больных. Организация выполнения врачебных назначений.
Структура стационара
Приемное отделение, специализированные отделения, вспомогательные лечебно-диагностические отделения, патологоанатомическое отделение, административно - хозяйственная служба.
Принципы формирования отделений: по характеру заболеваний.
Виды отделений (палат) по характеру заболеваний: терапевтическое, хирургическое, инфекционное, неврологическое и другие узкопрофильные отделения.
Кабинеты вспомогательного лечебно-диагностического отделения: функциональной диагностики, физиотерапии, рентгеновский, лаборатория, лечебной физкультуры и др.
Наиболее оптимальным числом коек принято считать 60-70.
Диспансеризация – основной метод работы врача-терапевта.
Содержание работы врача-терапевта
1.Профилактическая работа
- Диспансерная работа:
А.Диспансеризация здоровых (проведение профилактических осмотров в декретированные возрастные сроки)
Б. Диспансеризация больных (с хронической патологией, инвалиды, участники войн)
- Противоэпидемическая работа:
Раннее выявление инфекционных больных, своевременная сигнализация и госпитализация, наблюдение за инфекционным очагом, организация и контроль за проведением профилактических прививок.
- Санитарно-просветительная работа:
лекции и беседы
вечера вопросов и ответов, диспуты
2. Лечебная работа
Оказание лечебной помощи на приеме и на дому
Обеспечение всеми видами специализированной помощи:
Консультации со специалистами, своевременное направление на госпитализацию, отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение и др. Медико – социальная помощь больным и инвалидам.
Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности, направление на МСЭК.